INTRODUCCION
La hemorragia uterina anormal es un motivo de consulta frecuente. Clásicamente se han dividido sus causas en orgánicas y funcionales, aunque en ocasiones pueden encontrarse asociadas, por lo que es preciso realizar un buen diagnóstico diferencial.
Dentro de la enfermedad orgánica uterina se encuentran los pólipos endometriales. La incidencia de éstos en mujeres con hemorragia uterina anormal varía según los autores (2,6-38%). La relación causa-efecto, no obstante, ha sido discutida. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar los resultados de la resección de pólipos por histeroscopia en mujeres premenopáusicas que consultaban por hemorragia uterina anormal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el período de enero de 1996 a agosto de 1999, ambos inclusive, se realizaron 70 polipectomías en mujeres premenopáusicas que consultaron por hemorragia uterina anormal (HUA) en la consulta de histeroscopia. Hemos realizado un estudio descriptivo y retrospectivo para valorar la respuesta tras la polipectomía por histeroscopia, analizando los resultados en enero de 2000, por lo que el período de seguimiento ha sido de 4 a 44 meses.
Las pacientes son enviadas a la consulta remitidas por su ginecólogo para estudio y aportan una ecografía vaginal que informa de afección endocavitaria. En la consulta, tras una historia clínica y una exploración ginecológica, se les realiza una histeroscopia diagnóstica. No utilizamos premedicación ansiolítica ni antivagal, y tampoco anestesia local; si hay dificultad al paso del histeroscopio por el canal cervical por estenosis, optamos por la anestesia cervical con lidocaína al 1% o citamos de nuevo a la paciente, previa colocación en la vagina de 400 pg de misoprostol en fondo de saco vaginal posterior 4 h antes de la intervención; si incluso así existen dificultades, se realiza bajo anestesia general en quirófano.
El histeroscopio utilizado es de flujo continuo, de 5,5 mm, óptica de 3 mm y 30° y canal de trabajo de 5 Fr.
En la histeroscopia diagnóstica valoramos, en primer lugar, el canal endocervical, posteriormente en la cavidad se estudia la presencia o no de enfermedad orgánica (pólipos, miomas y adenocarcinomas); en el caso que nos ocupa, valoramos la situación del pólipo, el número, tamaño, vascularización, zonas sospechosas, etc., y, finalmente, el endometrio, grosor, orificios glandulares, vascularización y su relación con el día del ciclo. Si el tamaño del pólipo(s) es más o menos de 1 cm, se realiza la polipectomía con tijera y pinzas en la consulta1, si el tamaño es mayor tendremos dificultades en la extracción y, por tanto, se programa para una histeroscopia en quirófano con resectoscopio. A su vez, realizamos un biopsia endometrial dirigida con el histeroscopio o con NOVAK para descartar la presencia de enfermedad endometrial asociada. Citamos a las mujeres a la consulta para recoger el resultado, valorar el grado de satisfacción y las posibles complicaciones al mes de la intervención. Posteriormente son dadas de alta, recomendándoles continuar el control y el tratamiento, si es preciso, por su ginecólogo.
Dado que no realizamos un seguimiento a largo plazo de nuestras pacientes, cosa imposible dado el gran número de pacientes que atendemos en la consulta, nos vemos obligados a realizar una encuesta telefónica para evaluar nuestros resultados. Las mujeres fueron interrogadas durante el mes de enero de 2000. Quisimos analizar en qué grado la presencia de un pólipo endometrial era la causa de su trastorno, es decir, cuál era la tasa de corrección de la HUA tras la polipectomía histeroscópica.
RESULTADOS
Analizamos, en primer lugar, cuál era el motivo de consulta más frecuente y comprobamos que básicamente se podían agrupar en hipermenorreas, menometrorragias y spotting pre o posmenstrual. De las 70 mujeres que consultaron, 41 (58,5%) lo hicieron por hipermenorrea, 19 (27,1%) por algún episodio de menometrorragia y 10 (14,3%) por spotting pre y/o posmenstrual. Es preciso destacar que otras 4 mujeres consultaron por dismenorrea; estas 4 pacientes, aunque no consultaban por HUA, sí presentaron una mejoría clínica en el 100% tras la resección del pólipo.
Los resultados de la encuesta telefónica se dividieron del siguiente modo: disminución o ausencia de sintomatología, cuando la paciente refería una clara mejoría o una ausencia total de sintomatología; no se modificó, cuando la mujer declaraba no haber mejorado y continuar igual; no valorable, fueron mujeres que no pudieron dar una respuesta dado que, en un corto período de tiempo, entraron en amenorrea, y en último lugar se encuentran aquellas que no contestaron.
Encontramos que un 68,5% (48) de las pacientes mejoró, un 17,1% (12) continuó igual, un 12,8% (9) no fueron valorables, y 7,1% (5) no contestó (fig. 1).
A partir de estos resultados podemos concluir que la resección de pólipos por histeroscopia corrige en una gran proporción la HUA en mujeres premenopáusicas.
DISCUSION
Las causas de la HUA incluyen un amplio espectro de enfermedades tanto sistémicas como ginecológicas. Dependiendo de la edad de la mujer, se han dividido en metropatías juveniles, premenopáusicas y posmenopáusicas. El interés de esta división obedece a que, en cada etapa de la mujer, las causas son diferentes, y nuestro estudio deberá ir encaminado en este sentido2.
Los pólipos endometriales se incluyen en la enfermedad orgánica uterina y, aunque los podemos encontrar a cualquier edad, la máxima incidencia se halla entre los 40 y los 50 años3,4. Son crecimientos localizados de la estroma y las glándulas endometriales, que se proyectan en la luz endometrial. Pueden ser únicos, múltiples, pediculados, sésiles y funcionantes o no funcionantes, según la relación que guarden con el endometrio circundante.
Se encuentran entre el 2,6 y el 38%5-7 de las mujeres que consultan por HUA. Estas diferencias entre los diversos autores son debidas al rango de edad que estudiaron, encontrándose la máxima incidencia en aquellos que estudiaron a mujeres en la etapa perimenopáusica. Desconocemos la causa que los produce, pero sabemos que suelen acompañarse de hiperplasia de la basal endometrial, por lo que se ha apuntado la existencia de un efecto estrogénico endometrial no contrarrestado como posible factor causal. Esto también explicaría su mayor frecuencia en la etapa perimenopáusica, con un hiperestrogenismo relativo debido a la disfunción ovárica del climaterio.
No hemos encontrado en la bibliografía autores que hayan analizado específicamente la polipectomía por histeroscopia como método para la corrección de la HUA. Nos hemos propuesto analizarla para poder, de esta manera, establecer una relación causa-efecto más clara. Hemos encontrado una tasa de éxito del 68,5%, que confirma, por un lado, el papel de la histeroscopia en el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales y, por otro, la relación de los pólipos como causa de la HUA8-10. En un 17,1% de las pacientes, sin embargo, no se modificó y continuaron en los meses que siguieron a la resección con el mismo problema. Esto podría explicarse por lo comentado anteriormente con respecto a la patogenia; el hiperestrogenismo podría a su vez producir un trastorno endometrial y, una vez resecado el pólipo, continuaría el desequilibrio en la proliferación y maduración del endometrio, que sería el que mantendría la HUA. Existen equipos que realizan en estas mujeres una resección endometrial asociada a la polipectomía1; nosotros no creemos justificada esta práctica, dado que, por una parte, con un tratamiento mucho más sencillo conseguimos buenos resultados, y porque el estudio de las pacientes a quienes se les ha realizado una resección endometrial que ha fracasado en ocasiones es dificultoso. Por ello preferimos en un primer tiempo realizar la polipectomía y, en caso de recurrencia de la sintomatología, y cuando no existe otra causa atribuible a ésta, estudiamos la posibilidad de la resección endometrial.
Queremos resaltar también el 100% de éxito tras la resección del pólipo en mujeres que habían consultado por haber comenzado con una dismenorrea recientemente y a las que, durante el estudio, se les encontró un pólipo en la cavidad uterina.
