INTRODUCCIÓN
La hemorragia fetomaterna (HFM) es una importante causa de anemia neonatal, que condiciona una gran morbimortalidad fetal y que suele afectar a gestaciones sin complicaciones próximas al término. La cantidad de hemorragia a partir de la que se prevé afectación fetal es de 50 ml, momento a partir del que existe un alto riesgo letal para el feto. En la mayoría de casos, la etiología es desconocida, desarrollándose de forma espontánea, aunque una pequeña proporción puede ser debida a causas obstétricas, traumatismos abdominales y a maniobras de versión externa. Cursa con una clínica variable e insidiosa, siendo los síntomas más habituales una disminución de los movimientos fetales, un patrón sinusoidal en el registro cardiotocográfico e hydrops fetalis. Todos estos síntomas aparecen en estadios finales del proceso. Presentamos a continuación los casos de 2 fetos afectados de hemorragia fetomaterna masiva, su evolución posterior, así como una revisión de la bibliografía con especial atención a la etiología, diagnóstico y tratamiento del síndrome.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente primípara de 27 años de edad, sin hábitos tóxicos y sin antecedentes de interés. La gestación, controlada en centro privado, tuvo un curso normal, excepto una discrepancia de 2 semanas en la ecografía practicada a las 34 semanas. Las ecografías previas, analíticas básicas y serologías se encontraban dentro de los límites de la normalidad. El grupo sanguíneo de la paciente era A Rh positivo. Acudió a nuestro centro a las 40,6 semanas de gestación con pródromos de parto. Los controles posteriores se realizaron a las 41,1, 41,3 y 41,5 semanas, según el protocolo. En el registro del último control se detectó bradicardia fetal que coincidía con hipertonía uterina que se recuperó de manera espontánea. En la exploración se halló un feto único, en posición longitudinal, presentación cefálica y dorso derecho. El tacto vaginal puso de manifiesto un cérvix posterior, rígido, 2 cm de canal, permeable un dedo y presentación insinuada en I plano de Hodge, así como líquido amniótico meconial. Se decidió finalizar la gestación mediante la inducción de trabajo de parto. A las 3 h del ingreso y con DU espontánea, presentó un nuevo episodio de bradicardia fetal grave. Se practicó una cesárea urgente. Se obtuvo un feto hembra de 2.940 g, APGAR 8-8, pH de arteria umbilical 7,21, grupo sanguíneo A Rh positivo y test de Coombs directo negativo. En la exploración neonatal se apreciaron marcada hipotonía, palidez cutánea extrema y tendencia a la taquicardia con pulsos fuertes. La analítica confirmó la existencia de una anemia grave (Hb 3,4 g/dl, Hto. 10,7%), una importante acidosis metabólica (EAB: pH 7,18; PCO235; PO239; Bic 13; EB-13) y plaquetopenia. El tratamiento inicial se basó en la transfusión de concentrado de hematíes, O2 y bicarbonato. A las 4 h de vida se procedió a intubación nasotraqueal y ventilación mecánica por hipertensión pulmonar persistente, confirmada por eco-Doppler cardíaca, y se mantuvo hasta el noveno día. El segundo día de vida presentó cuadro de enterocolitis necrosante tipo I que se resolvió con tratamiento antibiótico. La evolución clínica fue favorable, permitiendo iniciar nutrición enteral a los 10 días de vida. Las ecografías craneales y abdominales no demostraron anomalías. Las serologías para hepatitis y parvovirus, así como los cultivos centrales y periféricos, fueron negativos. En total se practicaron 5 transfusiones con un volumen total de 200 ml y también se transfundieron 3 unidades de plaquetas. Se cursó estudio de incompatibilidad fetomaterna que no demostró anticuerpos irregulares, pero el test de Kleihauer resultó positivo, contabilizando un 10% de Hb fetal. El diagnóstico realizado a partir de estos datos fue de hemorragia fetomaterna masiva. En los posteriores controles analíticos los parámetros de la serie roja se han mantenido dentro de cifras normales. Al año de seguimiento no ha presentado complicaciones, con buen desarrollo físico y neurológico.
Caso 2
Paciente secundípara de 37 años de edad, sin hábitos tóxicos y sin antecedentes de interés. La gestación tuvo un curso normal y se controló en un centro de asistencia primaria, exceptuando anemia en el tercer trimestre y cultivo vaginal a las 36 semanas positivo para Streptococcus agalactiae. En la amniocentesis practicada por la edad materna se obtuvo el resultado de 46 XX. El grupo sanguíneo era A Rh positivo. Las ecografías previas y las serologías se encontraban dentro de los límites de la normalidad. Acudió a nuestro centro a las 40 semanas de gestación por dinámica uterina. En la exploración se halló un feto único, en posición longitudinal, presentación cefálica y dorso derecho. El tacto vaginal puso de manifiesto un cérvix centrado, borrado, 4 cm de dilatación y presentación libre. El líquido amniótico era claro. Se instauró tratamiento con penicilina, según protocolo, para la prevención de la sepsis neonatal por S. agalactiae. A las 2 h del ingreso, y con estimulación oxitócica, se detectó un patrón sinusoidal con DIP II. El pH de la calota era de 7,13. Se inició tratamiento beta-mimético y a los 15 min el pH era de 7,19, manteniéndose la perfusión de beta-miméticos. A los 15 min el pH era de 7,19, ante lo que se indicó cesárea urgente por sufrimiento fetal no recuperado. Se obtuvo un feto hembra de 3.330 g, APGAR 5-5-5, pH de arteria umbilical, 7,10, grupo sanguíneo A Rh positivo y test de Coombs directo negativo. En la exploración neonatal se apreció mal estado general, con llanto débil, taquipnea (Silverman 1) y palidez cutaneomucosa extrema. Los tonos cardíacos eran rítmicos, existían pulsos periféricos y tendencia a la hipotensión arterial. La analítica confirmó la anemia grave (Hb 5,5 g/dl, Hto. 16%), la acidosis metabólica (EAB: pH 7,15; pCO2 24; pO2 92; Bic 9; EB 20) y una hipertransaminasemia (GOT 516 mU/ml). Se instauró tratamiento con oxigenoterapia en cabezal, bicarbonato, dobutamina, antibioterapia según protocolo y transfusión de 2 concentrados de hematíes, presentando una mejoría clínica y de los parámetros de oxigenación. Se practicó test de Kleihauer que contabilizó un 10% de Hb F. La evolución clínica fue satisfactoria, con una mejoría gradual del cuadro hemodinámico y respiratorio. Las ecografías abdominales y craneales no demostraron anomalías. Los cultivos centrales y periféricos resultaron negativos. En los controles posteriores los parámetros de la serie roja se mantuvieron en los límites de la normalidad y las transaminasas descendieron paulatinamente. El diagnóstico realizado ante los resultados obtenidos fue de hemorragia fetomaterno masiva.
DISCUSIÓN
La hemorragia fetomaterna masiva es una entidad cuya frecuencia exacta es desconocida, aunque se estima alrededor del 0,09-0,45% de todas las gestaciones1, y constituye una complicación con una elevada mortalidad fetal. La mayoría de las referencias bibliográficas corresponden a casos únicos o a casuísticas muy reducidas, por la baja incidencia de casos y la dificultad del diagnóstico debido a la clínica, tan variable.
Durante el último período gestacional, el paso transplacentario de una reducida cantidad de sangre fetal se produce en alrededor del 40-50% de gestaciones, sin que ello tenga repercusión fetal. No obstante, el paso de volúmenes superiores a 50 ml son raros2. En la mayoría de casos, la etiología es desconocida, aunque en una pequeña proporción de casos ciertas enfermedades agudas han sido implicadas en su desarrollo, como la abruptio placenta, vasa previa, preeclampsia, trombosis de vena umbilical, coriocarcinoma, traumatismo abdominal materno, cesárea, versión cefálica externa y la amniocentesis3. Dada la clínica tan inapreciable con la que se presenta, varios autores han citado que hasta un 13% de muertes fetales de etiología no filiada podrían corresponder a hemorragias fetomaternas que no podido ser detectadas en el transcurso de la gestación4. En este sentido, el trabajo de Giacoia resulta de gran valor. Este autor recopiló un total de 134 casos publicados desde 1966 hasta 1996. En el 82% de los casos no fue factible establecer un diagnóstico etiológico, corroborando la naturaleza silenciosa de la entidad y la falta de parámetros clinicodiagnósticos5.
En los casos presentados, a pesar de tratarse de una hemorragia fetomaterna masiva, la evolución fue favorable, una vez superadas las complicaciones provocadas por la importante anemia. Las principales complicaciones del recién nacido dependen de la severidad y del tiempo de instauración de la anemia, y secundariamente a la hipoxia producida, siendo las más frecuentes el distrés respiratorio, la hipertensión pulmonar persistente, la disfunción neurológica (hipoxia isquémica, infarto cerebral, hemorragia intraventricular y asimetría ventricular), el hydrops fetalis y distintos grados de afectación multiorgánica (cardiomegalia, hepatomegalia, hemorragia pulmonar, CID, disfunción renal). La afectación neurológica es la que más puede condicionar el pronóstico. Boyce y Khandji señalan el potencial de la hemorragia fetomaterna como desencadenante de la encefalopatía hipóxico-isquémica y resaltan el papel todavía poco destacado de esta afección en la morbilidad neurológica perinatal6. Es importante el momento en que se ha producido la transfusión para conocer la repercusión en el desarrollo cerebral. Se sabe que la diferenciación celular neuronal (multiplicación y migración celular) tiene lugar alrededor de la vigésima semana de gestación, y se sigue de un proceso de angiogénesis. Pero una vez se ha instaurado el metabolismo aerobio, las neuronas son especialmente sensibles a cualquier problema anóxico y particularmente a la anemia. En la primera paciente cabe destacar el buen estado del recién nacido, con puntuación de APGAR y pH de cordón correctos. Esto orienta hacia la posibilidad de que, en este caso, el cuadro fuera gradual y progresivo y, en consecuencia, hubiera permitido adquirir mecanismos reguladores durante la vida intrauterina para tolerar la pérdida hemática. Es conocido que los casos de hemorragia fetomaterna en los que el paso de hematíes se produce de manera lenta pero crónica presentan un mejor pronóstico, con una gran variabilidad en el registro cardiotocográfico y con unos pH de calota y de cordón umbilical que suelen estar dentro de los límites de la normalidad. Por el contrario, cuando la pérdida hemática es aguda y masiva se desencadena con frecuencia la muerte fetal. Willis afirma que, ante una falta de correlación entre el registro cardiotocográfico y los pH de calota debe sospecharse la existencia de una anemia crónica7.
No están establecidos los mecanismos desencadenantes de la hemorragia fetomaterna. Wenworth sugirió en 1964 que la existencia de pequeñas lesiones placentarias, secundarias al trabajo de parto, podía guardar cierta correlación con el número de células fetales en sangre materna. Clayton et al lo corroboraron al sugerir que tanto el crecimiento placentario, permitiendo un mayor contacto, como la actividad uterina incrementada podrían producir lesiones microscópicas de los capilares placentarios, facilitando el paso transplacentario de hematíes fetales. Se sugiere la posibilidad de una predisposición genética dada la observación de algunos casos de recurrencia de hemorragia fetomaterna8.
Hoy día se aceptan como signos clínicos orientativos de hemorragia fetomaterna la presencia de un patrón sinusoidal en el registro cardiotocográfico, fibrilación auricular fetal, retraso de crecimiento intrauterino, disminución o ausencia de movimientos fetales, hydrops fetalis, anemia fetal o la muerte inesperada del feto. En 1982, Modalou ya señaló la posible asociación del patrón cardíaco sinusoidal con la hemorragia fetomaterna9.
El diagnóstico de esta afección se realiza según la existencia de eritrocitos fetales en la sangre materna. Una de las técnicas de determinación es el test de Kleihauer10, que actualmente es el método de referencia y se considera positivo cuando es > 0,1%, y se denomina hemorragia fetomaterna masiva cuando es > 5%11. No obstante, debido a una serie de inconvenientes que presenta este método (cuantificación subjetiva, tinciones intermedias, sensibilidad a la temperatura) que pueden causar una sub o sobrestimación, se han desarrollado otras técnicas como la dosificación de alfafetoproteína y la valoración del índice de pulsatilidad en el Doppler color, aunque los resultados obtenidos hasta estos momentos con estas técnicas sean dispares y confusos.
No parece haber acuerdo entre los autores en lo que se refiere a los valores de hemorragia fetomaterna que pueden llevar al fallecimiento. Marions y Thomanssen comunican que una cantidad superior al 5% de Hb F detectada en la madre, que podría corresponder a unos 250 ml de sangre fetal, se asocia con riesgo letal inminente12, mientras que Tannirandorn considera que un 5,5% de Hb F, equivalente a 113 ml, se corresponde con un 95% del volumen fetal13. La pérdida fetal de una cantidad importante de sangre será incompatible con la vida, en especial si se establece de forma aguda. En fetos afectados de incompatibilidad Rh, se ha observado que son capaces de mantener la oxigenación tisular con concentraciones de Hb < 8 g/dl. Cuando la concentración es de 4-8 g/dl aumenta la producción de lactacto, pero su acumulación significativa no tiene lugar hasta que las concentraciones de Hb son < 4 g/dl14. Se requieren nuevos estudios para establecer cuál es el valor de Hb F que mejor se correlaciona con la muerte fetal. Asimismo, el desarrollo de técnicas que hoy están en fase inicial, como la hibridación con fluoresceína y reacción en cadena de la polimerasa, permitirá determinar con mayor precisión la cantidad de Hb F existente en sangre materna.
En embarazos pretérmino, en los que se ha diagnosticado el cuadro mediante cordocentesis, se han practicado transfusiones intrauterinas con resultados variables, y algunos autores describen buenos resultados mediante la combinación de transfusiones intravasculares e intraperitoneales15. Estas técnicas, aunque no exentas de complicaciones, ofrecen un camino lleno de expectativas para la viabilidad y supervivencia fetal.
Finalmente, en lo que atañe al pronóstico de los pacientes, las implicaciones generales que tan copiosa pérdida pueda tener en el futuro de los pacientes pediátricos son desconocidas, por lo que un seguimiento clínico del desarrollo psicomotor y neurológico a largo plazo es siempre obligado. El peligro de recidivas para la madre en gestaciones posteriores representa un criterio de seguimiento obstétrico. El riesgo, por tanto, nos impone una particular atención en embarazos posteriores y un seguimiento a largo plazo de los niños afectados.
