Los sangrados de origen obstétrico y las infecciones pélvicas severas constituyen las primeras causas para la realización de una histerectomía en el estado grávido puerperal. La decisión de realizar una histerectomía con un diagnóstico oportuno va a influir en la evolución y pronóstico de estas pacientes.
El objetivo principal del presente estudio es analizar la histerectomía obstétrica por procesos infecciosos pélvicos severos, mediante un análisis retrospectivo de 5 años en pacientes del Hospital General de México y del Centro de Esterilidad y Ginecología Integral. Se incluyeron 17 casos de histerectomía obstétrica, el grupo de edad promedio fue entre los 20 y 30 años, la principal indicación fue la deciduomiometritis en el 35,2%, el tiempo promedio de la cirugía fue de 124,4min, las complicaciones principales fueron lesiones al tracto urinario y aquellas secundarias al proceso séptico (CID), la mortalidad fue del 35%.
Bleeding of obstetric origin and severe pelvic infections are the main causes of hysterectomy in the puerperium. Timely diagnosis and hysterectomy influence the outcome of these patients.
The main objective of the present study was to analyze obstetric hysterectomy for severe pelvic infectious processes. We retrospectively analyzed obstetric hysterectomies for severe pelvic infectious processes and sepsis in the puerperium performed over a 5-year period in the General Hospital of Mexico. Seventeen cases of obstetric hysterectomy were analyzed. Most patients were aged between 20 and 30 years. The main indication was endometritis in 35.2%, and the mean operating time was 124.4min. The main complications were urinary tract lesions and those secondary to the septic process (disseminated intravascular coagulation). Mortality was 35%.
Los sangrados de origen obstétrico y las infecciones pélvicas constituyen las 2 primeras causas para practicar una histerectomía en el estado grávido puerperal.
Los procesos infecciosos en obstetricia tienden a limitarse en forma adecuada mediante el empleo apropiado de medidas terapéuticas, las cuales generalmente van a corregir las alteraciones vasculares, hemodinámicas y multiorgánicas, cuando estas medidas fallan y no se logra controlar el proceso séptico, el ginecoobstetra empleara recursos más radicales como la histerectomía obstétrica, y así lograr abatir la morbimortalidad1–3.
En la década de los sesenta y setenta las principales causas de muerte en los hospitales de gineco-obstetricia la constituían los procesos sépticos severos secundarios a infecciones por abortos provocados, las peritonitis postcesárea y las corioamniotis sin extirpación del foco séptico. La hemorragia ocupaba el segundo lugar como causa de muerte y la enfermedad hipertensiva del embarazo el tercer sitio4–6.
En años recientes las hemorragias del parto y puerperio se encuentran a la cabeza como las principales causas de mortalidad materna en nuestro país, seguida en orden de frecuencia de la enfermedad hipertensiva del embarazo, las complicaciones del puerperio y el aborto provocado. En la actualidad la infección no forma parte de estas primeras causas de mortalidad materna7–10.
El presente estudio pretende analizar la histerectomía obstétrica por procesos infecciosos y sepsis en el estado grávido puerperal en pacientes del Hospital General de México.
Material y métodosEn un periodo de estudio de 5 años (1995–2000) fueron analizados en forma retrospectiva y descriptivo los datos de 65 casos de pacientes postoperadas de histerectomía obstétrica, de los cuales se seleccionaron 17 casos con diagnóstico de sepsis en el puerperio en pacientes del servicio de gineco-obstetricia del Hospital General de México y del Centro de Esterilidad y Ginecología Integral.
Se analizaron las siguientes variables: edad, antecedentes gineco-obstétricos, diagnóstico preoperatorio, indicación de la histerectomía, tipo de cirugía, tiempo quirúrgico, cirujano, omisión diagnóstica, reintervención, utilización de sangre y derivados, uso de antibióticos, morbimortalidad y días de estancia intrahospitalaria.
El criterio de inclusión correspondió al diagnóstico de histerectomái obstétrico en el puerperio por proceso infeccioso. El cirterio de exclusión fue que el expediente presentara datos inconclusos.
Se utilizó estadística descriptiva para la presentación de datos (media, desviación estándar, porcentajes e intervalos) y para el análisis de datos se uso Ji cuadrada (x2) y programas estadísticos SPSS10.0 y EPIDAT 2.1.
ResultadosDe enero de 1994 a diciembre de 1998 se presentaron 65 casos de histerectomía obstétrica en pacientes del Hospital General de México y del Centro de Esterilidad y Ginecología Integral, de los cuales 17 casos fueron secundarios a procesos infecciosos pélvicos.
El promedio de edad fue de 27,1 años en promedio e intervalo de (17 a 38 años). En referencia a los antecedentes obstétricos observamos que 13 pacientes (65,5%) eran multigestas y 4 pacientes (23,5%) cursaban su primera gestación.
Otros de los parámetros a evaluar fue la edad de gestación en la cual se resolvió el embarazo; solamente se presento un caso del primer trimestre por un aborto provocado, 2 pacientes cursaron con embarazos de pretérmino (27 y 34 semanas respectivamente). El resto del total (14 pacientes) fueron embarazos de término.
La vía de resolución del embarazo fue de la siguiente manera: en los 2 casos de embarazos pretérmino, se resolvió mediante eutocia, de las 14 pacientes restantes, 9 se resolvieron mediante operación cesárea, las indicaciones de estos fueron: 2 casos por sufrimiento fetal agudo, un caso se indicó por corioamnioitis, un caso de desproporción cefalo-pélvica, un caso por embarazo múltiple, 2 casos por presentación pélvica, un caso por inminencia de ruptura de cicatriz de cesárea previa y un caso por prematurez. El resto se obtuvo su resolución mediante eutocia.
Las indicaciones de la histerectomía fueron: deciduomiometritis en 6 pacientes (35,2%), pelviperitonitis en 5 caos (29,5%), dehiscencia de histerorrafia en 4 casos (23,5%) y en 2 caos (11,7%) pelviperitonitis por perforación uterina. Se cometió omisión diagnóstica previo al acto quirúrgico en 5 pacientes (29,4%), 2 de ellos en las pacientes que fallecieron, siendo estos 2 casos con dehiscencia parcial de histerorrafia, las cuales pasaron inadvertidos, los otros 3 casos fueron (2 casos con dehiscencia de histerorrafia y una perforación uterina).
El turno quirúrgico en que se efectuó la intervención comprendió el matutino en 13 pacientes (76,4%), el 17,6%3 para el vespertino y el 6%1 para el nocturno, siendo en 16 casos (94,1%) el médico de base al servicio el responsable de la cirugía.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 124,4min, la técnica anestésica elegida fue mediante bloqueo epidural en el 23,6% de las pacientes y mediante anestesia general endovenosa en el 76,4%. Durante la cirugía se realizó la cuantificación de sangre y derivados encontrando para como resultados: hemotrasfusión de paquete globular de 450ml (300 a 950) y plasma de 158,8 promedio.
La técnica quirúrgica efectuada fue en el 100% de los casos histerectomía total abdominal simple.
En cuanto a las complicaciones observamos los siguientes datos: en aquellas pacientes que evolucionaron a la mejoría observamos tres pacientes con complicaciones inherentes al acto quirúrgico (lesión de recto sigmoides, lesión vesical y lesión del uréter izquierdo, siendo esta última paciente complicado con absceso de pared abdominal y requiriendo en un segundo tiempo quirúrgico la necesidad de recanalización de uréter).
En el segundo grupo de pacientes que fallecieron se integro el diagnóstico de shock séptico en el 100% de los casos, además dos requirieron 4 reintervenciones, 3 cursaron con CID, un caso de absceso retroperitneal y subdiafragmático. Finalmente la causa de muerte fue falla orgánica múltiple en el 100% de los casos, mortalidad del 35%.
La utilización de antibióticos se efectuó en el 100% de los casos, siendo diversas las combinaciones de dobles y triples esquemas.
El promedio de estancia hospitalaria en días (rango) fue de 12,9 (7 a 28 días). Finalmente el último parámetro estudiado fue el tiempo trascurrido entre la resolución del embarazo y la realización de la histerectomía obstétrica, en las pacientes que fallecieron se practico a los 9,8 días promedio y en aquellas que evolucionaron satisfactoriamente que de 5,4 días promedio.
ComentarioLas infecciones pelvianas son las complicaciones severas más comunes del puerperio que junto con la preeclampsia y la hemorragia obstétrica, por muchas décadas de este siglo formo la triada letal de causas de muerte materna.
Afortunadamente, las muertes maternas debido a procesos infecciosos en etapa puerperal han llegado a ser poco comunes, el Sistema Nacional de Vigilancia de Mortalidad materna y embarazo en los EE.UU., informó de 1.500 decesos por esta causa en un periodo de 13 años, la infección incluye el 13% de muertes asociadas con embarazo y fue la 4.a causa de muerte11,24.
En México ocurre un fenómeno muy semejante pues en la década de los sesenta y setenta las principales causas de muerte se debían a la infección puerperal, la hemorragia y la enfermedad hipertensiva del embarazo, en años más recientes la principal causa de mortalidad la constituye los sangrados de origen obstétrico desplazando a la infección puerperal al tercer sitio12.
Los procesos infecciosos pélvicos severos y al sepsis durante el puerperio condicionan cambios en diversos órganos y sistemas: hematológico, cardiovascular, pulmonar, hepática, gastrointestinal, etc. Estos procesos generalmente tienden a limitarse con el uso de medidas que obligan al gineco-obstetra a emplear medidas más drásticas como sería la realización de una histerectomía obstétrica.
La endometritis es la infección postparto más común durante el puerperio, afecta el 5% de todos los embarazos, es 4 a 7 veces más común en pacientes sometidas a operación cesárea14,20,21.
La morbilidad secundario a problemas infecciosos en la paciente puerpera ocurre en el 2–8% de la mujer embarazada, generalmente en aquellas de medio socioeconómico bajo, y en aquellas que fueron sometidas algun procedimiento quirúrgico para la resolución del embarazo13,14.
Figueroa et al, documentan que en las infecciones postparto, el 63% de los casos son relacionados a endometritis, en segundo lugar las infecciones de las episiorrafias y por último las vías urinarias y la flebitis. También demostraron que respecto al agente etiológico, son predominantemente polimicrobianas y en segundo lugar las de tipo mixto (bacterias aerobias y anerobias)15.
En la década de los sesenta y setenta las primeras causas de muerte en obstetricia la constituían la infección puerperal, la hemorragia y la enfermedad hipertensiva del embarazo. En años recientes la principal causa de mortalidad la constituyen los sangrados de origen obstétricos desplazando a la infección puerperal al segundo sitio.
En el presente estudio observamos una mortalidad muy elevada (35%) secundarias a fallo orgánico múltiple. La fallo orgánico fue definida como: choque (presión arterial sistólica <90mmHg), insuficiencia pulmonar (PaO2<60mm Hg), fallo renal (creatinina >2mg% después de la rehidratación), hemorragia intestinal >500cc/24h. Todas las muertes maternas presentaron complicaciones sistémicas como coagulación intravascular diseminada (plaquetas<100.000/mm3, fibrinogeno<100mg/dl, productos de degradación de fibrina >80mg/ml). Al analizar las posibles causas de estas complicaciones concluimos que uno de los parámetros fundamentales es el tiempo que transcurre entre la finalización del evento obstétricos y la realización de la histerectomía. En aquellas pacientes que fallecieron el tiempo promedio fue de 9,8 días, y en aquellas pacientes que su evolución fue satisfactoria el tiempo promedio entre ambos eventos fue de 5,4 días, con una diferencia de 4 días, esta lentitud en la instauración del tratamiento quirúrgico empobrece al pronóstico de estas pacientes16–19,25.
Recomendamos que la paciente se deberá de operar dentro de las 48h posteriores a la realización de su diagnóstico y, en este tiempo, permitir la estabilización hemodinámica y sistémica, el pronóstico influirá favorablemente para su recuperación.
Otros factores que influyeron en la mortalidad fueron que este grupo de pacientes requirió de 3 a 4 reintervenciones quirúrgicas, cada una de las cuales empeoran progresivamente las condiciones generales de las pacientes.
Uribe Elías7 comenta que cuando una paciente requiere una reoperación esta condicionada por diversos factores que van con relación a la técnica quirúrgica: el abordaje, la búsqueda de velocidad en la operación, inexperiencia por parte del cirujano, manejo brusco de los tejidos con zonas de arrancamiento y despulimiento, técnica quirúrgica rudimentaria y por último valoración impropia de los pedículos o del lecho operatorio y el punto más relevante que nos habla de la experiencia del cirujano es la valoración real y de manera adecuada de una condición desfavorable.
El tercer factor condicionante para la elevada mortalidad son las complicaciones inherentes al acto quirúrgico, las principales complicaciones observadas son las lesiones al tracto urinario (lesión vesical, lesión de uréter), las lesiones al tracto gastrointestinal y las secundarias al proceso infeccioso como son la CID, el shock séptico, y la fallo orgánico múltiple22–23.
Concluimos que la histerectomía obstétrica en pacientes con sepsis es un procedimiento con una alta morbimortalidad, la cual podemos disminuir si implementamos algunas medidas como seria la decisión de una intervención rápida y oportuna dentro de la las 48h. y posterior a una compensación hemodinámica y multiorgánica dentro de las posibilidades más reales. En segundo lugar entre mayor experiencia se cuente dentro del equipo quirúrgico tenderemos a disminuir las posibles complicaciones inherentes al acto quirúrgico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
