Se describe un caso de influenza A H1N1 en una embarazada de 23 años con embarazo de 36 semanas quien consultó por presentar tos productiva, fiebre, mialgia y náuseas de 5 días de evolución. La radiografía de tórax reveló infiltrados en la parte inferior de ambos campos pulmonares compatibles con neumonía basal bilateral, iniciándose el tratamiento con antibióticos y antivirales. Posteriormente, se obtienen los resultados de virología que confirman la infección por virus de influenza A H1N1. Al quinto día la paciente presenta contracciones uterinas, produciéndose parto vaginal sin complicaciones, obteniéndose un recién nacido vivo femenino. Las condiciones clínicas de la paciente mejoraron lentamente y fue dada de alta al sexto día del puerperio.
We describe a case of influenza A H1N1 in a 23-year-old woman at 23 weeks of pregnancy who presented with a 5-day history of productive cough, fever, myalgia, and nausea. Chest radiography showed infiltrates in the lower lobes of both pulmonary fields compatible with bilateral basal pneumonia. Treatment was started with antibiotic and antiviral therapy. Virology results subsequently confirmed influenza A H1N1 virus infection. On the fifth day, the patient developed uterine contractions and delivered a live female neonate through the vaginal route without complications. The patient's clinical status slowly improved and she was discharged on the sixth day of the puerperium.
Las embarazadas constituyen un grupo de alto riesgo para morbimortalidad relacionada con la influenza1. Se ha reportado que el embarazo aumenta las complicaciones mortales secundarias a la infección por influenza A H1N12,3. También existen reportes sobre un incremento en el riesgo de abortos, alteraciones fetales y parto pretérmino cuando el embarazo se asocia con la infección por influenza A3,4. El primer caso letal de infección respiratoria por H1N1 en un adulto en los Estados Unidos fue reportado en una embarazada en 20095. Se presenta el caso de una infección por influenza A H1N1 durante el embarazo con resultados positivos.
Reporte de casoPaciente primigesta de 23 años con embarazo de 36 semanas que es hospitalizada por presentar tos productiva, fiebre, mialgia y náuseas de 5 días de evolución. Los síntomas persistieron a pesar del tratamiento con amoxicilina prescrito por su médico tratante. La paciente no tenía antecedentes de enfermedades médicas ni de uso de algún otro medicamento. No recordaba ningún contacto con alguna persona enferma y negaba haber viajado recientemente. El embarazo hasta ese momento no había presentado ninguna complicación.
En el momento del ingreso la paciente estaba taquicárdica (105 latidos por minuto), normotensa (112/65mm de Hg) y tenía 39°C de temperatura corporal. Al examen físico se encontró la presencia de linfadenopatias submaxilares y crepitantes en ambas bases pulmonares. La radiografía de tórax reveló infiltrados en la parte inferior de ambos campos pulmonares compatibles con neumonía basal bilateral. El abdomen estaba blando y no doloroso. La frecuencia cardiaca fetal era de 149 latidos por minuto. Los valores de laboratorio fueron: hemoglobina de 9,8g/dl y cuenta blanca de 11.000×mm3. Los gases arteriales estaban dentro de límites normales. Se inició el tratamiento con ampicilina-sulbactam intravenoso y azitromicina oral. De igual forma a la paciente se le tomaron muestras para la detección de influenza H1N1, se trató con zanamivir 5mg 2 veces al día y fue adecuadamente aislada.
Las condiciones de la paciente se mantuvieron estables en los siguientes 4 días después del ingreso. La monitorización fetal se realizó de forma diaria. Se obtienen los resultados de virología que confirman la infección por virus de influenza A H1N1. Al quinto día la paciente presenta contracciones uterinas dolorosas, produciéndose parto eutócico sin complicaciones, obteniéndose un recién nacido vivo femenino de 2.790 gramos. Los puntajes de Apgar fueron de 4 puntos al minuto y 7 puntos a los 5 minutos.
En el posparto se indicó oseltamivir 150mg 2 veces al día por vía oral. Las condiciones clínicas de la paciente mejoraron lentamente y fue dada de alta al sexto día del puerperio. El recién nacido fue mantenido en observación por una semana y posteriormente fue dada de alta sin ningún tipo de manifestación respiratoria.
DiscusiónLos pacientes con infección por el virus de influenza A H1N1 presentan síntomas respiratorios agudos (tos seca, dolor de garganta, congestión nasal y fiebre). Los síntomas son inespecíficos, por lo que no es sorprendente que en muchos pacientes se confirme en forma tardía la presencia de la influenza A6. La proporción de mujeres que presentan una patología (además del embarazo) que las pondría en alto riesgo de complicaciones asociadas a la influenza incluye asma (en especial aquellas que utilizan esteroides inhalados u orales), antecedentes de consumo de tabaco (en mujeres jóvenes) y obesidad6.
Se recomienda el uso de hisopados nasofaríngeos para la detección rápida de los antígenos de influenza A y B en pacientes con fiebre y síntomas respiratorios. Si existe evidencia de infección por el virus de la influenza A se deben hacer pruebas adicionales para identificar el virus H1N1 usando la técnica de reacción de cadenas de polimerasa, el cual es el método diagnóstico recomendado para la confirmación de la infección por H1N15.
La viremia es rara en la influenza estacional y la transmisión transplacentaria parece ser infrecuente; esta vía solamente ha sido demostrada en cepas altamente patógenas, como la influenza aviar H5N1 con el hallazgo de secuencia genómica viral en células citotrofoblásticas de la placenta, pulmón, células mononucleares circulantes y macrófagos del hígado del feto. Aún en ausencia de transmisión transplacentaria, los efectos sobre el feto podrían ser secundarios a la respuesta inflamatoria materna, antes que el resultado de un efecto viral directo7.
En contraste con las complicaciones maternas de la influenza, las complicaciones fetales de la infección materna están poco definidas. Se desconoce si el virus H1N1 está asociado con transmisión placentaria y las implicaciones, si existen, que pueda tener sobre las complicaciones fetales a parte de los potenciales efectos de la hipertermia materna sobre el embarazo. Se ha reportado una alta tasa de parto pretérmino (alrededor del 40%) en ciclos previos de pandemia por influenza, especialmente en pacientes con neumonía8.
El tratamiento antiviral generalmente se retrasa en las embarazadas5,6, pero se debe enfatizar que el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible basado en la presentación clínica (presencia de fiebre, o tos seca) sin esperar los resultados de virología, a menos que se sospeche otra causa de los síntomas6. Se debe comenzar el tratamiento en las 48 horas siguientes a la aparición de los síntomas relacionados con la influenza y continuarlo por 5 días. El virus H1N1 es sensible al oseltamivir (75mg 2 veces al día) y zanamivir (2 inhalaciones de 5mg 2 veces al día)9. El oseltamivir es el tratamiento preferido debido a su absorción sistémica. Los beneficios de tratar la influenza A superan cualquier riesgo teórico para el feto. Una revisión de 232 casos de exposición materna al oseltamivir, incluyendo 12 casos de alteraciones fetales, concluyó que no parece existir evidencia que sugiera que la exposición materna esté asociada con complicaciones del embarazo o alteraciones del feto10.
Además de los fármacos antivirales, se debe utilizar acetaminofen debido a que la fiebre materna puede asociarse con defectos del tubo neural, convulsiones neonatales, encefalopatía, parálisis cerebral y muerte neonatal2. Los antibióticos deben ser utilizados en aquellas pacientes con neumonía y su selección depende de los patrones de resistencia de cada institución.
Diferentes observaciones sugieren que la infección por el virus de la influenza A H1N1 es relativamente benigna y no está asociada con complicaciones obstétricas significativas4. Es posible que los resultados favorables observados en el presente caso y en otras investigaciones sean atribuibles a la administración temprana del tratamiento antiviral, el cual ha demostrado disminuir la duración de la fiebre, la severidad de la enfermedad y la duración de la enfermedad11. Al acortar la fase aguda de la enfermedad, el estado virémico se reduce al igual que la posibilidad de diseminación de la enfermedad más allá del sistema respiratorio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
