INTRODUCCIÓN
Para el estudio de mujeres con aborto espontáneo recurrente se recomienda la realización de estudios anatómicos, genéticos, de trombofilia e inmunológicos1-2. En el ámbito nacional, muy pocos estudios han establecido la prevalencia de alteraciones inmunológicas potencialmente asociadas a este problema. Fundamentalmente se ha descrito la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos, la más aceptada alteración inmunológica asociada al aborto recurrente3-4.
Otros tipos de alteraciones inmunológicas tienen menor evidencia de asociación con aborto recurrente y siguen planteando dudas sobre su utilidad para el estudio de las pacientes5-6.
El objetivo del presente trabajo es estudiar la prevalencia de alteraciones inmunológicas en un grupo seleccionado de mujeres con aborto recurrente. A diferencia de otros estudios, se analiza conjuntamente la prevalencia de las distintas alteraciones inmunológicas que han mostrado algún grado de evidencia de asociación con aborto recurrente.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, de prevalencia de alteraciones inmunológicas en mujeres con aborto recurrente. Se revisaron las historias clínicas de 333 mujeres con aborto recurrente atendidas consecutivamente en la unidad de inmunología clínica de nuestro hospital entre 1997 y 2006. En este trabajo se ha definido aborto recurrente como la presencia de 2 o más abortos consecutivos. Se incluyó a las pacientes que previamente a la realización del estudio inmunológico tenían hecho un estudio genético (cariotipo de la pareja) con resultado normal y en quienes no se habían detectado alteraciones anatómicas por ecografía. Las pacientes procedían de distintas consultas del hospital, como genética, obstetricia o infertilidad; el motivo de consulta fue la realización de un estudio inmunológico.
Estudio inmunológico
El protocolo del estudio inmunológico del aborto recurrente ha variado a lo largo de los años y se han incorporado secuencialmente nuevas determinaciones. A todas las pacientes se les hizo pruebas de anticuerpos anticardiolipina (ACA) de isotipos IgG e IgM, anticoagulante lúpico y anticuerpos antinucleares. En 189 pacientes se investigó el porcentaje de células natural killer (NK) en sangre periférica. En 180 mujeres se estudió la presencia de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea). En 139 mujeres se investigó la positividad de anticuerpos anti-beta-2-glucoproteína-I (anti-b-2-GP-I) de isotipos IgG e IgM. Otros parámetros del estudio inmunológico, como valores de inmunoglobulinas, factores del complemento o antígenos HLA de la pareja no se han analizado en este trabajo. Las características demográficas y clínicas de las pacientes en los distintos grupos según el estudio realizado fueron similares (datos no mostrados). Se describe la prevalencia de alteración inmunológica detectada en el primer estudio realizado a la paciente. En el momento del estudio inmunológico habían pasado al menos 3 meses desde el último aborto.
Los ACA se determinaron mediante técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA) dependiente de la pro teína cofactor b-2-GP-I. En este trabajo se consideró valor moderado cualquier valor por encima del valor de la media + 3 desviaciones estándar (DE) obtenido en un grupo de 30 mujeres sanas (ACA IgG: > 20 unidades; ACA IgM: > 40 unidades). Los anticuerpos antinucleares se estudiaron mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta. En este trabajo se considera significativa la positividad mayor o igual a una dilución (titulación) de 1:160. Los anticuerpos antitiroi deos se estudiaron mediante la técnica de ELISA y se consideró valor positivo según el punto de corte establecido en el laboratorio. El porcentaje de células NK se estudió mediante técnica de citometría de flujo, utilizando los anticuerpos monoclonales anti-CD3, anti-CD16 y anti-CD56. En este trabajo se consideró un valor aumentado de células NK en sangre periférica a cualquier valor superior al 18% (punto de corte propuesto por Beer et al7). Los anticuerpos anti-beta-2-GP-I se estudiaron mediante técnica de ELISA y se consideró valor moderado cualquier valor por encima de la media + 3 DE obtenido en las pacientes con anticuerpos anticardiolipina negativos (anti-beta-2-GP-I IgG >10, anti-beta-2-GP-I IgM >15 unidades).
RESULTADOS
Las características demográficas y clínicas de las pacientes se presentan en la tabla I. La mayoría de las pacientes no tenía síntomas indicativos de enfermedad inmunológica en el momento del estudio.
Se detectó anticuerpos antifosfolípidos positivos en el 15,9% de las mujeres estudiadas. La distribución de los distintos anticuerpos antifosfolípidos testados se muestra en la tabla II. Seis (4,3%) de 139 pacientes tuvieron anticuerpos anti-beta-2-GP-I, 4 (2,9%) de las cuales no tenían ACA ni anticoagulante lúpico.
Veinte (6%) mujeres tuvieron anticuerpos antinucleares a título alto ($ 1/160). Catorce de estas pacientes tenían anticuerpos antinucleares como única alteración inmunológica. Una prevalencia progresivamente mayor de anticuerpos antinucleares positivos se observó cuando se consideraron títulos bajos de estos autoanticuerpos (1/80 = 10%, 1/40 = 21%). Ocho (4%) pacientes tuvieron anticuerpos antitiroideos positivos, 4 aisladamente, 3 en asociación con anticuerpos antinucleares positivos. En 21 (11,1%) pacientes se detectaron porcentajes elevados de células NK en sangre periférica. Quince pacientes tenían elevación de células NK como única alteración.
En total, 95 (28,5%) pacientes mostraron al menos alguna alteración inmunológica de las estudiadas. De estas pacientes, 8 (8%) tenían más de un tipo distinto de alteración inmunológica. La prevalencia global de presencia de alguna alteración inmunológica fue similar cuando se estratificaron las pacientes según el antecedente de edad gestacional de los abortos (mujeres con abortos de menos o más de 10 semanas de gestación, prueba de la x2 de dos colas; p = 0,34), o según el número de abortos (mujeres con 2 frente a 3 o más abortos; p = 1,00). La prevalencia de alteración inmunológica fue independiente de la presencia de sintomatología asociada (anemia, leucopenia, linfopenia, rash cutáneo, úlceras orales, artralgias, fotosensibilidad; p = 0,22).
DISCUSION
En más de la cuarta parte de las pacientes estudiadas se detectaron alteraciones inmunológicas posiblemente asociadas con abortos. Como las pacientes se fueron incorporando a lo largo de un período largo no todas tuvieron el estudio inmunológico completo, por lo que se puede especular que el porcentaje de pacientes con alguna alteración inmunológica podría ser mayor. El estudio se hizo sobre la base de selección de pacientes con estudio de cariotipo de pareja y ecografía previo. Una prevalencia más real de alteración inmunológica debería establecerse en pacientes con un protocolo completo de estudio de aborto recurrente.
Este estudio ha permitido observar que, en la mayoría de los casos con alteración inmunológica, se detecta un solo tipo de anormalidad, lo que facilita la orientación terapéutica de los casos en que hay evidencia para ello.
La alteración inmunológica más frecuentemente observada fue la positividad de anticuerpos antifosfolípidos. Documentos de consenso asignan al estudio de estos anticuerpos un nivel A de recomendación basándose en la evidencia científica disponible por lo que se aceptan como pruebas que deben hacerse para el estudio de pacientes con aborto recurrente1. En este trabajo se describe la prevalencia de ACA a títulos moderados-altos, que fue equivalente a la descrita en otras series5. La distribución de anticuerpos antifosfolípidos observada indica que es necesario estudiar los 2 isotipos de ACA, IgG e IgM, y el anticoagulante lúpico, ya que se pueden presentar independientemente unos de otros. También se confirma que un pequeño porcentaje de pacientes puede tener anticuerpos anti-beta-2-GP-I sin ACA ni anticoagulante lúpico, lo cual es de interés de cara al manejo de estas pacientes (recientemente se han incorporado estos anticuerpos como criterio de clasificación del síndrome antifosfolípido)14.
Las otras alteraciones inmunológicas estudiadas no están recogidas como evaluaciones necesarias en documentos de consenso (grado de recomendación C)1-2. Sin embargo, existen distintos grados de evidencia de asociación con aborto recurrente para cada una de estas alteraciones inmunológicas7-11.
Algunos autores recomiendan la investigación de anticuerpos antinucleares mientras otros no5,8. Una crítica que puede hacerse a los estudios previos de asociación de estos anticuerpos con aborto recurrente es que se suele incluir títulos bajos o están realizados en series generalmente pequeñas9. Son necesarios estudios de casos y controles con un mayor número de pacientes en los que se investigue la asociación entre el título alto de anticuerpos antinucleares y la presencia de abortos.
Existe un metaanálisis que incluye series grandes de pacientes, en el que se asocia la positividad de anticuerpos antitiroideos con el riesgo de desarrollo de aborto recurrente10. En las pacientes de nuestro trabajo se observó una frecuencia más baja de estos anticuerpos que la observada en la literatura médica.
En relación con la investigación del porcentaje de células NK en sangre periférica, hay estudios que establecen asociación entre los valores elevados de estas células y el aborto recurrente7. Hay evidencia reciente sobre la eficacia terapéutica del uso de gammaglobulina por vía intravenosa para el tratamiento de mujeres con aborto recurrente con valores elevados de estas células11.
El aborto recurrente es una afección frustrante, tanto para las mujeres que lo presentan como para el personal sanitario que las atiende. Existe evidencia de la eficacia de algunas intervenciones terapéuticas como el uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas y heparina en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolípidos positivos12, o el posible beneficio mencionado de la gammaglobulina por vía intravenosa en mujeres con aborto recurrente asociado a valores altos de células NK13.
La prevalencia de alteración inmunológica observada en este trabajo debiera reforzar el interés por el desarrollo de investigación clínica en este campo, ya que aún son necesarios estudios prospectivos que demuestren la utilidad de la investigación de estos parámetros en las pacientes.
El estudio y la detección de alteraciones inmunológicas en pacientes con aborto recurrente tienen interés desde 2 perspectivas. Por un lado, la detección de posibles causas de aborto eventualmente tratables en una afección obstétrica que, por otro lado, tiene relativamente pocas causas tratables. Por otro lado, la identificación de un porcentaje de pacientes con aborto recurrente y alteración inmunológica que puede desarrollar, tiempo después, otro tipo de complicaciones no obstétricas. Ejemplos de esta posible evolución son el desarrollo de episodios trombóticos en mujeres con aborto recurrente con anticuerpos antifosfolípidos positivos (razón por la que se suele indicar profilaxis primaria prolongada antitrombótica después del parto en estas pacientes)14, el desarrollo de conectivopatía sistémica en mujeres con abortos y anticuerpos antinucleares positivos (un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla lupus eritematoso sistémico años después)15 o la posible asociación con síndromes poliglandulares autoinmunitarios en pacientes que tengan anticuerpos antitiroideos positivos.
El campo de investigación está abierto también para ampliar la frontera de las alteraciones inmunológicas que puedan existir en las pacientes en las que el estudio inmunológico convencional es negativo. Alteraciones de la inmunidad innata (sistema del complemento, receptores tipo toll), activación linfocitaria, células reguladoras, células dendríticas, nuevos autoanticuerpos o polimorfismos de distintos genes implicados en la respuesta inmunitaria esperan su validación en este campo.
AGRADECIMIENTOS
Los estudios de autoanticuerpos se realizaron en el laboratorio de autoinmunidad (Dra. Margarita Rodríguez-Mahou); el estudio de anticoagulante lúpico se realizó en el laboratorio de hemostasia (Dra. Ana Rodríguez-Huertas y Dra. Cristina Pascual); el estudio de subpoblaciones linfocitarias se realizó en el laboratorio de inmunidad celular (Dra. Juana Gil). Han atendido a pacientes en la Unidad de Inmunología Clínica distintos titulados superiores (Dr. José María Zabay, Dr. Javier Carbone, Dra. Silvia Sánchez-Ramón, Dr. Eduardo Fernández-Cruz), contratados post-MIR del Fondo de Investigación Sanitaria (Elizabeth Sarmiento y Desamparados Oliver) y residentes.
