Evaluar la utilidad de un separador semiautomático durante intervenciones ginecobstétricas.
Material y métodosEl estudio fue abierto, prospectivo, longitudinal y exploratorio, el separador fue evaluado en intervenciones quirúrgicas. Muestra: 100 pacientes; 45 con antecedentes de cesárea, 49 pacientes con obesidad, 36 con sobrepeso, 10 normales. Intervenciones quirúrgicas realizadas: 82 por vía abdominal, 18 por vía vaginal. Médicos participantes: 14 especialistas en ginecobstetricia, 86 médicos residentes. Análisis estadístico: se utilizó el programa SPSS.
ResultadosLa articulación, desarticulación, colocación y extracción del separador fue satisfactoria en 98 intervenciones. Hubo un caso de inestabilidad y otro donde la amplitud fue insuficiente. Las intervenciones vaginales requirieron un solo cirujano. Hubo reducción en el tiempo de duración de la cirugía, en la pérdida de sangre, menor cantidad de anestesia y material de curación.
ConclusiónEl separador Soriano fue útil en el 98% de los casos lo que mejoró la calidad y tiempo de las intervenciones quirúrgicas.
To evaluate the usefulness of automatic surgical retractor in obstetric and gynecological interventions.
Material and methodsOpen, prospective, longitudinal, exploratory study to evaluate the retractor in surgical interventions.
Sample100 patients: 45 patients with previous cesarean sections, 49 patients classified as obese, 36 who were overweight, and 10 with normal weight. Surgical interventions: 82 abdominal, 18 vaginal.
Participating physicians14 obstetric and gynecological surgeons, and 86 residents in gynecology and obstetric.
Statistical analysisWas used the SPSS program.
ResultsArticulation, disarticulation, collocation and retraction of the retractor was satisfactory in 98 interventions. There was one case of instability, and another of insufficient width. Vaginal interventions required only one operator. The instrument reduced the duration of surgery, blood loss, and the use of anesthetics and other material.
ConclusionThe Soriano surgical retractor was useful in 98% of the patients and improved the quality and time of the surgical interventions.
En Estados Unidos de América, en el periodo de 1986 al año 2000, la obesidad se incrementó y afectó al 40% de la población1,2, en México la situación es semejante3.
Durante el embarazo las pacientes obesas tuvieron mayor morbilidad, las complicaciones más frecuentes fueron: preeclampsia, diabetes gestacional, fetos macrosómicos y obesidad mórbida4.
La frecuencia de la operación cesárea en nulíparas, obesas o con obesidad mórbida, fue del 20,7, 33,8 y 47,4% respectivamente5.
Las pacientes obesas son difíciles de intervenir quirúrgicamente; en el 34,9% la cantidad de sangre perdida durante la cesárea fue mayor a 1.000ml, en pacientes con peso normal, la pérdida fue igual o mayor a 1.000ml en el 9,3%6.
En Estados Unidos de América, una encuesta realizada a 1.396 médicos recientemente graduados en ginecología y obstetricia, reportó que la práctica quirúrgica fue el 30% menor de la que otros recibieron y lo atribuyeron a la deficiente supervisión de los instructores7.
En Canadá, en la Universidad McGill, la residencia en ginecobstetricia tiene una duración de 5 años, con el inconveniente de que el avance teórico y práctico en la operación cesárea alcanzó el 8,06% anual8, esto dio como resultado que al intervenir quirúrgicamente a pacientes obesas la morbilidad se incrementó por falta de experiencia.
En pacientes con obesidad mórbida, el riesgo de dehiscencia en la herida quirúrgica es mayor. Con el propósito de evitar esta complicación, algunos autores sugirieron realizar la incisión de Pfannestiel, otros no la recomiendan debido a que en el pliegue que se forma con el panículo adiposo, el calor y la humedad favorecen las infecciones9,10.
Otra complicación severa es la necrosis de los labios de la herida quirúrgica, esta es ocasionada por el ayudante al ejercer una excesiva tracción manual de los bordes con el propósito de ampliar el área quirúrgica11.
Al comparar a la paciente obesa con la de peso normal, el tiempo quirúrgico, hemorragia y duración de la anestesia, en la primera son mayores y las complicaciones frecuentes12,13.
Durante la histerectomía abdominal se utiliza el separador semiautomático de O'Sullivan - O’Connors y la permanencia de este durante la intervención quirúrgica aunado a la incisión de Pfannestiel favorecen la lesión del nervio femoral, lo que provoca parestesias con o sin disminución en la fuerza de uno o ambos miembros pélvicos, el tiempo de recuperación es variable14. Otra complicación observada es la dehiscencia de la herida quirúrgica15.
Con el propósito de erradicar estos inconvenientes se diseñó un separador para cirugía abdominal y/o vaginal.
El separador está integrado por 2 elementos, el principal y el complementario que se articulan a través de sus ejes. En pacientes con obesidad de segundo grado o mórbida, al separador se le pueden adaptar 2 o 4 valvas de profundidad, además tiene 3 valvas de diferente amplitud y longitud, estas protegen la vejiga urinaria, otra de menor tamaño permite la exposición amplia de la vagina. Las articulaciones no requieren de tuercas ni tornillos que con el uso se desgastan en el punto de fijación, lo que origina el cierre del separador. La figura 1 muestra al separador articulado, valvas supra púbicas y valvas de profundidad.
Los separadores existentes tienen ganchos laterales, estos sirven para desplazar los labios de la herida quirúrgica; los ganchos miden 8cm de longitud, si el grosor de la pared abdominal es mayor no son útiles, lo que es frecuente en pacientes con obesidad grados II y III; la alternativa es usar la valva manual de Doyan o las de Divers. El uso de estas requiere de un segundo ayudante, quien debe tener fortaleza y pericia durante la intervención. La figura 2 muestra el separador con las valvas de profundidad colocadas, de esta forma es posible intervenir pacientes de con peso de hasta de 128kg. Debido al alto brillo del pulido de estas valvas la luz proveniente de las lámparas se refleja hacia la profundidad del área quirúrgica.
Después de un parto distócico, está indicada la revisión del conducto del parto. Para realizarla se utilizan 2 pinzas de Forester y 2 valvas vaginales, por lo que es necesaria la participación de un ayudante. Con el uso del nuevo separador es posible obtener una amplia y estable exposición de la cavidad vaginal que permite identificar y en su caso reparar lesiones (figura 3).
Una limitación para el uso de los separadores O'Sullivan - O’Connors, Balfour y Gosset son las dimensiones del espécimen quirúrgico, si la tumoración tiene un diámetro mayor de 14cm no se pueden utilizar. La figura 4 muestra que con el uso de la parte principal del nuevo separador es posible la extracción de un útero de 23cm de longitud. En la Unidad de Tococirugía del Hospital Materno Infantil Inguarán, de la Secretaría de Salud del Departamento del Distrito Federal, se evaluó el separador Soriano para cirugía abdominal y/o vaginal.
Material y métodos
El tamaño de la muestra fue de 100 pacientes que se sometieron a diferentes intervenciones quirúrgicas ginecobstétricas.
El estudio fue abierto, prospectivo, longitudinal y exploratorio.
A las pacientes se les registró: la edad, la talla, el peso, la paridad, el antecedente de intervenciones quirúrgicas y el índice de masa corporal.
Al separador se le evaluaron: facilidad para la articulación y desarticulación, colocación y extracción, estabilidad y tiempo de permanencia durante la intervención, amplitud del campo quirúrgico, elementos empleados y su utilidad.
Los cirujanos que participaron en esta investigación, tuvieron el nivel académico siguiente: médico especialista en ginecobstetricia, residentes de I, II y III grados.
Al concluir la intervención quirúrgica el cirujano evaluó la eficiencia del separador.
Los resultados fueron analizados estadísticamente con el programa SPSS.
ResultadosLa edad de las pacientes tuvo un rango de 15-42 años, con una x de 25,62 y desviación estandar de 6,7172.
El peso tuvo un rango de 50-128kg, con una x de 77,9887 y desvío estandar de 14,8887, 49 eran obesas. La talla tuvo un rango de 1,50-176m, la x de 1,57 2648 y una desviación estandar de 5,9126.
El índice de la masa corporal fue normal en 10 pacientes, la obesidad grados I, II y III fue de 23, 20 y 6 pacientes respectivamente (tabla 1).
Las intervenciones quirúrgicas que se realizaron por vía abdominal fueron 82, de estas 77 estuvieron indicadas para operación cesárea, 2 por embarazo ectópico, 2 por quiste de ovario y una histerectomía. Por vía vaginal se realizaron 18 intervenciones, se practicaron 13 legrados, 3 revisiones del conducto del parto y en la otra taponamiento de la cavidad uterina (tabla 2).
En relación con la evaluación del separador durante la cirugía abdominal, la articulación, desarticulación, colocación, extracción y utilidad fueron satisfactorias en el 98%, la estabilidad fue mala en un caso, la amplitud fue insuficiente en otra (tabla 3). Durante las 18 intervenciones por vía vaginal, en una la estabilidad fue mala (tabla 4).
Opinión de los cirujanos acerca del uso del separador en cirugía abdominal
| Articulación | Fácil 82 | ||
| Desarticulación | Fácil 82 | ||
| Colocación | Fácil 81 | Difícil 1 | |
| Estabilidad | Buena 72 | Mala 1 | Regular 9 |
| Permanencia en el campo quirúrgico | Desplazamiento 1 | No se desplazó 81 | |
| Amplitud del campo quirúrgico | Bueno 26 | Suficiente 55 | Insuficiente 1 |
| Extracción del separador | Fácil 82 | ||
| Utilidad del separador | 82 | ||
| Elemento principal utilizado | 82 | ||
| Casos en que se utilizó el separador | 6 | ||
| Total de veces que se utilizó el separador 82 |
Opinión de los cirujanos acerca del uso del separador en cirugía vaginal
| Articulación | Fácil 18 | ||
| Desarticulación | Fácil 18 | ||
| Colocación durante la intervención | Fácil 18 | ||
| Dificultad par extraer el separador | Fácil 18 | ||
| Numero de casos en que fue útil el separador | 18 | ||
| Numero de casos donde se utilizó el elemento principal | 18 | ||
| La amplitud del campo operatorio fue | Bueno 13 | Suficiente 5 | |
| La estabilidad del separador en cirugía fue | Buena 15 | Regular 2 | Mala 1 |
| Total de veces que se utilizó el separador 18 |
Los antecedentes de intervenciones quirúrgicas, el número de gestaciones, la talla y peso de las pacientes no impidieron utilizar el separador.
Por decisión del cirujano, durante la operación por cesárea el separador fue retirado o no al extraer el feto independientemente del tipo de presentación, en 2 embarazos gemelares este no se retiró durante el nacimiento de los productos.
En una intervención quirúrgica por vía abdominal, la paciente presentó vómito severo lo que causó desplazamiento del separador y fue necesario retirarlo, cuando la paciente no vomitó este se colocó nuevamente.
Ninguna de las pacientes manifestó signos de lesión del nervio femoral.
Independientemente de la multiparidad y del grado de obesidad de las pacientes, las intervenciones por vía vaginal requirieron de un solo médico, no hubo complicaciones, disminuyó el tiempo quirúrgico, el sangrado, el consumo de anestésicos y el material de curación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
