INTRODUCCION
En 1866, Spiegelberg fue el primero en describir la asociación de tumor de ovario con hidrotórax. En 1879, Cullingworth presenta un caso de fibroma de ovario, con ascitis e hidrotórax, en autopsia. En 1887, Demons, un cirujano de Burdeos, observa que en 9 de 50 pacientes con quiste de ovario, hidrotórax y ascitis, se produce la curación de éstos al extirpar el quiste. En 1937, Meigs y Cass presentan 7 casos de fibroma de ovario con ascitis e hidrotórax, que desaparecen al extirpar el tumor. Road y Teller, en el mismo año, presentan otro caso y le dan el nombre de síndrome de Meigs.
En 1954, Meigs, en otro trabajo sobre la definición del síndrome que lleva su nombre, apunta que el tumor pueda ser un fibroma, tecoma o tumor de células de la granulosa, o tumor de Brenner, con ascitis e hidrotórax, y que la resección del tumor cura estos. Define también el falso síndrome de Meigs o síndrome de seudo-Meigs como la asociación de ascitis e hidrotórax con cualquier otro quiste de ovario benigno, como teratomas, con tumor maligno o incluso con los leiomiomas uterinos.
En la actualidad, el síndrome de Meigs o Demons-Meigs (para los franceses), se define como1: a) fibroma o tumor fibroso de ovario; tecoma, células de la granulosa, Brenner; b) ascitis; c) derrame pleural, unilateral o bilateral, y d) desaparición de la ascitis y del derrame pleural tras extirpar el tumor, oscilando entre 3 días y 2 semanas (Meigs) y hasta 2 meses.
El falso síndrome de Meigs o síndrome de seudo-Meigs incluye ascitis e hidrotórax, asociado a cualquier otro tumor de ovario, benigno o maligno, y otras entidades, como quiste de ovario, tumores de células germinales (teratomas benignos, disgerminomas, bocio), leiomiomas de ovario, hemangiomas, cistoadenomas, edema masivo de ovario, papilomas de la trompa, leiomiomas uterinos, cáncer de ovario, fibrosarcomas de ovario, metástasis de cáncer en ovarios (tumor de Krukenberg, cáncer de colon, linfomas).
Los fluidos son serosos o serohemáticos. Se han planteado varias teorías para explicar la ascitis y el hidrotórax: a) la torsión del pedículo del tumor produce fluido; b) por la presión del tumor en los vasos y linfáticos abdominales, y c) reacción inflamatoria por la presencia del tumor.
El líquido ascítico pasa a constituir el hidrotrórax, por transferencia mecánica por el diafragma o los linfáticos. Aunque el mecanismo de formación del derrame pleural y la ascitis no se conoce bien, la patogenia más probable sería la filtración intersticial de dicho fluido a través de la cápsula tumoral y la difusión al espacio pleural a través de los vasos linfáticos del diafragma en el agujero de Bochdalek.
En la actualidad también se plantea si habría una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis, con hiperestimulación ovárica, secreción por el tumor de prostaglandinas, que serían las responsables de la ascitis y la pleuresía. En definitiva, el tumor es la fuente de las colecciones.
La ascitis está en relación con el tamaño del tumor. Es más frecuente la aparición con fibroma de ovario (30%) que con el síndrome de Meigs (4%).
La distinción entre síndrome de Meigs verdadero y falso no es más que una división académica y no influye en los aspectos terapéuticos de problema. La dificultad estriba en el diagnóstico, porque con una tumoración de ovario, ascitis, hidrotórax, y máxime con aumento del CA 125, lo lógico es pensar en un cáncer de ovario en estadio avanzado (IV), cuyo abordaje quirúrgico oncológico es distinto, mientras que si se trata de un caso benigno de síndrome de Meigs no se requiere tratamiento radical.
En nuestro trabajo presentamos dos casos. Uno correspondía a un fibrotecoma de ovario (síndrome de Meigs verdadero), constituido histológicamente por fascículos de células estromales fusiformes en haces entrelazados, y en ocasiones con disposición estoriforme. No se observaron atipias celulares ni mitosis. El segundo caso era un carcinoma de ovario de tipo endometrioide (falso síndrome de Meigs), con arquitectura sólido-cordonal y presencia aislada de pequeñas estructuras glanduliformes, así como una marcada tendencia a la necrosis tumoral. Había extensión tumoral a la pared miometrial y un implante en la superficie del ovario.
Mostramos amplia iconografía de cada caso.
CASOS CLINICOS
Caso 1. Síndrome de Meigs
Mujer de 44 años, G1P1, con menarquia a los 12 años, fórmula menstrual de 6/30 y menopausia a los 42 años. Entre los antecedentes destaca que fue intervenida en 1992 de cáncer de mama izquierda, de carcinoma ductal infiltrante con extensión multifocal intraparenquimatosa; se le practicó mastectomía radical tipo Madden. Tenía metástasis en 4/12 ganglios axilares. En 1994, recibió 6 ciclos de quimioterapia CAF (ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracilo) En 1996 presentó un nódulo de 1-2 cm, con adenopatía en hueco axilar izquierdo, recidiva de cáncer, por punción aspiración con aguja fina. Se practicó exéresis. Posteriormente recibió radioterapia en la pared costal y vías linfáticas, hasta 50 Gy. Se había indicado nueva quimioterapia, que no aceptó. Se hallaba en tratamiento por depresión, y por osteoporosis en radiografía simple recibía alendronato y calcio.
Consultó el 9 de febrero de 1998 para revisión. En la exploración se palpó el anexo derecho, que estaba aumentado y era móvil, con tumoración de 5 * 5 cm. Se practicó citología cervicovaginal, que fue negativa. En la ecografía vaginal, se apreciaba un útero normal, con línea endometrial (LE) de 6 mm. El ovario derecho, de 57 * 61 mm, era sólido. Se diagnosticó ascitis (figs. 1 y 2). Se solicitó analítica, que fue normal, con los siguientes marcadores tumorales: CEA: 2,1 ng/ml; CA 125: 7,48 U/ml; CA 19-9: 13,81 U/ml, y CA 15-3: 22,5 U/ml, todos normales. Ante la posibilidad de una metástasis en ovario del cáncer de mama, se indicó intervención, que fue rechazada por la paciente.
El 29 de junio de 1998, acudió de nuevo a la consulta. Los hallazgos ecográficos fueron idénticos. Se pidió el preoperatorio para laparotomía exploradora, que la paciente no se practica. El 30 de noviembre de 1998 vuelve para ver los resultados del preoperatorio ya practicado, pero no está decidida a la intervención.
El 22 de marzo de 1999, aporta un informe de neumología, donde ha estado ingresada por disnea y derrame pleural izquierdo, que se ven en la radiografía simple de tórax (fig. 3). En la toracocentesis practicada se obtuvieron 750 cc de líquido seroso, sin células malignas. La ecografía vaginal muestra una tumoración en el ovario derecho de 113 * 77 mm, sólido-quística, y ascitis (figs. 1 y 2). Ante el diagnóstico de síndrome de Meigs, se le da un ultimátum a la paciente para que se someta a una intervención quirúrgica, y por fin lo acepta.
El 13 de abril de 1999 se practica laparotomía exploradora, en la que se detectan ascitis (50 cc); una tumoración de ovario derecho de 10 * 10 cm, libre, encapsulada, con una zona macerada y vascular de 3 * 3 cm en la parte superior (fig. 4), que corresponde a la zona quística vista ecográficamente. El útero presenta un mioma subseroso de 2 cm en cara posterior. El ovario izquierdo es normal. Se practican histerectomía total, anexectomía bilateral, apendicectomía y omentectomía, con biopsias peritoneales. El postoperatorio fue de curso normal y se dio de alta el séptimo día.
Según el informe patológico, el ovario derecho presentaba una formación nodular de 13 cm de diámetro, de superficie lisa, aspecto fibroso con áreas irregulares y coloración blanquecina, con áreas amarillentas parduscas. A la sección, la superficie de corte era sólida, de coloración blanco-amarillenta, con varias formaciones quísticas de pared lisa entre 6 y 0,5 cm. Comprimido en la pared de dicha formación se observaban restos de ovario con una longitud de 3,5 cm. El diagnóstico fue fibrotecoma de ovario derecho (figs. 5 y 6). El apéndice presentaba cambios reactivos inflamatorios, el omento carecía de lesiones. En las biopsias de ligamento uterosacro y ligamento ancho se detectaron focos de abscesificación. En el líquido ascítico se evidenció la ausencia de células malignas.
Se confirmó así que se trataba de un síndrome de Meigs.
Caso 2. Falso síndrome de Meigs
Mujer de 49 años, nuligesta, con menarquia a los 14 años, fórmula menstrual de 4/30 y menopausia a los 45 años. Sin antecedentes de interés.
El 15 de octubre de 1997 acudió a urgencias por dolor abdominal. Tenía tos persistente no productiva desde el verano y síndrome constitucional. En la radiografía de tórax (fig. 7) se apreciaba un derrame pleural derecho. Tenía el abdomen globuloso y distendido. La amilasemia era normal, y la amilasuria estaba aumentada (1.015 U/h), al igual que la LDH (1.217 U/l). En la ecografía abdominal se observaban ascitis moderada, adenopatía retroperitoneal y masa heterogénea en ovario, con escasas zonas quísticas, de 11,6 cm de diámetro.
En la ecografía vaginal se apreciaba un útero atrófico y pequeño, con moderada ascitis; tumor sólido en el 85% con una pequeña parte quística en el ovario derecho. No había excrecencias ni papilas, y la superficie era irregular. Se plantearon los diagnósticos de fibroma de ovario o carcinoma de ovario.
El líquido obtenido de la punción del derrame pleural era líquido claro, de escasa celularidad, con bioquímica de exudado, y la citología era negativa para células malignas. La broncoscopia era normal, con sospecha de pérdida de volumen pulmonar derecho. Se nos remitió a la paciente como un caso de síndrome de Meigs.
El 4 de noviembre de 1997, practicamos laparotomía exploradora. Se apreciaba una masa de ovario derecho de 6 * 5 cm, con aspecto carcinomatoso, con adherencias a sigma y cara posterior uterina (fig. 8 y 9). Existían múltiples implantes redondeados pequeños y algunas vesículas con contenido claro en la pared pélvica, superficie de asas intestinales y plica vesicouterina infiltrada en el fondo, así como metástasis en epiplón. Igualmente se observaban pequeños implantes en la superficie hepática, diafragma y pared torácica. Líquido ascítico: 100 ml de color marrón. Se practicó histerectomía total, anexectomía bilateral y omentectomía. El postoperatorio fue de curso normal y se dio el alta el séptimo día.
Según el informe patológico, el tumor de ovario era una neoplasia maligna de estirpe epitelial, con patrón de infiltración sólido-cordonal, con presencia focal y aislada de estructuras glanduliformes de pequeño calibre, que mostraban una notable tendencia a la necrosis tumoral. La neoplasia estaba constituida citológicamente por células de mediana talla, con moderado-marcado pleomorfismo nuclear (fig. 10) y presencia ocasional de células de núcleos gigantes notablemente atípicos e irregulares (fig. 11). La neoplasia infiltraba y englobaba parametrios y trompa derecha. Se extendía así mismo a la pared uterina externa infiltrando su tercio externo. Las formaciones nodulares epiploicas correspondían a la neoplasia descrita.
El diagnóstico fue de ovario derecho con carcinoma endometrioide sólido-cordonal, con marcada tendencia a la necrosis tumoral, de 14 * 7 * 4,8 cm, que englobaba la trompa derecha. En el miometrio, existía infiltración masiva por carcinoma endometrioide, en la pared del tercio externo y en la cara posterior derecha. En anexo izquierdo, había implante en la superficie ovárica, infiltrada por el cáncer. La trompa no presentaba cambios.
Se remitió a quimioterapia, como estadio III C. Recibió 6 ciclos de quimioterapia (carboplatino y Taxol). El control, a los 2 años, fue clínicamente normal, pero persistía enfermedad residual mayor de 2 cm, con múltiples adenopatías retroperitoneales de 26 * 19 mm en la tomografía axial computarizada (TAC).
COMENTARIOS Y DISCUSION
El síndrome de Meigs (SM) es poco frecuente, sólo aparece entre el 1 y el 3% con fibromas de ovario2. Tanto la ecografía como la TAC son inespecíficas. Hay una masa sólida homogénea, o con zonas quísticas (como es el caso 1).
El SM, con un fibroma o tecoma, puede cursar con aumento de CA 125, y no por ello indicar malignidad3,4. En 6 semanas, cifras muy altas del marcador pueden pasar a ser normales. Con la inmunoperoxidasa, el CA 125 da positivo en omento y en mesoovario.
El diagnóstico diferencial del SM debe realizarse con el cáncer de ovario en estadio IV5.
Le Bouëdec et al6 presentan dos casos de SM, un fibrotecoma de ovario en una mujer de 66 años, y un fibroma en una mujer de 76 años, ambos con aumento del CA 125, que es un falso positivo. La ascitis se asoció en un 36% con tumor mayor de 6 cm, y en el 40% con tumor mayor de 10 cm.
Siddiqui y Toub7 presentan un fibroma celular de ovario con SM y CA 125 aumentado. En el fibroma celular hay 0-3 mitosis por 10 campos a gran aumento (CGA), mientras que en el fibrosarcoma hay más de 4 mitosis por 10 CGA. El fibroma celular no requiere tratamiento adyuvante (quimioterapia), pero sí recurre por resección incompleta del tumor sí es preciso.
Timmerman et al8 informan de 2 casos de SM con aumento de CA 125. El CA 125 se detecta en el mesotelio por inmunoperoxidasas.
Reus et al9 comunican un caso de una mujer de 72 años. Lo que sospecharon que era un fibroma de ovario resultó ser un leiomioma de ovario, hialinizado y con degeneración quística.
Calleja et al10 presentaban un caso de SM en una mujer de 48 años. La ascitis y el derrame pleural a veces tardan en desaparecer entre 3 y 4 semanas desde la intervención, con la resección del tumor.
Martin et al11 informan de un caso de SM en una mujer de 55 años, con un tumor de células de la granulosa. Estos tumores corresponden al 1-3% de los tumores de ovario y se dan en el 4-5% de los SM.
Papathanasiou et al12 comunican otro caso de SM con un tumor gigante de células de la granulosa, de 30 * 30 * 20 cm.
Lacson et al13 presentan un caso de SM en una niña de 8 años, con edema masivo bilateral de ovarios e hipertecosis de la estroma y torsión parcial. Practican doble anexectomía por sospechar que el tumor era maligno, pero resultó ser benigno. Así pues, hay que procurar preservar los ovarios, por lo que es mejor hacer una resección en cuña.
Rouzier et al14 se preguntan si puede establecerse el diagnóstico preoperatorio en el síndrome de Demons-Meigs. Informan de dos casos, uno con un fibrotecoma en una mujer de 57 años y otro con un fibroma en una mujer de 63 años, ambos con aumento del CA 125. En un caso (el segundo), establecen el diagnóstico de SM preoperatorio. Nosotros también lo hicimos en el caso 1.
Sólo con el CA 125, la ecografía y la TAC, no puede hacerse el diagnóstico de SM en el preoperatorio. Con sospecha clínica de SM, ayudarían al diagnóstico un derrame pleural abundante, el aumento del CA 125, la ascitis sin células malignas en la citología y la ausencia de carcinosis peritoneal en la TAC.
Tener el diagnóstico preoperatorio de SM evita un tratamiento agresivo para cáncer de ovario. Así, una vez diagnosticado el SM, bastaría la doble anexectomía, y no harían falta la omentectomía ni las biopsias peritoneales, con una incisión transversa baja. Incluso si la tumoración no es muy grande, podría practicarse una laparoscopia.
Hablaremos ahora del falso síndrome de Meigs (FSM).
Los estrumas de ovario pueden simular tumores de otros tipos15. Así, en una serie de 30 casos, en 3 se detectó ascitis, y en 2, SM. Y pueden ser FSM16. En otra serie de 54 casos de estruma de ovario17, 41 eran proliferativos, y 13, malignos. Entre los proliferativos, hubo uno con FSM.
Es rarísimo que el estruma de ovario produzca FSM; sólo ocurre en el 1%18. Éste es el caso de una mujer de 66 años que tuvo dos teratomas benignos con 40 años de intervalo, el segundo era un estruma.
Otros casos de estruma de ovario y FSM lo presentaban Amr y Hassan19, en una mujer de 55 años; Bethune et al20, en una mujer de 62 años, con aumento del CA 125, y Ghayad y Tomne21, en una mujer de 60 años.
Bridgewater y Rustin22 comunican un caso de FSM en una mujer de 18 años, con un tumor de células germinales (un tumor del seno endodérmico). Practican histerectomía, anexectomía bilateral, omentectomía y linfadenectomía ilíaca derecha. La proteína alfafeto estaba muy aumentada. Luego recibió 4 ciclos de quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino. En la primera semana del postoperatorio, tuvo una trombosis de la vena subclavia, que se trató con heparina intravenosa y luego con warfarina. A los 6 meses de la quimioterapia, se le administró tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia. Como con los tumores de células germinales (y en el cáncer de ovario) son frecuentes las trombosis, estos autores recomiendan administrar heparina antes de la intervención, incluso en la mujer joven.
Ramondetta et al23 informan de un caso de un FMS en una mujer de 43 años, con hiperplasia cortical estromal bilateral. Practican histerectomía, anexectomía bilateral y omentectomía. La afección estaba en relación con la inducción de la ovulación por infertilidad, que había recibido durante varios años.
Kazanov et al24 presentan un caso de FSM en una mujer de 21 años por un teratoma de ovario maduro. Ingresó en urgencias por dificultad respiratoria progresiva, llegando a estar intubada y en unidad de cuidados intensivos (UCI). Tras derrame pleural recurrente, en toracostomía se obtuvieron 4 l de trasudado. Existen varios casos como este, que ingresan en respiratorio y finalmente se operan en ginecología para conseguir la curación. Por tanto, los internistas han de pensar en este síndrome.
Santopaolo et al25 presentan un caso de FSM en una mujer de 68 años, por carcinoma de ovario, que fue inoperable por la cardiopatía de la paciente, y al que trataron con cobaltoterapia y quimioterapia. La paciente murió un año después por infarto de miocardio.
Los leiomiomas también producen FSM, y son muy raros. Así se observa en los siguientes casos: Terada et al26, en una mujer de 62 años; Ollendorf et al27, en una mujer de 31 años, que también requirió intubación e ingresó en UCI por insuficiencia respiratoria aguda; presentaba una masa pélvica de 4 kg, un mioma pedunculado al cuerno uterino de 27 * 18 * 13 cm, con degeneración quística. Tenía aumentado el CA 125. Se practicó miomectomía.
Domingo et al28 presentan el caso de una mujer de 46 años con menorragias. Tenía un mioma de 20 cm y el CA 125 aumentado. Practican histerectomía y anerectomía bilateral. Dunn et al29 comunican el caso de una mujer de 46 años, con CA 125 aumentado y un mioma pedunculado en fondo uterino, bilobulado, de 15 * 30 * 18 cm. Pesó 3.094 g. Practican histerectomía, anexectomía bilateral, omentectomía y linfadenectomía.
Nuestro casos. El primero es un SM en una mujer de 44 años, con un tumor sólido-quístico de ovario derecho (fibrotecoma), ascitis y derrame pleural, diagnosticado preoperatoriamente tras su ingreso por disnea, con el derrame pleural, de líquido benigno. Existía la sospecha clínica de posible metástasis en ovario de un cáncer de mama previo. El CA 125 fue normal. La paciente tardó más de un año en convencerse de la necesidad de la intervención. El segundo caso es un FSM en una mujer de 49 años, que ingresó por tos no productiva, con síndrome constitucional, tumoración sólida de ovario derecho de aspecto maligno con ascitis, derrame pleural derecho, con líquido de exudado y citología negativa por células malignas. El diagnóstico fue de carcinoma endometrioide sólido-cordonal infiltrante.
