Determinar aquellos datos clínicos que puedan comportarse como factores de riesgo de mal pronóstico en el struma ovarii, así como establecer las directrices que nos ayuden a un precoz diagnóstico en esta rara entidad, comparando nuestros resultados con la evidencia científica publicada hasta el momento.
MétodoEstudio observacional retrospectivo de pacientes intervenidas por masa anexial con diagnóstico de «struma ovarii» en el Hospital Virgen del Rocío durante el periodo comprendido entre los años 2000-2016.
ResultadosSe estudiaron un total de 37 casos. La edad media fue de 43,11 años con IMC medio de 30,43kg/m2, 11 casos (29,73%) eran pacientes menopáusicas y 26 (70,27%) estaban en edad fértil.
En el 91,9% de los casos el comportamiento fue benigno y solo el 8,1%, presentaron malignidad.
Clínicamente el dolor fue el motivo más frecuente de consulta (27,02%).
En 22 casos se realizó anexectomía, en 11 marsupialización y en 4 se realizó histerectomía y doble anexectomía.
Tras el estudio anatomopatolo¿gico postoperatorio 3 resultaron struma ovarii maligno (8,1%): un carcinoma tiroideo folicular, otro papilar y un tumor carcinoide estrumal.
ConclusionesEl struma ovarii es una rara entidad cuyo tratamiento no está establecido. La cirugía conservadora se recomienda en tumores benignos y puede ser una opción terapéutica en casos malignos seleccionados asociando la tiroidectomía total profiláctica y radioablación con 131I.
To determine the medical data that could behave as risk factors for poor prognosis in the struma ovarii, as well as establishing the criteria that could be of help for an early diagnosis, comparing the results obtained, with the scientific evidence that has been published to date.
MethodA retrospective observational study conducted on patients operated for adnexal mass with a struma ovarii diagnosis in the Hospital Virgen del Rocío during the period 2000-2016.
ResultsA total of 37 cases were analysed. The mean age was 43.11 years, and the mean BMI 30.43kg/ m2. Of the 37 cases, 11 (29.73%) were patients with menopause, and 26 (70.27%) were of fertile age.
The behaviour was benign in 91.9% of the cases, and was malignant in only 8.1% of cases.
As regards clinical symptoms, the pain (27.02%) was the most frequent reason for consulting a doctor.
Adnexectomy was performed in 22 cases, marsupialisation in 11, and hysterectomy with bilateral adnexectomy in 4 cases.
After the post-operative histology study, three (8.1%) of them were reported as malignant struma ovarii, with one follicular carcinoma of the thyroid, one papillary carcinoma of the thyroid, and one carcinoid stromal tumour.
ConclusionsStruma ovarii is a rare condition for which there is no established treatment. Conservative surgery is recommended in benign tumours, and could be a therapeutic option for specific malignant tumours combined with a prophylactic total thyroidectomy and radio-ablation therapy with 131I.
Las neoplasias de ovario según la Organización Mundial de la Salud se pueden clasificar de acuerdo al tejido de origen en tres grupos: neoplasias derivadas del epitelio celómico (70%), de las células germinales (20%) y en tercer lugar aquellas procedentes de los cordones sexuales del estroma (10%)1,2. En el grupo de los germinales, los teratomas benignos suponen el 95%3.
El struma ovarii es un teratoma ovárico de variante monodérmica, en el que la diferenciación hacia tejido tiroideo es la predominante y constituye más del 50% del tumor4,5. Fue descrito por primera vez en 1889 por Boettlin, quien observó la presencia de tejido folicular tiroideo en los ovarios y publicado posteriormente por Gottschalk en 18996,7. Constituye el 2-5% de los teratomas y alrededor del 0,3% de todas las neoplasias de origen ovárico8.
Su comportamiento suele ser benigno, aunque se describe malignidad en un 5-10% de los casos9–12.
El pico de mayor incidencia se encuentra entre los 30 y los 50 años, suele ser de carácter unilateral y predominantemente en el ovario izquierdo. Es bilateral en el 6% de los casos y a veces se acompañan de cistoadenomas o teratomas en el ovario contralateral.
En el 20-44% de los casos se comportan como una tumoración asintomática, siendo el dolor seguido de la masa pélvica la sintomatología más frecuente. Se produce ascitis en el 10-17% y síntomas de hipertiroidismo en un 8% de los casos. Se describen metástasis en el 5-6% de los struma ovarii malignos8,13–15.
Dada su baja prevalencia y clínica inespecífica, asociada a baja agresividad, el diagnóstico diferencial inicial de esta patología es complejo, limitándose la bibliografía actual a casos aislados y series pequeñas5.
El tratamiento de este tipo de tumor de ovario es su exéresis mediante quistectomía o anexectomía, principalmente en las pacientes jóvenes que desean conservar su fertilidad o histerectomía más doble anexectomía en aquellas que han cumplido sus deseos genésicos8.
El objetivo de este trabajo es revisar la serie histórica de nuestro centro para poder determinar la prevalencia real de esta «rara patología», así como detectar si existen factores de riesgo que nos acerquen a un diagnóstico de sospecha preoperatorio, conocer el riesgo de malignización y optimizar el manejo de estos tumores en función de la posibilidad de afectación tiroidea o de diseminación metastásica y de las complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico. Además se investigó, en base a la bibliografía publicada, el tratamiento más adecuado y el manejo multidisciplinar posterior.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo en el que se revisaron todas las pacientes operadas por masa anexial y resultado anatomopatolo¿gico de struma ovarii, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2016 en el Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Se diseñó una base de datos en formato Excel con las variables clínicas edad, índice de masa corporal (IMC), paridad, edad de menarquia y menopausia, fórmula menstrual, antecedentes médico-quirúrgicos de interés, antecedente de neoplasia previa o concomitante, marcadores tumorales, niveles de hormonas tiroideas y motivo de consulta (dolor, masa pélvica, hallazgo casual y casos asintomáticos).
En cuanto al estudio de imagen para el diagnóstico se recogieron características ecográficas, tamaño de la masa medido en centímetros (cm), lateralidad (unilateral derecha, izquierda o bilateral) y captación Doppler (sin captación o captación patológica).
En todos los casos se registró el diagnóstico de sospecha preoperatorio del estudio ecográfico y el de las pruebas de imagen adicionales (TAC/RMN) en los casos en los que se realizó. Al mismo tiempo, se recogieron otras patologías ginecológicas asociadas al diagnóstico de estrumas.
Respecto al tratamiento quirúrgico se tuvo en cuenta la técnica quirúrgica realizada (quistectomía, ooforectomía, anexectomía simple o histerectomía y doble anexectomía) y la vía de abordaje (laparoscopia, laparotomía o laparoscopia convertida a laparotomía). Posteriormente se analizaron las complicaciones asociadas a la cirugía.
Se registraron tanto los casos que precisaron tratamiento adyuvante mediante tiroidectomía y/o ablación con radioyodo, así como los casos de recidiva.
ResultadosDurante quince años hemos recogido en nuestro hospital 37 casos de struma ovarii. La edad media fue de 43,11 años (rango 24-75, mediana 40), con IMC medio de 30,43kg/m2. En cuanto a los datos ginecobstétricos la edad media de la menarquia fue de 11,19 años, 11 (29,73%) eran pacientes menopáusicas y 26 (70,27%) estaban en edad fértil, de estas solo tres habían referido irregularidades menstruales y en dos pacientes coexistió el diagnóstico de masa anexial con la gestación (tabla 1).
Características clínicas
| (n=37) | |
|---|---|
| Edad (media) | 43,11 |
| IMC (kg/m2) | 30,43 |
| Edad reproductiva (n, %) | 26 (70,27%) |
| Menopausia (n, %) | 11 (29,73) |
| Sintomatología | |
| Asintomáticas (%) | 19 (51,37) |
| Sintomáticas (%) | |
| Dolor | 10 (27,02) |
| Masa pélvica | 5 (13,51) |
| Alteraciones del ciclo | 3 (8,1) |
| Tamaño de la masa | |
| <5 cm | 5 (13,51) |
| 5-10 cm | 21 (56,75) |
| >10 cm | 11 (29,73) |
| Lateralidad | |
| Bilaterales | 5 (13,51) |
| Unilaterales | 32 (86,49) |
| Derechos | 12 (32,43) |
| Izquierdos | 20 (54,05) |
| Naturaleza del tumor | |
| Struma ovarii benigno | 34 (91,89) |
| Struma ovarii maligno | 3 (8,1) |
| Tratamiento quirúrgico | |
| Anexectomía | 22 (59,45) |
| Quistectomía | 11(29,72) |
| HT+DA | 4 (10,81) |
| Vía de abordaje | |
| Laparotomía | 22 (59,45) |
| Laparoscopia | 15 (40,54) |
DA: doble anexectomía; HT: histerectomía.
En el 91,9% de los casos (n: 34) el comportamiento fue benigno y solo el 8,1% (n: 3) presentaron malignidad. Del total de casos, 5 fueron bilaterales (13,51%) y 32 unilaterales (derechos 32,43% e izquierdos 54,05%).
Respecto al tamaño de la lesión: 11 eran superiores a 10cm (29,73%), 21 (56,75%) entre 5 y 10cm, 5 (13,51%) menos de 5cm.
Clínicamente el dolor fue el motivo más frecuente de consulta (27,02%) seguido de masa pélvica (13,51%) y de alteraciones del ciclo (8,1%). En ningún caso se sospechó patología tiroidea por alteración analítica.
En cuanto a otras patologías ginecológicas concomitantes, nos encontramos con un caso asociado a adenocarcinoma de endometrio, otro a neoplasia de vulva y en cuanto a procesos benignos, un caso de pólipo endometrial y en 8 se halló la coexistencia de mioma durante la exploración ecográfica.
A todas las pacientes se les realizó ecografía transvaginal con diagnóstico de sospecha de patología anexial benigna, pero en ningún caso el diagnóstico prequirúrgico fue de estruma ovárico. De los 20 estudios de flujometría Doppler recogidos solo en 3 casos hubo captación patológica, siendo uno de ellos un struma ovarii maligno. En 2 casos se sospechó torsión ovárica, un fibrotecoma, un mioma, 6 teratomas, 6 cistoadenomas mucinosos, un cistoadenoma seroso y un endometrioma.
Además del estudio sonográfico en cuatro casos además de la ecografía se realizó TAC y en un caso RMN, con diagnóstico coincidente al ecográfico.
En cuanto a la vía quirúrgica se realizaron 22 abordajes laparoscópicos (59,45%), 2 de ellos requirieron conversión a laparotomía por tamaño de la lesión y 15 (40,54%) fueron laparotomías, dos de ellas en el contexto de la realización de una cesárea.
En 22 casos se realizó anexectomía, en 11 marsupialización del quiste y en 4 se realizó histerectomía y doble anexectomía (dos en etapa premenopáusica, una por sangrado uterino anómalo asociado a leiomioma y otra con adenomiosis y otras dos en etapa menopáusica una de 65 años concomitante con adenocarcinoma de endometrio y otra de 81 años intervenida por masa pélvica).
Tras el estudio anatomopatolo¿gico postoperatorio 3 resultaron struma ovarii maligno (8,1%): un carcinoma tiroideo folicular, otro papilar y un tumor carcinoide estrumal.
Solo se dispone de datos de control analítico posterior y seguimiento multidisciplinar por ginecología y endocrinología en 8 casos, de los cuales solo una mujer ha presentado niveles elevados de hormona TSH y anticuerpos antitiroideos y otras dos solo de anticuerpos. Los demás casos recogidos no presentaron alteraciones analíticas.
Tras diagnóstico de malignidad se realizó estudio de extensión con resultado negativo en el caso de estirpe folicular a quien se le realizó tiroidectomía total profiláctica sin tratamiento adyuvante con radioyodo por rechazo de la paciente. En el de estirpe papilar la TAC objetivó lesión sospechosa a nivel tiroideo, constatándose tras tiroidectomía total microcarcinoma papilar de 2mm e hiperplasia nodular, completando en esta el tratamiento con radioyo. En el resto de los casos no se realizó ningún tratamiento complementario, sin datos de recidiva a nivel ovárico u otras localizaciones en el seguimiento realizado.
DiscusiónEn quince años de reclutamiento en un centro de tercer nivel, solo se han encontrado 37 casos de struma ovarii, tratándose por tanto de un tumor verdaderamente infrecuente.
La edad de presentación fue similar a la del resto de los teratomas, predominantemente en la edad reproductiva y concordante con el estudio de Talerman publicado en el 2011 donde afectaba predominantemente en la edad fértil de la mujer, de hecho dos de nuestras pacientes estaban embarazadas en el momento del diagnóstico16.
Su comportamiento suele ser benigno, señalándose cifras de malignidad en el 8,1%, similares a otras revisiones4,11,12. Se consideran como criterios más fiables de malignidad la presencia de invasión vascular y el hallazgo de metástasis a distancia. La invasión capsular es difícil de establecer debido a la ausencia de cápsula en muchas de estas lesiones4,11. Los tipos más frecuentes en caso de malignización son el carcinoma papilar, caracterizado por células en « cristal esmerilado» también conocidas como «ground glass» u «overlapping núcleo» (44%), seguido del carcinoma folicular (30%) y de la variante folicular del carcinoma papilar (20%)17-19.
En nuestra serie se registraron tres casos malignos de estirpes diferentes: un caso de carcinoma folicular, otro de tipo papilar y un caso extremadamente infrecuente de tumor carcinoide estrumal sobre un teratoma maduro.
Desde el punto de vista clínico, como en otras revisiones de la literatura, el dolor, la masa pélvica y las irregularidades menstruales fueron los síntomas más frecuentes en el momento del diagnóstico8,11,15,20–22.
Se ha visto que la presencia de manifestaciones clínicas depende del tamaño del tumor y del origen histológico, por lo tanto tumores muy grandes o malignos producen manifestaciones clínicas más floridas15.
Menos frecuentemente puede presentarse con clínica de tirotoxicosis y ascitis. Ferrero relaciona la aparición de síntomas de hipertiroidismo con este tipo de tumores ováricos hasta en un 8% de los casos, sobre todo cuando su tamaño es superior a 3cm8. Izumi describe la presencia de crisis tirotoxicósica como una rara manifestación, produciéndose esta después de la extracción tumoral o en los casos de malignización23.
En nuestra serie la mayoría de los casos cursaron asintomáticos siendo hallazgos casuales o incidentales en el contexto de otros estudios o de revisiones ginecológicas, por ello no se tienen datos previos analíticos con determinación de hormonas tiroideas, pero contrariamente a los propuesto por Ferrero y por Izumi no encontramos la relación de tirotoxicosis tras la extracción tumoral o en los casos de malignización descritos8,23. En ningún caso la paciente consultó por síntomas de hipertiroidismo, a pesar de que en todos los casos el tumor fue superior o igual a 5cm y tres de ellos resultaron estruma ovarii maligno.
En los casos de gestación sí disponemos de analíticas previas al diagnóstico por tratarse de una prueba protocolizada en todas las gestantes. En ambas se registraron valores normales de hormonas tiroideas y su diagnóstico fue incidental, una durante la ecografía obstétrica rutinaria de primer trimestre y la otra durante la realización de una cesárea. En la literatura, se recogen muy pocos casos de struma ovarii asociado a embarazo y en la mayoría también como un hallazgo casual24,25 y con menor frecuencia coexistiendo hipertiroidismo y embarazo26,27 o como masa ovárica durante el primer trimestre de embarazo28.
Una vez detectada la existencia de masa ovárica la sospecha preoperatoria de estruma ovarii es difícil, debido a la ausencia de peculiaridades en las pruebas de imagen que nos permitan su diagnóstico diferencial con el quiste dermoide, este último mucho más frecuente. Con la introducción del estudio de fluxometría doppler algunos autores describen que en el caso de struma ovarii se detecta un aumento de flujo sanguíneo en el centro de la lesión, mientras que la vascularización es predominantemente periférica en el quiste dermoide. Esta diferencia en la distribución de flujo sanguíneo está dada por la alta vascularización del tejido tiroideo en comparación con el contenido avascular del quiste dermoide29–32.
En nuestra serie la aplicación de fluxometría doppler en el estudio de la masa no aportó una información extra que nos hiciera sospechar que se tratara de un estruma.
La piedra angular del tratamiento del struma ovarii es la cirugía8. En casos de struma ovarii benigno es de elección la quistectomía u ooforectomía y anexectomía según los deseos genésicos de la paciente. Se realiza histerectomía y doble anexectomía en algunos casos de mujeres con deseos genésicos cumplidos. No obstante, la baja frecuencia de este tipo de teratoma ovárico implica la individualización de la conducta terapéutica según las características de cada paciente33.
En concordancia con el estudio de Ayhan et al.34 que recomiendan la cirugía conservadora con preservación de la fertilidad para los estrumas ováricos benignos, en el presente estudio en un 59,45% de las pacientes se realizó anexectomía unilateral, un 29,73% quistectomía y solo en 10,81% anexectomía bilateral.
En cuanto a la vía de abordaje, es un hecho conocido que la cirugía laparoscópica ofrece beneficios sobre la laparotomía en el tratamiento quirúrgico de la masa anexial benigna, con disminución del sangrado intraoperatorio, disminución del dolor, de la estancia hospitalaria, incorporación más pronta de la paciente a su actividad cotidiana y minimización de los costes, sin que ello suponga un aumento del riesgo de recidiva35,36. En nuestra casuística, el número de cirugías vía laparoscópica superó la vía laparotómica a pesar de que se analizó un período de 15 años.
Dada la rareza del struma ovarii maligno, las estrategias de tratamiento y seguimiento postoperatorio no están todavía bien definidos5,37,38. Solo disponemos de pequeñas series de casos y revisiones en la literatura. Hay autores que proponen un manejo similar al de otros tumores de células germinales34 y otros lo manejan de forma similar al carcinoma tiroideo primario39,40. Las opciones de tratamiento quirúrgico se basan en la exéresis de la neoplasia ovárica5 y abarcan desde la cirugía más radical (histerectomía total más salpingooforectomía bilateral con lavado peritoneal, linfadenectomía pélvica, paraórtica y omentectomía), hasta las opciones más conservadoras (ooforectomía unilateral e incluso quistectomía), que se contemplan posibles en casos de mujeres jóvenes con deseo de descendencia, en las que no existe evidencia de invasión vascular o metástasis a distancia9,41.
En ningún caso de los estrumas ováricos malignos reportados se realizó cirugía radical ginecológica pero hay que destacar que el uso de cirugía conservadora para los casos de bajo grado de malignidad y confinados al ovario, como eran los nuestros, no mostraron signos de recidiva ni metástasis después de más de 5 años de la cirugía. Estos hallazgos apoyan la idea que otros estudios sugieren de que el struma ovarii maligno es de baja agresividad y de bajo potencial metastásico13,34,42. En todos ellos se realizó tiroidectomía total profiláctica. En uno de ellos se concluyó con un diagnóstico secundario de carcinoma de tiroides coexistente.
En cuanto a la necesidad o no de incluir la tiroidectomía total y ablación tiroidea existe controversia entre los distintos autores. Su recomendación está apoyada por el hecho de que las pacientes sometidas a este tipo de tratamiento tienen menos predisposición a presentar recidivas13. Algunos grupos ven positiva la realización de una tiroidectomía antes del tratamiento adyuvante para potenciar los efectos de la radioablación. Además, una tiroidectomía proporcionaría la confirmación patológica del origen ovárico. Yassa43, clasificó el riesgo de recurrencia del struma ovarii maligno en riesgo bajo (foco de malignidad menor de 2cm, sin criterios histológicos de riesgo), para los cuales establece la posibilidad de tratamiento conservador mediante ooforectomía y seguimiento periódico mediante tiroglobulina sérica y de riesgo alto (grandes carcinomas, enfermedad extraovárica o patrones histológicos más agresivos), en las que indica tiroidectomía total más radioablación con 131I.
La presencia de metástasis ha sido demostrada solo en el 5-6% de las pacientes con struma maligno11,44,45. La mayoría de las metástasis se dan en peritoneo, hígado, ganglios linfáticos y esqueleto46. Normalmente las metástasis se presentan en el momento de las recurrencias más que en el momento del diagnóstico47,48. La tasa de recurrencia en pacientes con struma ovarii maligno que se someten a cirugía sin radioablación posterior ha sido citada hasta el 50%13,41,49.
La tiroglobulina sérica es producida tanto por el tejido tiroideo del struma benigno como maligno y nos sirve para el seguimiento. Elevaciones en sus niveles por encima de 10 ng/ml en pacientes clínicamente libres de enfermedad sugieren recurrencia de la misma e indicación de rastreo corporal total con iodo radiactivo10. Del total de casos, solo en un 21% de ellos se ha realizado seguimiento analítico, siendo normal en todos ellos.
ConclusionesEl estruma ovárico es un teratoma monodérmico altamente especializado, en el cual el componente mayoritario es de tejido tiroideo. La baja frecuencia y el reducido número de series comunicado en la literatura hace difícil establecer un sólido manejo clínico y enfoque terapéutico. En líneas generales, la cirugía conservadora se recomienda para los pacientes que tienen struma ovarii benigno, especialmente si desean preservar la fertilidad. Además, la cirugía laparoscópica se recomienda para el abordaje quirúrgico para su extracción, ya que se traduce en una menor estancia hospitalaria y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias. En caso de malignidad, las opciones de tratamiento quirúrgico abarcan desde la cirugía más radical hasta las opciones más conservadoras posibles en casos de mujeres jóvenes con deseo de descendencia, en las que no existe evidencia de invasión vascular o metástasis a distancia, seguidas de tiroidectomía total profiláctica más radioablación con 131I.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
