Se presenta el caso de una paciente intervenida ante la sospecha ecográfica de carcinoma ovárico y marcadores tumorales elevados. La anatomía patológica diagnosticó tuberculosis anexial. Antes de la intervención debutó con fiebre y se siguió tratamiento empírico con metamizol. La paciente desarrolló granulopenia, que mejoró tras la retirada del fármaco.
We describe the case of a patient who underwent surgery due to sonographic suspicion of ovarian carcinoma and high tumoral marker levels. The histopathological analysis revealed adnexal tuberculosis. Before the surgery, the patient presented with fever and empirical metamizole treatment was administered. The patient developed granulopenia, which improved after withdrawal of the drug.
La tuberculosis es una enfermedad endémica en nuestro país. Es controlable y es curable individualmente. Su incidencia ha disminuido de forma muy importante, pero dista mucho de estar erradicada. Su clínica inaparente y difícil de identificar hace al ginecólogo diana de errores diagnósticos y terapéuticos. Se consideran, asimismo, en este artículo los efectos adversos que se producen con fármacos empleados a diario en nuestros hospitales como el metamizol.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 68 años que ingresó por aumento del perímetro abdominal y distensión de varios días de evolución, dificultad para la micción y estreñimiento. Entre los antecedentes personales refirió hiperuricemia, hernia de hiato, osteoporosis, migraña, insomnio de conciliación y pericarditis recidivante con derrame pericárdico crónico. Se le había realizado fleboextracción de la vena safena interna izquierda y una polipectomía endometrial. Seis partos eutócicos. Presentaba prolapso genital de primer grado. Describió contacto con suegro con tuberculosis activa 36 años antes.
La paciente refirió hiporexia y sensación de masa en el hipogastrio, sin disminución de peso. En la exploración realizada se halló distensión abdominal con timpanismo. La radiografía de tórax fue inespecífica, con un discreto aumento de los hilios pulmonares. La radiografía abdominal fue normal. Las ecografías, transabdominal y transvaginal, mostraron un pólipo en la vesícula biliar, abundancia de líquido libre y una masa heterogénea, principalmente hipoecoica, con áreas hiperecoicas y tabiques en su interior, de 10cm de diámetro, compatible con cistoadenocarcinoma ovárico. Se solicitaron marcadores tumorales: CA 125: 334,3; β2microglobulina: 3, y CA 15.3: 78,7.
Durante el ingreso apareció fiebre. No se pudo identificar el foco. Hemocultivo y urinocultivo negativos. Se realizó paracentesis de 1.000ml, compatible con inflamación crónica inespecífica, negativa para malignidad, con adenosina deaminasa: 107, glucosa: 69 y 100 leucocitos, fundamentalmente linfocitos. Se instauró tratamiento empírico con metamizol. La paciente presentó una leucopenia progresiva (hasta 2.600 leucocitos) con granulocitopenia (hasta 1.900 polimorfonucleares neutrófilos, [PMN]), y un transtorno de la coagulación a expensas del complejo protrombínico. Se inició tratamiento con vitamina K y se suspendió el metamizol. Las cifras de la serie roja y coagulación se normalizaron progresivamente. Tras 10 días presentó 5.500 leucocitos con 4.400 PMN.
En la laparotomía exploradora, el útero y los anejos presentaban abundante componente inflamatorio superficial de aspecto granulomatoso, que afectaba también a las asas intestinales y al peritoneo. Se vació ascitis de 1l. Se tomaron citologías de líquido libre y se realizó una anexectomía bilateral que fue informada intraoperatoriamente como de origen tuberculoso: granulomas con necrosis central y gran cantidad de células tipo Langhans, por lo que no se completó el protocolo quirúrgico de cáncer de ovario. La evolución posquirúrgica fue buena. Se comenzó tratamiento con etambutol, estreptomicina y pirazinamida en pauta de 9 meses.
La paciente toleró bien el tratamiento. El seguimiento demostró elevación de los títulos de aspartato aminotrasnsferasa y alanino aminotransferasa al doble de los valores basales, una disminución de CA 125: 169,2 y unas cifras de leucocitos totales y PMN normales.
DiscusiónUno de cada tres individuos en nuestro país está infectado por tuberculosis1. El Mycobacterium se desarrolla en la vía aérea, cursa en la mayoría de los casos como una enfermedad inespecífica o incluso asintomática. La diseminación linfohematógena de la primoinfección puede afectar a la pleura y otras serosas, provoca derrames en los que inicialmente predominan los PMN y, posteriormente, los linfocitos. La paracentesis es inútil, pues muestra exudado ausente de células malignas y negativo para el cultivo en medios habituales2. La tuberculosis genitourinaria es tardía: puede manifestarse hasta 20 o 30 años tras la primoinfección. Es la segunda localización extrapulmonar más frecuente tras la ganglionar1.
La diseminación es hematógena y afecta con mayor frecuencia a la trompa y, posteriormente, al ovario; de las trompas, por vía canalicular descendente, al endometrio y, por contigüidad, al peritoneo. Los bacilos viajan en el interior de los monocitos, llegan a los capilares y se rodean de linfocitos. La secreción de IFN-γ crea fibrosis, granulomas y células multinucleadas tipo Langhans por fusión de macrófagos. La clínica es anodina: molestias locales como dolor abdominal bajo, febrícula, piuria estéril, trastornos menstruales (amenorrea y dismenorrea), esterilidad y ascitis3. En el 30–50% de los casos no existe patología pulmonar concomitante4.
La enfermedad forma tumores conglomerados: piosalpinx que se une al ovario, al peritoneo parietal y a los órganos adyacentes. Pueden formarse nódulos en Douglas por caída del material al peritoneo.
Los marcadores tumorales pueden provocar confusión, dado que el CA 125 se eleva en cánceres ginecológicos y no ginecológicos y en patología benigna: embarazo ectópico, síndrome de hiperestimulación, enfermedad pélvica inflamatoria e inflamaciones crónicas, como endometriosis, pancreatitis, hepatitis y cirrosis hepática5. Debe diferenciarse con carcinomatosis peritoneal y endometriosis. La ecografía puede ser orientativa, pero no es diagnóstica. Aunque la tomografía computarizada no es la prueba indicada para los tejidos blandos, permite ver calcificaciones en las masas anexiales y, con frecuencia, engrosamiento ganglionar. La resonancia magnética objetiva el engrosamiento de las trompas, en ocasiones con un patrón en dientes de sierra y nódulos en la superficie tuboovárica, pero no son hallazgos específicos y su rentabilidad es escasa6. A menudo no suponen una modificación en la actitud quirúrgica, por lo que en algunos casos, como el nuestro, no fueron realizadas. Excepcionalmente se han descrito casos de diagnóstico de tuberculosis por biopsia ecoguiada7. El diagnóstico se realiza habitualmente por laparotomía. Aunque la laparoscopia es muy útil para el estadiaje y la toma de las muestras, la alta sospecha de malignidad hace que esta vía se use raramente, por el riesgo de rotura del posible tumor y la consecuente diseminación8. Algunos centros con gran experiencia sí realizan el abordaje inicial del cáncer de ovario mediante laparoscopia, diagnóstica inicialmente y, una vez establecida la resecabilidad, terapéutica9,10. El tratamiento antituberculoso permite la regularización de la menstruación y la disminución de algias pélvicas. El descenso de CA 125 marca la buena evolución de la enfermedad.
El metamizol, o dipirona, es un antiinflamatorio no esteroideo de la familia de las pirazolonas. Su uso como antipirético y, en mayor medida, como analgésico está muy extendido en nuestro medio. Su utilización comporta riesgo de granulopenia (menos de 1.500 PMN) y agranulocitosis (menos de 500 PMN), con una mortalidad del 10%11. Es el fármaco más frecuentemente asociado con neutropenia12. Por este motivo, fue retirado en los Estados Unidos por la Food and Drug Administration en la década de 1980. Otros efectos adversos descritos son anafilaxia, teratogenia y leucemia infantil13–15. La unión del metamizol a la membrana de los PMN crea un nuevo antígeno que induce la formación de anticuerpos y lisis periférica y, en la médula, de los granulocitos. La anemia aplásica comienza con sintomatología inespecífica: fiebre y escalofríos, tonsilitis o faringitis. El tratamiento incluye la retirada inmediata del metamizol, tratamiento de soporte, cobertura antibiótica y el uso de factores estimulantes de granulocitos. La recuperación completa puede tardar hasta un mes y se produce hasta en el 80% de los casos de agranulocitosis11,13.
ConclusionesEl diagnóstico clínico de sospecha de cáncer avanzado de ovario no es suficiente para la administración de quimioterapia coadyuvante. Debe hacerse diagnóstico anatomopatológico independientemente del estudio de imagen o de los hallazgos de laboratorio16. La incidencia de agranulocitosis por metamizol es difícilmente estimable. Se han descrito incidencias de 0,8 (Tailandia) a 3,4 (Europa e Israel) casos por millón de tratamientos. Puede considerarse este exceso de riesgo lo suficientemente bajo para que las discrasias sanguíneas apenas figuren en el balance beneficio-riesgo en el uso del metamizol. Sin embargo, el médico ha de tener en cuenta esta patología, así como la posibilidad de una sintomatología clínica atípica, evitando retrasos diagnósticos y terapéuticos y la aparición de complicaciones17.
