INTRODUCCION
Los cordones sexuales derivan del epitelio celómico, y las células del mesénquima de la gónada embrionaria dan lugar a las células de la granulosa, de la teca, fibroblastos y células de Leydig y Sertoli1. Los tumores de Sertoli-Leydig tienen células derivadas de los cordones sexuales (célula de Sertoli) y células derivadas de las células de la estroma (célula de Leydig y fibroblastos). En el ovario normal, no hay células de Sertoli. En el tumor, forman túbulos como en el testículo.
Los tumores de Sertoli-Leydig son muy raros, con una frecuencia inferior al 0,2-0,5% del cáncer de ovario, son más bien lesiones malignas de bajo grado2. El 75% se dan en mujeres menores de 30-40 años, pero pueden ocurrir en cualquier grupo de edad. Producen andrógenos y virilización en el 70-85% (masculinización progresiva), con oligomenorrea y amenorrea, atrofia mamaria, acné, hirsutismo, clitoridomegalia, voz profunda, desplazamiento de la línea del pelo hacia atrás y calvicie pasajera2,3. Hay aumento de testosterona (T) y androstendiona (A). La DHEAS (dehidroepiandrosterona-sulfato) puede ser normal o con ligero aumento. Rara vez son estrogénicos, con precocidad isosexual, hemorragia irregular o hemorragia posmenopáusica.
En el caso de Sainz de la Cuesta et al4, había aumento de 17 hidroxiprogesterona (17 OH-Pg), de T y de A en líquido ascítico, y estaba en relación con los valores de la vena ovárica del lado tumoral. Los valores en sangre periférica no representan la producción hormonal del ovario tumoral.
Sinónimos de estos tumores son: androblastoma y arrenoblastoma5, por el aumento de T y el efecto androgénico, pero ya no se utilizan.
Son tumores sólidos o solidoquísticos; a veces, multiquísticos y con elementos heterólogos: carcinoide, cartílago, músculo esquelético o mucinoso1. Raramente son bilaterales, menos del 1%. El tratamiento conservador es la anexectomía unilateral. En época reproductiva, se debe realizar biopsia contralateral. En la mujer mayor se deben hacer histerectomía y anexectomía bilateral. El 92% de los tumores se encuentran en estadio 1. El 10-18% son malignos. Podrían administrarse radioterapia pélvica y quimioterapia (pauta VAC). La supervivencia a 5 años es del 70-90%. Son poco frecuentes las recurrencias, pero se producen pronto, antes de 3-5 años1, y son de mal pronóstico. La quimioterapia se reserva para lesiones avanzadas y recidivantes.
Estos tumores pueden confundirse con otros. Y también hay casos inclasificables6. Se parecen a tumores de Sertoli-Leydig de diferenciación intermedia, con la misma conducta biológica. El factor pronóstico más importante es el estadio en la operación. Otros son: la rotura de la cápsula, el patrón arquitectural, la atipia nuclear y las mitosis.
En este trabajo presentamos un caso clínico de tumor maligno de Sertoli-Leydig, mostrando amplia iconografía, ya que histológicamente presenta todos los patrones descritos en los textos clásicos7.
CASO CLINICO
Mujer de 64 años, G1 P1, con menarquia a los 12 años y menopausia a los 51. Antecedentes personales: tuberculosis en la infancia, alergia a la codeína y hernia hiatal. Intervenida de colescistectomía y de biopsia de mama. En las mamografías tenía microcalcificaciones puntiformes aisladas de aspecto benigno en la mama derecha y, en la izquierda, calcificaciones agrupadas irregulares y lineales de contorno irregular poco numerosas.
El 7 de julio de 1998 consultó por manchado posmenopáusico durante un mes. En la exploración se hallaron genitales atróficos. Pólipo de 1 cm en cérvix (el informe de la polipectomía: pólipo endocervical). En la ecografía transvaginal: útero atrófico y anexo derecho con imagen semisólida. En la analítica: CA 125 = 61,34 U/ml (aumentado); CA 19-9 = 7,75 U/ml (normal).
Se practica histeroscopia diagnóstica, encontrando una cavidad pequeña, de patrón endometrial atrófico, y un pólipo en formación en la cara anterior del segmento. La ecografía transvaginal informa de útero atrófico con calcificación en su interior, siendo no valorable la línea endometrial. El ovario derecho está pegado a cara posterior uterina, es semisólido, irregular de 43 mm de diámetro y con bordes anfractuosos (fig. 1).
La tomografía axial computarizada (TAC) informa de tumor anexial derecho: masa polilobulada de 5,5 * 4,5 cm, con zonas quísticas en su interior, que llega a contactar con sigma y útero. Anexo izquierdo con imagen quística de 2,5 * 2,6 cm. Por encima del ombligo, en la zona pararrectal derecha, hay una pequeña eventración que arrastra grasa y probablemente una zona de transverso, mostrando la pared ligeramente engrosada. Clínicamente, hernia paraumbilical derecha.
El 20 de noviembre de 1998, se practica laparotomía exploradora. Los hallazgos fueron: útero atrófico. Anexo derecho con tumoración multilobulada de 6 * 6 cm, de aspecto neoplásico (fig. 2), adherida íntimamente a pared pélvica, y a asas intestinales y a cara posterior uterina (fig. 3). Practicamos, en primer tiempo, histerectomía total y anexectomía izquierda. En segundo tiempo, se extirpa la tumoración adherida a la pared pélvica. Se comprobó el trayecto ureteral íntegro. Se practicó omentectomía parcial. No se visualizó el apéndice. El postoperatorio fue de curso normal, y fue dada de alta el día 9 (por problemas familiares).
Informe patológico: macroscópicamente: útero de 7 * 4,2 cm, con cérvix blanquecino y liso. Al corte, pared miometrial homogénea de 1,2 cm de espesor medio, sin formaciones miomatosas. La mucosa endometrial tiene coloración blanquecina. Hay zonas discretamente mamelonadas y zonas deprimidas. El anexo derecho tiene una formación de aspecto tumoral de 6,5 * 5 * 4 cm, de superficie abollonada, que al corte presenta estructura sólida de aspecto carnoso, coloración blanquecina, con áreas discretamente amarillentas de aspecto necrótico, apreciando algún área quística. El anexo izquierdo, de 3,5 * 2,5 * 2,8 cm, irregularmente ovoide, muestra superficie deslustrada, en la que hay adherido tejido adiposo. Al corte aparece una cavidad quística con líquido transparente a presión en su interior. El espesor de la pared quística oscila entre 0,6 y 1,1 cm. El epiplón, segmento de 12 * 8 * 2 cm, constituido por lobulillos amarillentos adiposos, unidos por una membrana transparente bien vascularizada.
Microscópicamente, es un tumor de células de Sertoli-Leydig con patrón histológico variable, en el que se aprecian zonas bien diferenciadas, con formaciones tubulares bien definidas (fig. 4); zonas de diferenciación intermedia, en las que aparecen lóbulos o áreas sólidas formadas por células de amplios citoplasmas eosinófilos, con núcleos pleomórficos (fig. 5). (No se han visto cristales de Reinke.) Se observan también áreas de patrón de tipo endometrioide (fig. 6). Hay cordones de células inmaduras en el seno de las células del estroma (fig. 7), e imágenes del llamado patrón retiforme característico (fig. 8).
El diagnóstico es de tumor maligno de ovario derecho de la estroma gonadal, morfológicamente tipo tumor de células de Sertoli-Leydig de grado intermedio (tipo II de Meyer), infiltrando la cápsula ovárica y tejido paraovárico, así como la trompa derecha. TNM: p T2 c. Quistes germinales de inclusión y quiste simple de ovario izquierdo asociado a hiperplasia del estroma. Endometrio atrófico. Cervicitis crónica. Sin infiltración del epiplón. Citología del lavado peritoneal positiva para células malignas.
La paciente fue remitida a oncología. Se encuentra sin tratamiento y en febrero de 1999 la TAC abdominopélvica era normal. Al año de la intervención, el control clínico y analítico ha sido normal.
COMENTARIOS Y DISCUSION
Roth et al8 estudian una serie de 34 casos de tumores de Sertoli-Leydig: ocho bien diferenciados, 15 intermedios y 11 pobremente diferenciados. La edad media, 24,5 años (entre 9 y 84) predominan en la segunda y tercera décadas. En 6 casos había elementos heterólogos (epitelio mucosecretor, células argentafines, cartílago, músculo esquelético). La mortalidad ocurrió en un caso, pobremente diferenciado. En general, ésta constituye el 3-34%, y las recurrencias o metástasis se dan en el 12-22%.
La histogénesis: derivan del mesénquima gonadal del ovario o de remanentes del hilio. Los elementos heterólogos serían por: a) metaplasia del mesénquima con la estroma del tumor; b) con variedad de tumores mixtos müllerianos, y c) teratoma.
El diagnóstico diferencial de los tumores bien diferenciados debe hacerse con:
Gónada del síndrome de feminización testicular.
Tumor de células lipídicas.
Luteoma gravídico.
Cáncer endometrioide bien diferenciado.
Tumores carcinoides.
Los de diferenciación intermedia con:
Tumor trabecular de células de la granulosa.
Los pobremente diferenciados con:
Tumor de células de la granulosa bien diferenciado.
Los intermedios y los pobremente diferenciados con:
Carcinoma metastásico, y también con tumores de células de Leydig de la estroma.
Los heterólogos con:
Teratoma.
Tumor mülleriano mixto maligno.
Hillemans et al9 presentan un caso en una joven de 17 años, nuligesta, 3 años con virilización, amenorrea secundaria y voz profunda, hirsutismo severo, clitoromegalia de 4 * 1,5 cm. En la ecografía y la TAC se evidenciaban tumor de OD de 42 * 34 mm. La T y la A estaban aumentadas. Con el test de dexametasona no hubo supresión. En la laparotomía, practican ovariectomía derecha y resección en cuña de OI. Era un tumor S-L, estadio I-A de diferenciación intermedia. La citología del lavado peritoneal fue negativa. Tras la intervención los andrógenos disminuyen, pero persiste el hirsutismo y la voz ronca. A los 6 años estaba libre de enfermedad.
El tratamiento es según la rotura del tumor, el estadio, la diferenciación, la edad y el deseo de fertilidad. En la joven, el tratamiento es conservador, en estadio I, la anexectomía unilateral. En la mujer mayor, deben practicarse histerectomía y anexectomía bilateral. Con un estadío mayor de I, cirugía más agresiva y tratamiento adyuvante.
El tratamiento ha de ser conservador por la nuliparidad y con tumor hormonalmente inactivo. Pero se deben hacer anexectomía unilateral, omentectomía, biopsias múltiples del otro ovario y del peritoneo, muestreo de linfáticos unilaterales, citología perito neal y un second-look laparoscópico en 3-6 meses.
Goldbang et al10 tienen un caso con sarcoma botrioide a los 14 años, estadio I-B, masa polipoide ectocervical de 4 cm; practican histerectomía total radical con linfadenectomía pélvica bilateral. Y a los 27 años, con hirsutismo, tiene un tumor de S-L, con aumento de la alfa-fetoproteína (AFP). Estadio I-A. Practican ovariectomía derecha. Era un tumor de S-L intermedio, con componentes heterólogos: como endometrioide y seno endodérmico. Vive 3 años. El tumor de S-L con diferenciación intermedia tienen buen pronóstico, la recurrencia es del 11%. La AFP, ocasionalmente, es marcador del tumor de S-L. La asociación de sarcoma botrioide y tumor de S-L sería genética. Éste es el tercer caso descrito en la literatura de esta asociación.
Chou et al11 presentan un caso de tumor de S-L en una mujer de 36 años, infértil primaria 15 años, con anovulación y astenozoospermia. Era un estadio IV de cáncer del ovario S-L, pobremente diferenciado, después de un ciclo de tratamiento de inducción de la ovulación con FSH, HMG y HCG, tras análogos de la GnRH. Fallece por fallo hepático con metástasis hepáticas 4 meses y medio después del diagnóstico. Se practicaron cirugía agresiva y quimioterapia agresi-va: cisplatino, 100 mg/m2, 2 meses; etopósido, 100 mg/m2, 3 días, y bleomicina, 25 mg/m2, 3 días. En las infértiles que toman fármacos de fertilización hay 27 veces más cáncer de ovario que en la mujer fértil. En ascitis con inducción de la ovulación puede aparecer un cáncer de ovario y no un síndrome de hiperestimulación ovárica. En la recuperación de ovocitos es recomendable hacer citología para ver malignidad.
Moltz et al12 presentan un caso en el embarazo. Una mujer de 26 años, con oligomenorreas y amenorrea de un año. Tiene hirsutismo, acné, alopecia y voz ronca. Clitoromegalia y aumento de T. En la laparotomía exploradora se hace adrenalectomía izquierda y biopsia suprarrenal derecha, y resección en cuña de OI. El útero está aumentado y el test de embarazo es positivo. Practican aborto terapéutico, obteniendo un feto de sexo femenino no malformado. Posteriormente practican ovariectomía izquierda y resección en cuña de OD. Era un tumor de S-L de OI y región hiliar. El hirsutismo desapareció a los 18 meses, pero los otros signos de virilización no. A los 3 años, tuvo un embarazo normal.
Había recibido 10 rads la exposición fetal por la TAC y la venografía practicadas. El feto femenino era 46 XX en el cariotipo, con defectos cromosómicos por la irradiación. Por la cateterización de las venas ováricas y suprarrenales se sabe que la fuente de la T aquí es la suprarrenal izquierda. Ésta es la técnica más sensible para localizar tumores virilizantes pequeños. El tumor de S-L en el embarazo es maligno en el 44% (normal, 10-34%); la mortalidad materna es del 31% y la perinatal del 50%, y el feto femenino superviviente puede estar virilizado.
Campisi y Cheski13 presentan un caso muy raro: una metástasis de cáncer S-L en los senos paranasales. Una joven de 14 años, con virilismo, hirsutismo facial y voz profunda, con aumento de T y aumento de 17 OH-Pg, masa sólida ecográfica en OD. Practican ovariectomía derecha. Es un tumor de S-L de diferenciación intermedia. Al año, la T sigue aumentando; en ecografía se objetiva quiste sospechosos de OI. Practican anexectomía izquierda y es un tumor de S-L. Se administra quimioterapia: bleomicina, etopósido y cisplatino. A los 2 años se produce obstrucción nasal y masa nasofrontoetmoidea. En la TAC se ve que es invasiva. En la biopsia: tumor de S-L. Se administra quimioterapia paliativa. Aquí, la diseminación sería hematógena por rotura del sistema venoso prevertebral. Las metástasis en los senos nasales aparecen en cáncer de mama, adenocarcinoma de próstata y cáncer de rectosigma.
La inhibina A y B serían marcadores de los tumores de S-L, ya que las producen, los niveles aumentan preoperatoriamente y después disminuyen progresivamente14. La inhibina tiene subunidades alfa y dos beta: A y B. La inhibina inhibe la FSH, y se produce en las células de la granulosa del ovario y en las células de Sertoli del testículo. En un caso en una joven de 16 años, con tumor de S-L pobremente diferenciado, la inmunorreactividad es positiva a alfa, beta A y beta B subunidades de la inhibina. El tumor de S-L produce inhibina o proteína parecida. La inhibina A sería marcador para el diagnóstico diferencial de tumor de S-L del síndrome del ovario poliquístico (SOP).
La inhibina es un marcador sensible inmunohistoquímico, en amplio espectro, de tumores de la estroma gonadal y es de valor para el diagnóstico diferencial de la neoplasia ovárica15. En 8 casos de tumores de S-L, todos fueron inmunorreactivos con la inhibina. En los bien diferenciados (3 casos), reaccionaron mucho los túbulos. Menos en los intermedios (3 casos) y en los pobremente diferenciados (2 casos), con reactividad intensa pero variable y más focalmente. Y más en las células de Leydig que en las células de Sertoli. En los tumores S-L las citoqueratinas son positivas, menos la vimentina.
Hittmair et al16 presentan un caso en una mujer de 23 años de tumor de S-L de diferenciación intermedia, estadio I-A. Los tumores de S-L expresan receptores de progesterona (Pg) y andrógenos (A), y citoqueratinas y vimentina. La vimentina es positiva en las células de la estroma y en las células de S-L. Las citoqueratinas son positivas en células tubulares. La Pg es positiva en los nidos celulares. Los andrógenos (A) son positivos en las células de los nidos y en la estroma.
El tumor de S-L deriva de la falta de un gen independiente SRY, dando diferenciación gonadal seudomasculina. Habría translocación cromosómica de un gen SRY, que sería silente o indetectable, con activación subsecuente oncogén-like causada por las alteraciones genéticas. El tumor de S-L está exento de gen SRY por reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Hay relación histogenética próxima entre los tumores de S-L y los de las células de la granulosa.
Finalmente, nuestro caso era una mujer de 64 años, que consultó por manchado posmenopáusico, y en la ecografía y la TAC se sospechó tumor maligno de ovario derecho. No había signos de virilización ni hirsutismo. El CA 125 estaba aumentado. En la laparotomía se evidenciaba una neoplasia de ovario derecho adherida a pared pélvica, asas intestinales y cara posterior uterina. El estudio histológico muestra un tumor de S-L de grado intermedio, infiltrando la cápsula y la trompa. La citología del lavado peritoneal era positiva para células malignas, pero no había infiltración del epiplón. Al año, los controles son normales.
Lo interesante de este caso, raro, es que presenta todos los patrones descritos en estos tumores, como un muestrario de patología. Y que con ellos el diagnóstico ha sido posible sin necesidad de técnicas de inmunohistoquímica, aunque practicadas ésas a posteriori. Fueron: positividad para citoqueratinas y vimentina, con menor intensidad.
