El ultrasonido Doppler es una herramienta muy útil para medir el flujo de las arterias uterinas en el segundo trimestre del embarazo.
ObjetivoDeterminar la relación existente entre los resultados adversos maternos y perinatales con los encontrados en el Doppler de arterias uterinas e identificar en qué grupos de riesgo este constituye un mejor predictor de preeclampsia.
MétodoEstudio observacional, descriptivo y prospectivo, de corte longitudinal. Muestra conformada por 243 pacientes con factores de riesgo y dividida en dos grupos, según el resultado normal o patológico del Doppler a las 20 y a las 26 semanas. Se aplicó prueba de la estadística inferencial y estimación de parámetros.
ResultadosEn el grupo de Doppler patológico hubo mayor incidencia de hematoma retroplacentario (HRP), parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y cesárea, mostrando una elevada especificidad para descartar eventos adversos. Los grupos de riesgo más beneficiados con el Doppler de arterias uterinas son: las enfermedades autoinmunes e historia anterior de preeclampsia.
ConclusionesEl Doppler de arterias uterinas en el segundo trimestre constituye una prueba útil en la predicción de preeclampsia y sus complicaciones maternos-perinatales en pacientes de alto riesgo.
Doppler ultrasound is a very useful tool for measuring the flow of uterine arteries in the second trimester of pregnancy
ObjectiveDetermining the relationship between maternal and perinatal adverse outcomes with those found in the Doppler of uterine arteries, and to identify in which risk groups this constitutes a better predictor of preeclampsia.
MethodObservational, descriptive and prospective study, with a longitudinal cut. The sample consisted of 243 patients with risk factors, and divided into two groups according to the normal or pathological outcome of the Doppler at 20 and 26 weeks. Inferential statistics and parameter estimation test were performed.
ResultsIn the pathological Doppler group there was increased incidence of retro-placental haematoma, preterm delivery, intrauterine growth restriction, and caesarean section, showing high specificity to rule out adverse events. The risk groups most benefited from uterine artery Doppler were autoimmune diseases and previous history of preeclampsia.
ConclusionsThe Doppler of uterine arteries in the second trimester is a useful test in the prediction of preeclampsia and its maternal- perinatal complications in high-risk patients.
A escala mundial, cada año los trastornos hipertensivos durante el embarazo son responsables de unas 50.000 muertes maternas y 900.000 perinatales, además de constituir una predisposición a presentar complicaciones cardiovasculares1, enfermedades cerebrovasculares y diabetes mellitus en el futuro; y de que los hijos puedan padecer hipertensión arterial (HTA) en edades tempranas, enfermedades renales, así como síndrome metabólico2. Es por ello que la hipertensión inducida por el embarazo es considerada por la OMS como un programa prioritario de salud en el mundo3.
La preeclampsia (PE) se considera una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal con una incidencia del 5 al 10%, constituye una de las tres principales causas de muerte materna, y hasta este momento la etiología de la misma se desconoce, y a su vez, los eventos fisiopatogénicos de la misma continúan en exploración4,5.
La evidencia actual nos muestra que para identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar PE se requiere de la combinación de características maternas (factores pre e intraconcepcionales), séricos y el Doppler de arterias uterinas. Sin embargo, hasta la fecha no hay una prueba de que sola o combinada pueda predecir la enfermedad con exactitud6.
Real Cotto et al. plantean que la evidencia científica indica que las pacientes con preeclampsia, producto su estado tóxico, deben de ser tratadas para adelantar y cambiar la fecha probable de parto, cuyo propósito es poder evitar las complicaciones materno-fetales en los mejores escenarios en el tiempo y lugar adecuados7,8.
La ecografía Doppler es una técnica no invasiva, y, en este contexto, se usa para estudiar la circulación y los cambios en la resistencia al flujo sanguíneo útero placentario. El cambio de flujo se puede medir como índice de pulsatilidad (IP) o índice de resistencia (IR). A medida que progresa un embarazo sin complicaciones, la resistencia al flujo sanguíneo en las arterias uterinas disminuye con la gestación debido a la invasión de las arterias espirales por los trofoblastos9.
El ultrasonido Doppler es una herramienta muy útil para medir el flujo de las arterias uterinas en el segundo trimestre del embarazo; una onda anormal de flujometría Doppler se caracteriza por un índice alto de resistencia o por la presencia de un «notch» diastólico temprano, unilateral o bilateral. Los embarazos complicados o con factores de riesgo, con hallazgos anormales en los índices de resistencia en el flujo de las arterias uterinas, se asocian con una probabilidad de preeclampsia seis veces mayor. Sin embargo, la sensibilidad de una anormalidad en el Doppler uterino para predecir preeclampsia fluctúa entre 20 y 60%, con un valor predictivo positivo de 6 a 40%. Los datos actuales no lo reportan como un tamizaje rutinario indispensable para las pacientes embarazadas con el fin de detectar preeclampsia; sin embargo, puede ser una herramienta útil en aquéllas con alto riesgo de padecer preeclampsia en relación con sus antecedentes, si se tiene un tratamiento preventivo efectivo para este grupo de embarazadas10,11.
Es fundamental la identificación de los riesgos y valores de predicción temprana de preeclampsia, como método de prevención primaria; de igual manera, es fundamental conocer cada uno de ellos en el momento de la evaluación integral de la paciente embarazada9.
Se realizó este estudio con el objetivo de determinar la relación existente entre los resultados adversos maternos y perinatales con los encontrados en el Doppler de arterias uterinas e identificar en qué grupos de riesgo este constituye un mejor predictor de preeclampsia.
MétodosDiseño del estudioSe realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo, de corte longitudinal en el Hospital Universitario Ginecoobstétrico «Mariana Grajales», de Villa Clara, en el período de enero del 2015 a diciembre del 2017. La población del estudio comprendió a las gestantes con riesgo de preeclamsia que acudieron a la consulta provincial, y se les realizó el ultrasonido Doppler de arterias uterinas entre las semanas 20 y 26, se tomó una muestra no probabilística por criterio de inclusión y exclusión de 243 pacientes (criterios de inclusion: hipertensión arterial crónica, historia de PE en embarazos anteriores, diabetes mellitus (tipo 1 o 2), enfermedad renal previa, enfermedades autoinmunes (SAF, LES), edad mayor o igual a 35 años, obesidad, IMC mayor de 28.8 kg/m2; criterios de exclusión: gestaciones múltiples, diagnóstico antenatal de anomalías genéticas o cromosomopatías y mujeres con malformaciones uterinas congénitas).
Se estableció como resultado Doppler patológico toda paciente que presentara de manera persistente en todas las evaluaciones, al menos uno de los siguientes parámetros:
- 1.
Índice de pulsatilidad medio (IPm) > 95 percentil.
- 2.
Índice de resistencia (IR) > 95 percentil.
- 3.
Presencia de «notch» o muesca bilateral.
La información se obtuvo a través de entrevistas médicas individuales, a partir de las historias clínicas de salud personal y obstétrica, así como en el modelo de recolección de datos que se elaboró al efecto del estudio.
Las variables estudiadas fueron: Doppler patológico o normal, factores de riesgo (citados en los criterios de inclusión), resultado materno y perinatal adverso: PE precoz, PE agravada, HRP, cesárea, RCIU, parto pretérmino, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
MaterialSe utilizó, para realizar el ultrasonido Doppler, un ecógrafo Aloka SSD 2000, provisto de Doppler color y pulsado, con un transductor convex de 5 MHz.
Análisis de la informaciónLos datos fueron almacenados en un libro de Microsoft Excel 10.0 y posteriormente fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15.0. La información se resumió en tablas y gráficos en las que se muestran frecuencias absolutas y porcentajes, así como la media y la desviación estándar cuando las variables fueron medidas en una escala cuantitativa.
Se aplicaron los siguientes procedimientos de la estadística inferencial: prueba χ2 de independencia, V de Cramer, y razón de productos cruzados (odd ratio: OR). Se estableció que asociación o independencia entre las variables podía ser:
- •
Muy significativa: Si p es menor que 0,01.
- •
Significativa: Si p es mayor o igual que 0,01 y menor que 0,05.
- •
No significativa: si p es mayor o igual que 0,05.
Se determinó sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la flujometría Doppler de las arterias uterinas como indicadores estadísticos básicos para evaluar su valor en la predicción de PE y resultados adversos perinatales.
ResultadosPara determinar en qué grupos de riesgo el Doppler es más útil para predecir la PE, se analizan los resultados expuestos en la tabla 1.
Correlación del Doppler de arterias uterinas con la preeclampsia, según factores de riesgo
| Factor de riesgo | No. | Preeclampsia | Doppler | p | V de Cramer | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | Patológico | Normal | ||||
| Enfermedad autoinmune | 12 | 4 | 33,33 | 4 | - | 0,004 | 0,837 |
| Historia de preeclampsia | 109 | 28 | 25,69 | 22 | 6 | 0,000 | 0,802 |
| Diabetes mellitus | 18 | 2 | 11,11 | 2 | - | 0,001 | 0,791 |
| Nuliparidad | 88 | 15 | 17,05 | 11 | 4 | 0,000 | 0,748 |
| Enfermedad renal | 9 | 2 | 22,22 | 2 | - | 0,003 | 0,734 |
| HTA crónica | 115 | 27 | 23,48 | 20 | 7 | 0,000 | 0,703 |
| 35 años y más | 33 | 9 | 27,27 | 6 | 3 | 0,000 | 0,681 |
| Obesidad | 76 | 17 | 22,37 | 12 | 5 | 0,000 | 0,652 |
Fuente: Formulario del estudio.
Se observa que las pacientes con historia de PE previa y de HTA crónica fueron las que presentaron mayor incidencia de PE, con 28 y 27 casos, respectivamente. Al analizar la incidencia por factores de riesgo, el mayor índice de PE se presentó en la enfermedad autoinmune, ya que el 33,33% de estas pacientes desarrollaron PE. Le siguen en frecuencia las pacientes con 35 años o más y las hipertensas crónicas con índices de 27,27 y 25,69%, respectivamente. De forma general se observa que, para todos los factores de riesgo estudiados, el Doppler se asoció a la preeclampsia, con una relación estadísticamente muy significativa (p < 0,01). Evidentemente el Doppler de las arterias uterinas fue útil en cada uno de estos grupos específicos para la predicción de la PE. Sin embargo, las que mostraron un mayor beneficio con la aplicación de la flujometría de arterias uterinas en el segundo trimestre, fueron las pacientes con enfermedades autoinmunes y/o con historia previa de PE, determinado por la V de Cramer que mide la fortaleza de esta asociación y con valores de 0,837 y 0,802, respectivamente.
En la tabla 2 se muestra la relación del Doppler con los resultados adversos, donde se evidencia que el 9,05% de los recién nacidos ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos, hubo una tasa significativamente mayor en las pacientes con Doppler de arterias uterinas alterado (28,57%) con respecto a las que tuvieron el Doppler normal (4,98%), evidenciándose una relación altamente significativa.
Correlación de resultados adversos maternos y perinatales con el Doppler de arterias uterinas
| Resultados | Incidencia (n = 243) | IC (95%) | Doppler | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Patológico (n = 42) | Normal (n = 201) | |||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |||
| Hematoma retroplacentario | 8 | 3,29 | 1,05 - 5,54 | 6 | 14,29 | 2 | 1,00 | 0,000 |
| Cesárea | 31 | 12,76 | 8,56 - 16,95 | 22 | 52,38 | 9 | 21,42 | 0,000 |
| Otras complicaciones | 3 | 1,23 | 0,00 - 2,62 | 2 | 4,76 | 1 | 0,50 | 0,023 |
| RCIU | 24 | 9,88 | 6,13 - 13,63 | 10 | 23,81 | 14 | 6,97 | 0,001 |
| Muerte fetal | 3 | 1,23 | 0,00 - 2,62 | 2 | 4,76 | 1 | 0,50 | 0,023 |
| Parto pretérmino | 18 | 7,41 | 4,11 - 10,70 | 9 | 21,43 | 9 | 4,48 | 0,000 |
| Ingreso en la UCIN | 22 | 9,05 | 5,45 - 12,66 | 12 | 28,57 | 10 | 4,98 | 0,000 |
Fuente: Formulario del estudio.
Se describe la asociación del hematoma retroplacentario y el Doppler de arterias uterinas alterado, debido a la posible relación con el defecto en la placentación. La incidencia de hematoma retroplacentario en este estudio fue baja, sólo de 3,29%, pero en las pacientes con Doppler patológico representaron el 14,29%, mientras que para las que presentaron un Doppler normal, sólo el 1,00% desarrolló el evento; aun así, la relación con el Doppler fue altamente significativa en este caso.
La predictividad del Doppler para estos casos de resultados adversos maternos y perinatales se observa en la tabla 3, con una sensibilidad de 54,55% y una especificidad de 86,43%.
Predictividad del Doppler patológico para los resultados adversos maternos y perinatales
| Resultado | S | IC (95%) | E | IC (95%) | VPP | IC (95%) | VPN | IC (95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PE precoz | 81,82 | 54,48-100 | 85,78 | 81,07-90,49 | 21,43 | 7,83-35,03 | 99,00 | 97,38-100 |
| PE agravada | 75,00 | 57,18-92,82 | 90,23 | 86,03-94,43 | 50,00 | 33,69-66,31 | 96,52 | 93,73-99,30 |
| HRP | 75,00 | 38,74-100 | 84,68 | 79,86-89,50 | 14,29 | 2,51-26,06 | 99,00 | 97,38-100 |
| Cesárea | 70,97 | 54,99-86,95 | 90,57 | 86,63-94,50 | 52,38 | 37,28-67,49 | 95,52 | 92,66-98,38 |
| RCIU | 41,67 | 19,86-63,47 | 85,39 | 80,48-90,29 | 23,81 | 9,74-37,88 | 93,03 | 89,27-96,80 |
| Parto pretérmino | 50,00 | 24,12-75,88 | 85,33 | 80,49-90,18 | 21,43 | 7,83-35,03 | 95,52 | 92,41-98,63 |
| Ingreso en UCIN | 54,55 | 31,47-77,62 | 86,43 | 81,68-91,17 | 28,57 | 13,72-43,42 | 95,02 | 91,77-98,28 |
Fuente: Formulario del estudio índice de Youden = 0,62 Índice de exactitud = 88,07%.
En el presente estudio, el Doppler de arterias uterinas no es un buen predictor de eventos adversos maternos y perinatales, dado el bajo VPP (valor predictivo positivo), su resultado normal permite descartar el advenimiento de los mismos con elevado nivel de confiabilidad (IC = 95%), dado por un VPN (valor predictivo negativo), por encima del 90% para todas las categorías de esta variable, las que fueron analizadas de forma individual.
En general, se muestra que el Doppler es una prueba poco sensible y con bajos VPP con 14,29% para el hematoma retroplacentario. Presenta valores predictivos negativos más alentadores, por encima del 90% en todos los casos analizados, destacándose específicamente en la PE precoz y hematoma retroplacentario su alta capacidad para descartar los mismos con valores cercanos al 100%.
DiscusiónComo se ha expuesto anteriormente, el Doppler de las arterias uterinas es una prueba que aporta mayor utilidad a medida que se realiza en grupos de pacientes con alto riesgo, y esto contribuye a que las estadísticas difieran en cuanto a la sensibilidad y especificidad, ya que no todos los estudios incluyen en sus análisis los mismos factores de riesgo.
En estudio realizado por Alegría-Guerrero et al., la nuliparidad y el antecedente de preeclampsia tuvieron un OR 4,51 IC 95% (2,34-6,91) y OR 6,41 IC 95% (3,41-8,31), respectivamente, para desarrollar preeclampsia, lo que se asemeja a lo planteado en este estudio donde se observó en V de Cramer alta fortaleza de asociación entre los antecedentes de preeclamsia y el desarrollo de preeclampsia, utilizando la flujometría de arterias uterinas como elemento predictor12.
Los autores del estudio anteriormente mencionado también encontraron que la edad materna avanzada es otro factor de riesgo independiente para preeclampsia (edad materna ≥ 40: OR: 1,96; IC 95%: 1,34-2,87)11; en el actual estudio, la edad materna mayor de 35 años se asoció significativamente con la aparición de preeclampsia.
Sin embargo, estos mencionados autores12 no encontraron que existiera relación de factores como: los antecedentes de diabetes e hipertensión arterial crónica, con la preeclamsia, resultados no acordes con los presentados en este estudio.
Un estudio reciente publicó que en las pacientes con preeclampsia, en el grupo Doppler patológico todas las patologías recogidas, excepto la diabetes, fueron más frecuentes que en el Doppler normal. La prevalencia de diabetes fue similar en ambos grupos. La patología que mayor prevalencia tuvo, así como en ambos grupos por separado, fue la HTA crónica, seguida de la historia de infertilidad13.
Casmod et al. aseguran al concluir su investigación que el screening de las arterias uterinas en pacientes de alto riesgo para el desarrollo de la PE es beneficioso para el inicio de terapias profilácticas precoces, por lo que recomienda que las pacientes con los siguientes factores deben ser incluidas en un programa de cribado en el primer trimestre: primigrávidas, pacientes con IMC mayor de 30, con historia previa de PE e hipertensas crónicas. Incluso hay autores que sugieren adicionar al estudio de estas pacientes los biomarcadores14.
Un estudio llevado a cabo en la Universidad de Ferrara, que incluyó 67 pacientes con enfermedades autoinmunes, concluye que los valores del ultrasonido Doppler a las 21 semanas y confirmados a las 28 semanas, tiene una estrecha correlación con complicaciones del embarazo, tales como la PE. También indica que el estudio Doppler de las arterias uterinas resulta de utilidad como método para identificar posibles complicaciones fetales en una población de alto riesgo15.Ante el gran número de estudios sobre la utilidad de la incorporación del Doppler de arterias uterinas en el segundo trimestre, la Cochrane en el año 2010 publicó una revisión sobre su eficacia como «intervención», con el fin de dilucidar si su empleo conlleva una reducción en la morbimortalidad materna fetal o, por el contrario, su introducción puede provocar intervenciones innecesarias y efectos adversos subsecuentes16.
Se puede decir que tanto este trabajo como la totalidad de los estudios revisados concuerdan en que la presencia en el ultrasonido Doppler de arterias uterinas, de patrones de resistencias altas, permite identificar un mayor grupo de gestantes con elevado riesgo de desarrollar enfermedades que cursan con injuria placentaria como la PE.
Un estudio realizado en pacientes con diagnóstico de preeclampsia demuestra que un patrón anormal de la velocimetría de flujo de las arterias uterinas entre las 32 y las 37 semanas se asocia con el riesgo de muerte perinatal. Por lo tanto, la velocimetría Doppler de las arterias uterinas es útil para la predicción de mortalidad perinatal en estas pacientes17, hecho que no puede demostrarse en el presente trabajo, dado el tamaño de la muestra y la baja incidencia (1,23%) de casos con muerte fetal por anoxia anteparto, dos asociados a hematoma retroplacentario y uno a restricción del crecimiento intrauterino severo y prematuridad.
Por otro lado, Smith et al.18 identificaron al Doppler de las arterias uterinas alterado como buen predictor de la muerte fetal anteparto en una edad gestacional precoz; no hallando asociación entre el aumento de la resistencia en las arterias uterinas y la muerte fetal próxima al término del embarazo. Esto está en consonancia con la existencia de una alteración placentaria severa asociada al estudio Doppler de arterias uterinas.
Tullio Ghi et al.19 en su estudio realizado en pacientes con diagnóstico de PE para evaluar el Doppler de las arterias uterinas y los resultados adversos, plantean que no existen diferencias importantes respecto a la presencia de complicaciones maternas (síndrome HELLP e hipertensión severa) entre los casos con Doppler normal y patológico. Sin embargo, los hallazgos anormales en el Doppler muestran una correlación significativa con el riesgo de resultados adversos perinatales. En este punto, la probabilidad del recién nacido de presentar una RCIU o de ser trasladado a la UCIN, fue significativamente más alta si la PE se asociaba a un Doppler patológico.
ConclusionesEl ultrasonido Doppler de arterias uterinas con patrones de resistencias altas, permite identificar un mayor grupo de gestantes con elevado riesgo de desarrollar preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino.
El resultado normal del Doppler de arterias uterinas permite descartar con elevado nivel de precisión el desenlace de eventos adversos maternos y perinatales, lo cual está dado por un elevado VPN (valor predictivo negativo) por encima del 90%, en el caso de este estudio.
Los grupos de riesgo que más se benefician con la flujometría Doppler para la predicción de la preeclampsia son: las pacientes con enfermedades autoinmunes y con antecedentes previos de preeclampsia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónLos autores declaran no tener financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
