Aortitis bacteriana aguda por Yersinia enterocolitica

Yersinia es un bacilo gramnegativo anaerobio, perteneciente al grupo de las enterobacterias. La Yersinia enterocolitica (Y. enterocolitica) tras ser injerida con los alimentos invade el tejido linfático de la mucosa del íleon, especialmente las placas de Peyer y los ganglios linfáticos del mesenterio. Las principales manifestaciones clínicas incluyen gastroenteritis aguda y el síndrome de seudoapendicitis¹. También se han descrito complicaciones extraintestinales y secuelas postinfecciosas².

Presentamos el caso de un paciente varón de 71 años, con hipertensión arterial y dislipemia, que ingresó en el hospital por un cuadro de dolor abdominal de 10 días de evolución, con deposiciones líquidas. En las últimas 48 h el dolor había aumentado de intensidad y se acompañaba de fiebre elevada con tiritona y escalofríos. Negaba antecedentes epidemiológicos de interés. En la exploración física, presentaba fiebre y dolor periumbilical, y en fosa ilíaca derecha. En la analítica destacaba leucocitosis y elevación de proteína C reactiva, los hemocultivos y coprocultivos seriados, así como la serología para lúes resultaron negativos. En la TAC abdominal a 5 cm de la bifurcación ilíaca, se apreció engrosamiento mural asimétrico, estriación de la grasa adyacente y adenopatías intraabdominales, la mayor de 1,2 cm en fosa ilíaca derecha. El ecocardiograma transtorácico no mostró datos de endocarditis infecciosa. Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona + gentamicina. Ante la persistencia de fiebre elevada a las 72 h, se solicitó angio-RM de aorta, que mostró aneurisma sacular en cara posterior, que se acompañaba de importante periaortitis e imágenes subjetivas de microabscesos periaórticos (fig. 1). Debido al riesgo de rotura se realizó la resección del segmento afectado de aorta, anastomosando de manera término/terminal con prótesis de Dacron de 12 mm. El estudio microscópico mostró un denso infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares y focos de necrosis. En la muestra quirúrgica se aisló Y. enterocolitica. El paciente recibió ceftriaxona y gentamicina intravenosa durante 4 semanas, seguido de cefuroxima y ciprofloxacino por vía oral durante 4 semanas más con evolución favorable.

Figura 1.

A) Imagen vascular tras la administración de contraste (flecha blanca señala el aneurisma). B) Imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste intravenoso (flecha blanca señala el aneurisma). Intenso realce periaórtico con microabscesos.

El cuadro clínico producido por Y. enterocolitica se caracteriza por una enterocolitis que cursa con dolor abdominal de predominio en fosa ilíaca derecha y diarrea. En pacientes inmunodeprimidos, cirróticos o pacientes con sobrecarga de hierro, la infección puede asociarse a bacteriemia y complicaciones sistémicas con relación a las metástasis y la formación de abscesos a distintos niveles². Nuestro paciente no presentaba ninguna de las enfermedades predisponentes.

La degeneración aneurismática de la pared arterial puede ser el resultado de una infección debido a una bacteriemia desde un foco distante con «siembra» en la pared o desde un foco contiguo. Se han descrito factores de riesgo como la lesión arterial previa, la arterioesclerosis, la alteración de la inmunidad, los aneurismas preexistentes y el antecedente de infección por contigüidad o por bacteriemia³.

Los aneurismas micóticos de la aorta abdominal son raros (0,7-2,6%), pero fatales y difíciles de tratar. Se han publicado muy pocos casos de aortitis por Y. enterocolitica^4–6.

La técnica diagnóstica de imagen por excelencia es la TAC multicorte, con ella se ve el engrosamiento de la pared con o sin captación de contraste, líquido periaórtico o aumento de partes blandas periaórtica, aneurisma sacular rápidamente progresivo y, ocasionalmente, aire en la pared aórtica. El rápido aumento en el tamaño o cambio en la forma, y la presencia de trombos son siempre indicativos de infección^7,8. En nuestro paciente, ante la falta de respuesta clínica y la poca expresividad del TAC inicial, se optó por realizar una angio-RM. Los hemocultivos son positivos en el 50-85% de los casos de aortitis infecciosa y, por tanto, el tratamiento antibiótico es empírico en un gran número de casos hasta el diagnóstico microbiológico de la pieza quirúrgica^8,9. Dado que, ni la evolución clínica, ni los resultados analíticos pueden predecir el riesgo de rotura del aneurisma, la realización de TAC/RM seriados es imprescindible para planificar la estrategia del tratamiento. El tratamiento de un aneurisma infectado incluye la resección quirúrgica, el desbridamiento amplio, la revascularización y el tratamiento antibiótico a largo plazo. En general se recomienda la administración de antibiótico hasta que no haya evidencia de la infección clínica ni analítica. Las recomendaciones en la literatura oscilan desde las 6 semanas hasta un tratamiento de por vida⁹.

Decidir el método y el momento apropiado de la cirugía debe basarse en las condiciones generales del paciente y en el riesgo de rotura. Las opciones para la reparación quirúrgica son: a) resección del aneurisma y derivación «extra-anatómica», b) reparación in situ con prótesis de Dacron u homoinjertos biológicos, que es la técnica considerada gold standard, y c) la reparación endovascular con prótesis intravascular que debe considerarse en casos de alto riesgo quirúrgico, asumiendo que puede ser necesaria la reparación quirúrgica abierta posterior¹⁰.