Chlamydia trachomatis es la principal causa bacteriana de infección de transmisión sexual (ITS) a nivel mundial1. La presentación clínica puede variar desde infecciones urogenitales asintomáticas (las más frecuentes) o sintomáticas y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en mujeres, infecciones genitales sintomáticas o asintomáticas en varones, hasta infecciones extragenitales1,2. La infección urogenital por Chlamydia trachomatis puede tener consecuencias graves en la mujer como son la EIP, la infertilidad, el embarazo tubárico y el dolor pélvico crónico1.
Mujer de 33 años de edad sin antecedentes de interés. Acudió a urgencias por dolor en hemiabdomen inferior, irregularidad menstrual y distensión abdominal de varios días de duración. A la exploración presentaba un abdomen distendido y levemente doloroso en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, con oleada ascítica. Se llevó a cabo una analítica general en la que presentaba: proteína C reactiva 41mg/l, alanina transaminasa 72UI/l, aspartato transaminasa 96UI/l, fosfatasa alcalina 59UI/L y CA-125 299UI/ml, siendo el resto de la bioquímica, estudio de coagulación, hemograma, marcadores tumorales y serologías para VIH, sífilis, virus de la hepatitis A, B y C, y test de gestación negativos o normales. Tras la prueba de tuberculina no se evidenció induración alguna. La ecografía y la TAC de abdomen y pelvis mostraron un ovario derecho con una imagen compatible con un cuerpo lúteo hemorrágico y moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominal. Tras 5 días de ingreso la paciente desarrolló mayor cantidad de líquido ascítico por lo que se realizó una laparoscopia diagnóstica evidenciando un líquido macroscópicamente claro, una trompa derecha con signos inflamatorios leves e inespecíficos, un ovario derecho con un cuerpo lúteo y el resto de la cavidad sin particularidades reseñables. Se realizó quistectomía de ovario derecho, salpinguectomía derecha, y toma de muestras de peritoneo parietal para citología y cultivo.
La anatomía patológica fue negativa para malignidad en todas las muestras y no se observaron granulomas. El estudio del líquido ascítico mostró 14.000 leucocitos/ml siendo el 75% de ellos mononucleares, 9.500 hematíes/ml, 94mg/dl de glucosa, LDH 128UI/l, proteínas 7,6g/dl, albúmina 3g/dl y adenosina deaminasa (ADA) 65UI/l. El cultivo convencional del líquido, así como la PCR de Mycobacterium tuberculosis y el cultivo específico en medios de micobacterias fueron todos negativos. Se llevó a cabo cultivo endocervical (negativo) y PCR para Chlamydia trachomatis cuyo resultado fue positivo. Se diagnosticó de EIP por Chlamydia trachomatis con ascitis secundaria, por lo que se inició tratamiento con doxiciclina 100mg/12h/14 días a la paciente y a su pareja. La paciente mejoró progresivamente tanto en la sintomatología, como la ascitis y el marcador CA-125 hasta la normalización a las 4 semanas de iniciar el tratamiento.
La EIP es una infección del tracto genital superior en mujeres que puede cursar de forma clínica o subclínica, y cuya presentación puede variar desde endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis (síndrome de Fitz-Hug-Curtis) hasta absceso tubo-ovárico. La etiología puede ser también diversa y no es exclusiva de las ITS. Aunque no es infrecuentes el hallazgo de pequeñas cantidades de líquido ascítico en la EIP, la ascitis moderada o severa es infrecuente3,4.
En la literatura hemos encontrado algunos casos de peritonitis linfocitaria con ADA alto debidas a EIP por Chlamydia trachomatis4,5. Un trabajo clásico de Runyon encontró una especificidad del 95,4% para la tuberculosis peritoneal en líquidos ascíticos con ADA elevado, en cuyo estudio se incluía otro caso de ascitis con ADA alto provocada por Chlamydia trachomatis6.
Nuestro caso pone en evidencia la necesidad de incluir Chlamydia trachomatis en el diagnóstico diferencial de la EIP y las ascitis linfocitarias en mujeres jóvenes. La detección de un ADA elevado en líquido ascítico puede hacer sospechar una infección tuberculosa, pero no puede descartar otras causas infecciosas por lo que se debe llevar a cabo un estudio microbiológico más profundo mediante cultivos específicos y técnicas de biología molecular. Si la duda persiste debe realizarse una exploración abdominal mediante laparoscopia/laparotomía con toma de muestras, puesto que la presencia de granulomas caseificantes es el dato más orientativo hacia una etiología tuberculosa, mientras que su ausencia haría menos probable este diagnóstico tal y como ocurrió con nuestra paciente.
