Telaprevir es el primero de una generación de medicamentos basados en ensamblar andamiajes moleculares con enzimas codificadas por el virus de la hepatitis C, las cuales son esenciales para su replicación y propagación. Telaprevir inhibe de forma reversible la serin proteasa NS3-4A del virus de la hepatitis C y es especialmente activo frente al genotipo 1, aunque, para que sea eficaz, requiere la asociación con interferón pegilado y ribavirina durante las 12 semanas que debe mantenerse su administración. Las propiedades fisicoquímicas de telaprevir son las de un compuesto muy poco soluble en agua y con tendencia a cristalizar, propiedades que dificultaron su formulación en una presentación oral estable. Telaprevir se absorbe eficazmente tras su administración oral, pero únicamente si se administra con alimentos, preferentemente ricos en grasas, ya que la ingesta en ayunas reduce notablemente la exposición sistémica. La dosis total diaria de telaprevir es de 2.250mg y aunque por su farmacocinética se ha desarrollado en esquemas de dosificación cada 8 h, la eficacia se mantiene en pauta de administración cada 12h. La cirrosis hepática compensada no requiere modificaciones de dosis. Telaprevir interacciona con otros muchos medicamentos debido a que es sustrato e inhibidor potente del CYP3A4 y de la glucoproteína P. El genotipo de IL-28B tiene una influencia limitada en la probabilidad de respuesta a la triple terapia con telaprevir.
Telaprevir is the first of a new generation of drugs based on blocking the NS3-4A protease of hepatitis C virus (HCV), which is essential for viral reproduction, and is especially active against genotype 1 HCV. However, to be effective, telaprevir must be combined with pegylated interferon and ribavirin for 12 weeks. Telaprevir has poor solubility in water and tends to crystallize, properties that hamper its formulation as a drug intended for oral delivery. This agent is efficiently absorbed after oral administration, but only if administered with food (not low in fat), since fasting intake markedly reduces systemic exposure. The total daily dose is 2,250mg. Because of its pharmacokinetics, telaprevir has been designed for administration every 8 hours but efficacy is maintained in a twice-daily dosing regimen. Dose adjustment is not required in compensated liver cirrhosis. Because it is a substrate and potent inhibitor of CYP3A4 and glycoprotein P, telaprevir has multiple drug-drug interactions. The IL-28B genotype has little influence on the likelihood of response to telaprevir triple combination therapy.
Hasta mediados de 2011, el tratamiento de la hepatitis C consistía en la utilización combinada de interferón pegilado (Peg-IFN), un inmunomodulador que activa el sistema inmune e inhibe la replicación viral, y ribavirina (RBV), un agente antiviral inespecífico que probablemente también inhibe la replicación viral y aclara el virus del hígado una vez que la replicación declina. Sin embargo, y a pesar de los avances indudables habidos en el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en las últimas décadas, la erradicación efectiva del VHC en pacientes con infección crónica es todavía hoy un desafío, teniendo en cuenta que numerosos factores del virus y del huésped influyen en la respuesta al tratamiento antiviral. Entre los factores virales previos a la iniciación del tratamiento es indudablemente el genotipo el más determinante en las probabilidades de éxito1. Los pacientes con genotipo 1, el predominante en Europa y España, son particularmente resistentes al tratamiento con la combinación de Peg-IFN y RBV, con tasas de curación variables pero no superiores, en general, al 50%2,3, lo que significa que hay claramente necesidades terapéuticas no satisfechas en la hepatitis crónica C (HCC). Telaprevir (antes VX-950) es un agente antiviral con acción directa (AAD) sobre el VHC, genotipo 14. El desarrollo y comercialización —conjuntamente con el de boceprevir, el otro AAD— de este agente ha abierto una nueva era en el tratamiento de la HCC, que se caracteriza por la incorporación de compuestos orales dirigidos contra el virus en sí mismo, de elevada potencia antiviral per se, y que en asociación al tratamiento combinado con Peg-IFN y RBV (y en nuevos esquemas también sin Peg- IFN y/o RBV) suponen una expectativa real de curación de esta enfermedad5. En el presente artículo se revisarán de forma resumida los aspectos farmacológicos y químicos (farmacocinética), y el mecanismo de acción y actividad antiviral (farmacodinámica) de telaprevir, haciendo énfasis en los aspectos relevantes para el clínico, ya que para un mayor detalle se remite al lector a revisiones en profundidad recientes sobre el tema6,7, así como a la ficha técnica del producto8.
Antecedentes y bases farmacológicas de la actividad antiviral de telaprevirEl VHC es un virus ARN de una única cadena anclada, cuyo genoma consta de una longitud aproximada de 9.600 nucleótidos. Una vez en la célula del huésped, el VHC se une a los ribosomas y el genoma se traduce a una poliproteína de gran tamaño, que en el retículo endoplásmico de las células infectadas es procesada a su vez por proteasas celulares y extracelulares en proteínas estructurales (core, E1, E2, P7) y no estructurales (NS2, NS3, NS4A, NS4B y NS5B), todas ellas con significado funcional en el ciclo vital del virus. Las proteínas estructurales son esenciales para la formación de un virión completo, su salida de las células y su capacidad para infectar a otras células. Las proteínas no estructurales con ayuda de una polimerasa son necesarias para la replicación viral. Las modernas técnicas de diseño de medicamentos basados en estructuras químicas son especialmente adecuadas para el objetivo de ensamblar andamiajes moleculares con enzimas codificadas por agentes infecciosos, como el VHC, y que son esenciales para su replicación y propagación9. De las 4 enzimas virales esenciales en la homeostasis viral, las dianas más atractivas para el desarrollo de nuevos antivirales orales son la serin proteasa NS3-4A10 y la ARN polimerasa dependiente de ARN NS5B. La región NS3 codifica una serin proteasa, ARN helicasa y NTP asa. La región NS4A produce un cofactor para la serin proteasa. El producto de NS4B es una membrana en red que sirve como una especie de andamiaje para el complejo de replicación. La región NS5B codifica una polimerasa dependiente de ARN11,12. La diana de los primeros AAD, telaprevir y boceprevir, es la proteasa NS3/4A debido a que parece preservada entre las diferentes cepas virales y, al realizar la escisión inicial de la poliproteína, su desactivación interrumpe el ciclo vital del VHC.
Una serie de barreras logísticas y prácticas explicaban la dificultad para desarrollar moléculas orales con la capacidad de inhibir la proteasa NS3/4A del VHC13. De una parte, la enzima es estructuralmente poco adecuada para el anclaje de substratos. Además se carecía de una validación sobre el hecho de que la inhibición de la proteasa fuese realmente relevante para inhibir la replicación viral in vivo del VHC, pero también de cultivos celulares o modelos animales no primates robustos de infección por el VHC, lo que obligaba a los investigadores a basar sus predicciones en una combinación del efecto de las moléculas testadas en cultivos celulares y su farmacocinética en el animal de experimentación como marcadores subrogados de eficacia, antes de ensayarlo en humanos14.
A pesar de estas dificultades, el éxito de los inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana-1 estimuló enormemente a los investigadores en la búsqueda de moléculas con un mecanismo de acción similar sobre la proteasa NS3/4A. Los hitos que hicieron posible el desarrollo de esta nueva generación de moléculas con AAD fueron el desarrollo en 1999 del replicón del VHC, un ARN subgenómico que contiene todos los genes para replicar en hepatocitos de la línea del hepatoma Huh-715, y, posteriormente, de un modelo de infección por genotipo 1 del VHC en hepatocitos fetales humanos14. Dichos modelos permitieron demostrar que la inhibición por parte de telaprevir de la proteasa NS3/4A resultaba sucesivamente en la inhibición del ARN-VHC en cultivos celulares y en una inhibición efectiva de la replicación viral13. En un siguiente paso, Vertex, la compañía propietaria de telaprevir, puso a punto un modelo murino que permitía medir in vivo la actividad expresada en hígado de la serin proteasa NS3/4A14. El impulso definitivo para el desarrollo preclínico de telaprevir lo proporcionó el inhibidor macrocíclico de la proteasa BILN 2061, desarrollado por Boehringer- Ingelheim, el primero de este grupo de fármacos en alcanzar la fase de investigación clínica16. Este compuesto, aunque no alcanzó el mercado farmacéutico por toxicidad cardíaca17, proporcionó la prueba de concepto necesaria para el desarrollo de los inhibidores de la proteasa al demostrar que en dosificación oral de hasta 500mg cada 12h inducía una inhibición de la replicación del VHC de hasta 3,0 log1016.
Estructura químicaTelaprevir es un inhibidor peptidomimético covalente y reversible de la NS3-4A proteasa del VHC sin efecto apreciable sobre otras serin proteasas, como trombina, quimiotripsina, tripsina, kalicreína y plasmina18. Es una molécula de pequeño tamaño, cuya fórmula molecular es C36H53N7O6 (fig. 1) y su peso molecular es 679,858. El compuesto es muy poco soluble en agua y se metaboliza rápidamente a su R-diasterómero (VRT-127394), un metabolito mucho menos potente.
Las características fisicoquímicas de telaprevir —un compuesto altamente cristalino y muy escasamente soluble en agua— plantearon importantes problemas para su formulación en un fármaco viable y supusieron un reto industrial de gran magnitud, ya que el compuesto tendía a cristalizar en las primeras formulaciones usadas y, consiguientemente, la exposición oral a este era muy variable. Mediante sucesivos y laboriosos procesos químicos, el uso de la calorimetría isotérmica titriada fue, finalmente, el que permitió dilucidar los mecanismos de cristalización y diferenciar el papel de varios polímeros y surfactantes en los procesos, tanto de aceleración como de inhibición de la nucleación, y crecimiento de los cristales. Según estos estudios se pudo conseguir, en última instancia, una formulación oral con una excepcional estabilidad física, tanto para su almacenaje a temperatura ambiente manteniendo sus propiedades durante más de 3 años como para su dosificación para estudios toxicológicos y en fluidos fisiológicos simulados usados como marcador subrogado de su comportamiento in vivo13.
Propiedades farmacocinéticasLas propiedades farmacocinéticas de telaprevir se conocen a partir de estudios tanto en voluntarios sanos como en pacientes con hepatitis C (tabla 1). Mucha de esta información se recoge en la ficha técnica del producto, que periódicamente se actualiza8, y también en la documentación reportada por la compañía farmacéutica al FDA (Food and Drug Administration) Antiviral Drug Advisory Committee, y se refiere exclusivamente a población adulta19, ya que no se dispone de datos relevantes en sujetos mayores de 70 años y en la edad pediátrica.
| Buena absorción tras administración oral, preferentemente con alimentos ricos en grasa |
| La exposición sistémica aumenta asociado a Peg-IFN α-2a y RBV |
| Administración cada 7–9h, posible cada 12h manteniendo eficacia |
| Unión a proteínas plasmáticas 59–76% |
| Metabolismo hepático por CYP3A4 y otras enzimas y transportadores |
| Metabolismo por glucoproteína-P intestinal |
| Su principal metabolito, un R-diasterómero (VRT-127394), es prácticamente inactivo |
| La insuficiencia renal no modifica significativamente la eliminación |
| La insuficiencia hepática moderada (grado B de Child-Pugh) disminuye la exposición sistémica un 46% |
| Substrato e inhibidor potente de la glucoproteína-P y del CYP3A4. Numerosas interacciones farmacológicas |
| Actividad similar frente a los subtipos 1a y 1b del genotipo 1 |
| Su asociación a Peg-IFN α-2a ejerce un efecto sinérgico sobre la carga viral |
Peg-IFN: interferón pegilado.
El compuesto se absorbe eficazmente tras su administración oral y alcanza su concentración máxima (Cmax) a las 4–5h de la ingestión de una dosis terapéutica aislada. La exposición sistémica al fármaco se incrementa —con una Cmax, Cmin y un área bajo la curva (AUC) mayores— cuando se administra en combinación con Peg-IFN y RBV8,19, y no hay diferencias relativas al tipo de Peg-IFN utilizado, α-2a o α-2b20. La absorción de telaprevir es óptima cuando se administra con una dieta estandarizada que contenga 20g de grasa, y el AUC se reduce un 73% cuando se administra en ayunas, un 39% con una comida hipocalórica y baja en grasa (3,6g de grasa) y un 26% con una comida hipocalórica rica en proteínas (9g de grasa)21. En dicho estudio, una comida rica en grasa (56g) incrementó el AUC de telaprevir aproximadamente un 20%21. Telaprevir es substrato e inhibidor potente de la glucoproteína-P, y dicha característica explica algunas de las interacciones con otros fármacos22. El volumen de distribución aparente de telaprevir es de aproximadamente 252 l (mayor que el volumen total de agua corporal), con una variabilidad interindividual del 72%8,19. Entre el 59 y el 76% del fármaco se une a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina y glucoproteína ácida α1, y en menor medida a γ-globulinas19.
MetabolismoTelaprevir presenta un importante metabolismo hepático en reacciones de hidroxilación, oxidación y reducción, dando lugar a distintos metabolitos detectados en plasma, orina y heces. Los principales metabolitos son un R-diasterómero (VRT-127394) 30 veces menos potente que telaprevir, ácido pirazinóico y un isómero M3 inactivo que resulta de la reducción del anillo α-ketoamídico. Telaprevir no inhibe los citocromos P-450 (CYP) 2D6, CYP2C19, CYP2C9 o CYP1A219, pero es sustrato e inhibidor potente del CYP3A4, la isoenzima microsomal más importante en el metabolismo de los xenobióticos en el ser humano, y esta propiedad explica las frecuentes interacciones entre telaprevir y otros fármacos, revisadas en otro artículo de esta monografía, y que pueden resultar tanto en un incremento de la toxicidad23 como en una reducción de eficacia de telaprevir y el fármaco con el que interacciona24,25. El efecto de telaprevir sobre otros sistemas involucrados en el metabolismo o eliminación de fármacos, como los transportadores, se está investigando mediante modelos funcionales. Así, en líneas celulares HEK293 que sobreexpresan un único transportador, telaprevir se mostró como un inhibidor significativo de los transportadores renales OCT2 y MATE1, con una concentración inhibitoria (IC50) de 6,4 y 23,0mM, respectivamente, pero no se apreció efecto inhibitorio sobre OAT1 y OAT3. El compuesto también mostró capacidad inhibitoria sobre los transportadores hepáticos, con una IC50 de 2,2mM para OATP1B1, 6,8 mM para OATP1B3 y 20,7mM para OCT126. Estos resultados sugieren que también pueden existir interacciones farmacológicas clínicamente significativas entre telaprevir y fármacos que son sustratos de transportadores hepáticos y renales.
ExcreciónTras la administración de una dosis oral única de 750mg de 14Ctelaprevir a voluntarios sanos se recupera un 82% en heces, un 12% en el aire espirado y un 1% en orina, oscilando la vida media de eliminación entre 4,0 y 4,7h8,19. Ello sugiere que el fármaco debe administrarse 3 veces al día para el mantenimiento de unos valores valle eficaces en plasma. Así, la dosificación considerada óptima durante la fase de desarrollo clínico del producto fue 750mg (2 comprimidos de 375mg)/8h. Sin embargo, un régimen que mantiene la dosis total diaria de 2.250mg/día pero en una pauta de 1.125 mg/12h, en un estudio comparativo fue tan eficaz como el de 750mg/8h20.
La insuficiencia renal parece tener un impacto limitado en la eliminación de telaprevir. En un estudio comparativo, las diferencias en los parámetros farmacocinéticos obtenidos con una dosis única de 750mg en voluntarios con marcada insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 30ml/min) frente a las de los sujetos con función renal normal fueron escasas, estimándose un incremento del 21% en el AUC de telaprevir en el grupo de insuficiencia renal. Además, los efectos adversos fueron leves y no diferentes entre los sujetos con función renal normal o deteriorada27. Sin embargo, la administración obligada de telaprevir con RBV en triple terapia es un importante factor limitante para su uso en pacientes con disfunción renal y, hasta el momento actual, no hay estudios o recomendaciones de expertos que incluyan este supuesto clínico28.
A pesar de que telaprevir se ha utilizado en los ensayos clínicos de registro en pacientes con cirrosis29, hay muy poca información acerca de la influencia de la insuficiencia hepática sobre la farmacocinética de telaprevir. En pacientes cirróticos con grado funcional B de Child- Pugh, la exposición sistémica de telaprevir disminuye un 46% con respecto a los voluntarios sanos30, aunque en el momento actual no se recomienda su uso en este grupo de pacientes. En pacientes con disfunción hepática leve (grado A de Child-Pugh) no se efectuaron modificaciones de dosis29.
Propiedades farmacodinámicasLa eficacia de telaprevir para inhibir la replicación del genotipo 1 del VHC fue evidente en estudios in vitro utilizando cultivos celulares y el modelo de replicón14. En un estudio piloto orientado a examinar el efecto de telaprevir solo o asociado a Peg-IFN α-2a, en la cinética viral durante 14 días31, se incluyeron 20 pacientes con infección por VHC genotipo 1, de los que 4 recibieron placebo asociado a Peg- IFN α-2a, 8 una dosis de carga de 1.250 mg de telaprevir seguidos de 750mg/8h y los 8 restantes telaprevir con el mismo esquema de dosificación del grupo anterior asociado a Peg-IFN α-2a. Al finalizar el período de tratamiento (día 15) se observó un descenso promedio de la carga viral desde la basal de 1,09 log10 en el grupo placebo y Peg-IFN α-2a, 3,99 log10 en el grupo telaprevir y 5,49 log10 en el grupo telaprevir y Peg-IFN α-2a, con un perfil bifásico en todos los grupos. En el día 15, la concentración de ARN-VHC era indetectable en el 50% de los pacientes con la combinación, frente a ninguno en el grupo de placebo y Peg-IFN α-2a y solo 1 en el grupo de telaprevir31.
Aunque las proteasas son específicas del genotipo se ha testado la eficacia de telaprevir frente a otros genotipos. En estudios in vitro, el compuesto demostró una actividad similar frente a los subtipos 1a y 1b, con una IC50 de 20nM, y también fue activo frente a otros genotipos, aunque de forma variable, con valores promedio de IC50 de 16nM para el genotipo 2, de 40nM frente al genotipo 3a y de 130nM para el genotipo 4a8.
En un ensayo clínico con pacientes infectados con genotipos 2 (n=23) y 3 (n=26) se evaluó la eficacia de un régimen de telaprevir durante 14 días en monoterapia, comparado con telaprevir o placebo durante el mismo período asociado a Peg-IFN α-2a y RBV (PR), y seguido en los 3 grupos por Peg-IFN α-2a y RBV durante 22 a 24 semanas adicionales32. En pacientes con genotipo 2, los 3 regímenes de tratamiento produjeron un marcado descenso de la carga viral en el día 15 de tratamiento, pero fue más pronunciado en los 2 grupos que recibían telaprevir, aunque la carga viral solo fue indetectable en el 40 (telaprevir + PR [TPR]) y el 22% (PR) frente a 0% (telaprevir); en el grupo de telaprevir en monoterapia, la respuesta virológica sostenida fue del 56%, frente al 100 (PR) y al 89% (TPR), respectivamente. Con respecto al grupo de genotipo 3, los valores de ARN-HVC descendieron muy ligeramente en los pacientes con telaprevir en monoterapia y marcadamente en los otros 2 grupos. Las tasas de respuesta virológica sostenida fueron del 50, 67 y 44% para pacientes que recibieron telaprevir en monoterapia, los que se trataron con TPR o PR, respectivamente. El breakthrough viral fue frecuente durante la monoterapia con telaprevir en ambos grupos. Este estudio demuestra que telaprevir es eficaz en inhibir la actividad del VHC en pacientes con genotipo 2, pero no en aquellos con genotipo 3, aunque la eficacia global del tratamiento no se incrementa con la triple terapia. De hecho, el fármaco no se recomienda en otros genotipos distintos al 128.
Aspectos farmacogenéticosUno de los avances más significativos en la identificación de los factores que impactan en la respuesta al tratamiento antiviral en la HCC provino de un análisis amplio del genoma en los pacientes participantes en el estudio IDEAL, orientado a evaluar la eficacia del Peg- IFN α-2a frente a α-2b asociado a RBV33. En dicho análisis se puso de manifiesto una asociación entre algunos polimorfismos (SNP) cercanos al gen de la interleucina IL-28B, que codifica para el IFN λ-3 y la respuesta al tratamiento antiviral34. Para el SNP rs12979860, el genotipo más favorable se denomina CC y los menos favorables son CT y TT. Este descubrimiento coincidió cronológicamente con la finalización de los ensayos fase III de telaprevir y boceprevir. Un análisis por parte de la FDA de la colección de muestras de ADN de los pacientes participantes en los ensayos de registro de telaprevir confirmó, por una parte, la amplia variabilidad en la respuesta entre los pacientes del brazo control de Peg-IFN y RBV en línea con lo que había sido previamente publicado34 y, por otra, mostró resultados contradictorios en los pacientes que recibían la triple terapia35; en tanto que en el estudio ADVANCE para pacientes naïve las tasas de respuesta virológica sostenida fueron del 90 (CC), 71 (CT) y 73% (TT), en el estudio REALIZE no se apreciaron diferencias significativas entre los 3 genotipos en relación con la probabilidad de alcanzar respuesta virológica. Por ello, las guías actuales de práctica clínica no recogen una recomendación de determinar el genotipo de IL-28B previo al inicio de la triple terapia con telaprevir36.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
