Sr. Director: Se entiende por enfermedad facticia un trastorno que el paciente ha producido o simulado de forma voluntaria, habiéndose descrito diversos tipos, siendo el más conocido el síndrome de Münchausen descrito por Asher en 19511. No obstante, los trastornos facticios son un grupo muy heterogéneo entre los que se incluyen: dermatosis, autoagresiones y manifestaciones reumatológicas o hematológicas diversas2. La fiebre facticia (FF), ya sea producida por manipulación de la toma de la temperatura (fiebre fraudulenta) o por la ingestión o autoinoculación de sustancias pirógenas o material contaminado por bacterias (fiebre autoinducida), representa una de las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad facticia3. Se ha estimado su incidencia entre el 2,2% y 9% de pacientes con fiebre de origen desconocido (FOD)4. Habitualmente no se considera en el diagnóstico diferencial de la FOD hasta que virtualmente se han descartado todas las posibilidades diagnósticas planteadas. Las infecciones autoinducidas son un grupo especial de trastornos facticios que pueden producir mutilaciones e incluso la muerte4. Suelen presentarse en mujeres jóvenes con profesiones paramédicas que se autoinoculan microorganismos u otras sustancias contaminadas provocándose bacteriemias, infecciones o abscesos cutáneos siendo muy variados los agentes implicados2. Aduan et al3 revisaron 343 pacientes con FOD, encontrando 32 casos de FF (9%). De ellos, 19 eran manipuladores de la temperatura y 13 se autoprovocaban la fiebre. Presentamos un varón joven que ingresó por un cuadro febril prolongado sin foco claro, descubriendo finalmente el origen facticio (autoinducido) del cuadro al inyectarse leche como sustancia pirógena y provocarse bacteriemias diversas.
Se trata de un varón de 29 años que consulta por cuadro febril de varias semanas de evolución junto con dolor abdominal difuso. Antecedentes: usuario de drogas por vía parenteral (UDVP). Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus hacía 2 años. Pastor de profesión, convivía con cabras y ovejas. Brucelosis con tratamiento correcto hacía 3 años. Serología para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) negativa en repetidas ocasiones. Exploración física: buen estado general, temperatura 40 °C, sin muguet, lesiones cutáneas ni adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar: sin hallazgos. Abdomen: blando y depresible sin masas ni megalias. Exploraciones complementarias: leucocitos 6.250/mm3 con fórmula normal, hemoglobina 12,2 g/dl, plaquetas 101.000/ mm3. Velocidad de sedimentación globular 68 mm. Bioquímica, incluyendo función renal y hepática, normal. Radiografía de tórax: normal. Ecografía abdominal: sin hallazgos de significación. Ecocardiograma transtorácico: dudosa imagen de vegetación en velo mitral anterior. Ecocardiografía transesofágica: no se apreciaban verrugas. Gammagrafía con galio: sin alteraciones. Serología para VIH, Brucella, fiebre tifoidea, rickettsias y hepatitis B negativas. Anticuerpos frente al virus de hepatitis C positivos. Hemocultivos: positivos para S. aureus. Baciloscopia (bacilos ácido-alcohol resistentes) y cultivo de esputos: negativos. Fue tratado con vancomicina, persistiendo los picos febriles (hasta 41 °C), conservando su buen estado general, sin otra sintomatología asociada. Se extrajeron hemocultivos seriados aislándose diferentes bacterias (Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa) y hongos (Candida albicans). Ante la sospecha de que las infecciones fuesen autoinducidas, se le sometió a una estrecha vigilancia. Finalmente, se descubrió que se inyectaba leche de forma intravenosa para inducir aumento de la temperatura y a pesar de que el paciente lo negó, quedó afebril. Dos años después no ha vuelto a presentar nuevos episodios.
Los primeros casos de FF los presentó McNeal en 1939, siendo 5 de los 6 casos de fiebre fraudulenta5. Petersdorf y Bennet6 clasificaron la FF según su origen fuera manipulada (fiebre fraudulenta) o real (fiebre autoinducida). La fiebre fraudulenta es resultado de la manipulación del termómetro, mientras que la autoinducida representa un ejemplo de ingestión o autoinyección de sustancias entre las que se incluyen: toxinas (toxoide tetánico), material contaminado por bacterias (heces, orina), cultivos microbiológicos, fármacos (difenilhidantoína, penicilina, salicilatos) o proteínas externas (leche)4. La mayoría de casos presentan otros síntomas y pueden someterse a pruebas invasoras en el contexto de una enfermedad de Münchausen4. El diagnóstico precoz es de gran importancia, ya que evita hospitalizaciones prolongadas y la práctica de pruebas invasoras y costosas7. Además, comparada con la complejidad diagnóstica de la mayoría de causas de FOD, la FF debería resultar de más fácil identificación siempre que se sospeche debido a los signos clínicos que la caracterizan (tabla 1). El hallazgo más sugestivo de infección autoinducida es la presencia de bacteriemias polimicrobianas en un sujeto sin patologías subyacentes (neoplasia, patología gastrointestinal, biliar o del tracto urinario) o cirugía reciente. El diagnóstico se confirma tras vigilancia estrecha cuando se descubre el material con que se inyectan y mediante la toma de la temperatura con métodos alternativos (termómetro electrónico). Se ha sugerido que la discrepancia entre la temperatura de la orina recién emitida y la temperatura oral o rectal confirma el diagnóstico4,8. La confrontación de los hechos con el paciente es el procedimiento terapéutico más efectivo, y a pesar de que algunos lo niegan, la mayoría dejan de inyectarse, no presentando recurrencias4. Habitualmente se asocian a trastornos de la personalidad, siendo el más frecuente el borderline, como fue nuestro caso2. Algunos casos se cronifican y pasan a formar parte del síndrome de Münchausen. En nuestro caso, los antecedentes de UDVP y brucelosis no hicieron pensar en un primer momento en el origen autoinducido del cuadro hasta que se aislaron diversos microorganismos sin foco aparente. La leche ha sido utilizada en la génesis de enfermedad facticia como pirógeno, implicando a sus proteínas (caseína) en varios casos. En una serie de 13 casos de FF, una paciente tuvo episodios recurrentes de abscesos subcutáneos. Finalmente admitió que se autoinyectaba leche de forma subcutánea e intravenosa3. Steinmann et al9, describieron un caso de una auxiliar de enfermería que se autoinoculaba leche provocándose bacteriemias. Ackermann10 describió un caso de inducción de un síndrome de Weber-Christian por la autoinyección de leche. En conclusión, la FF puede ser una forma de FOD más frecuente de lo esperado y hay que considerarla dentro de su diagnóstico diferencial. Las infecciones autoinducidas deben sospecharse en todo paciente sin patología de base con infecciones polimicrobianas recurrentes o con bacterias inusuales.
