Hemos leído con interés el artículo que publicaron recientemente Manzur et al1 y nos gustaría realizar algunos comentarios. Es de señalar que coincidimos con las conclusiones de los autores acerca de la necesidad de prevenir la bacteriemia de catéter así como en la importancia de la bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), pero aquí terminan nuestras coincidencias. Nos gustaría señalar que el aspecto más relevante del caso clínico es el tratamiento inadecuado que recibió la paciente durante más de 3 semanas.
Es conocido que el parámetro que mejor predice la eficacia de la vancomicina es la relación entre el área bajo la curva (ABC) de la concentración y la concentración mínima inhibitoria (CMI) del microorganismo, y que una relación entre ABC y CMI superior a 350 se asocia significativamente a una respuesta favorable2,3. De este modelo se deduce que con una dosis de vancomicina con el objetivo de alcanzar una concentración basal de 10, 15 o 20 μg/ml, se obtendría una relación entre ABC y CMI de 350 o más en un 40, 60 y 100% de los casos, respectivamente, para pacientes con cepas de SARM con CMI de 1 μg/ml. Sin embargo, para cepas con CMI de 2 μg/ml, la probabilidad de alcanzar ese objetivo es de un 0% para cualquiera de las dosis. Diferentes autores han confirmado estos datos. Así, Sakoulas et al4 encontraron una diferencia en la respuesta al tratamiento con vancomicina en bacteriemias por SARM del 55,6 frente al 9,5% (p=0,01) en función de que la CMI fuera menor o igual a 0,5 μg/ml o estuviese entre 1 y 2 μg/ml. Del mismo modo, Soriano et al5 encontraron que una CMI superior a 1,5 μg/ml se asociaba de manera independiente a un aumento de la mortalidad.
Es por esto que el tratamiento con vancomicina fue inadecuado en esta paciente desde el primer momento. Los autores se basan en datos procedentes de Hidayat et al6, que usaron dosis más altas de vancomicina para alcanzar una concentración basal de 15 μg/ml y aumentaron la tasa de respuesta. No obstante, esa estrategia fue más eficaz en los sujetos con SARM con CMI inferior a 2 μg/ml, siendo un predictor independiente de fracaso al tratamiento con vancomicina la existencia de una CMI de 2 μg/ml con una odds ratio (OR) superior a la gravedad de la enfermedad subyacente (OR 6,02 vs 3,14 respectivamente).
Respecto al empleo de quinupristina con dalfopristina asociada a vancomicina para el tratamiento de la bacteriemia, el único artículo publicado en el que se detalla el resultado de la combinación hace referencia a una serie de 4 casos de bacteriemia persistente por SARM, donde sólo se produjo curación en 2 pacientes. Estos resultados son claramente inferiores a los resultados publicados con daptomicina 7, con una tasa global de respuesta en la bacteriemia por SARM del 89%, con linezolid 8 (su empleo empírico en pacientes con bacteriemia por SARM se asoció a una menor mortalidad comparado con el empleo de glucopéptidos; OR de 7,6, intervalo de confianza del 95%, rango de 1,87 a 31,14) o con tigeciclina 9, que en una serie de 4 pacientes con bacteriemia por SARM no obtuvo fracasos.
Finalmente, nos gustaría señalar que posiblemente haya llegado el momento de abandonar el tratamiento con vancomicina en las infecciones graves por SARM con CMI para dosis de vancomicina superiores a 1 μg/ml debido a la existencia de otras opciones terapéuticas más eficaces.
Autor para correspodencia.
Jorge Parra-Ruiz
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