Quisiera añadir algunos conceptos sobre la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la meningitis tras anestesia espinal que expusieron Muñoz et al1. Afortunadamente, la meningitis bacteriana iatrogénica como complicación de anestesia espinal es rara2. Tras la introducción de las bandejas anestésicas desechables, la incidencia de esta complicación se considera muy baja. En los últimos 20 años se han comunicado 71 casos de meningitis tras anestesia espinal3, 4 de ellos se han publicado en España4–7 .
La incidencia de esta entidad es desconocida. Se ha comunicado en los distintos estudios que puede oscilar entre 0,28,9 a 2 casos por cada 10.000 procedimientos9. En los últimos años se ha producido un cambio en las bacterias que causan meningitis iatrogénica. Los microorganismos grampositivos han desplazado a los microorganismos gramnegativos, principalmente los estreptococos del grupo viridans, que se han encontrado en el 60% de las meningitis iatrogénicas. Este cambio se ha atribuido al mejor control de la esterilidad y a la utilización de jeringas desechables y viales de un solo uso. Estos estreptococos son bacterias de baja virulencia. Habitan en el tracto respiratorio superior, el aparato genital femenino y el tracto gastrointestinal, pero son más prevalentes en la cavidad oral. La tasa de fallecimiento por meningitis iatrogénica es mucho más baja, con sólo 4 fallecimientos en 179 casos publicados (2,23%)2,10, que la tasa de fallecimiento por meningitis de origen comunitario, que oscila entre el 3 y el 29%11. La virulencia de la bacteria implicada en la meningitis bacteriana iatrogénica tiene gran impacto en el pronóstico. El rápido diagnóstico y la baja virulencia del gérmen que con más frecuencia se aísla (Streptococcus viridans) puede explicar el pronóstico tan favorable. El aumento creciente de las tasas de resistencia al S. viridans12 obliga a comprobar la resistencia a ceftriaxona, ya que hasta un 15 al 20% de S. viridans son también resistentes a ceftriaxona. Esto lleva a la necesidad de añadir vancomicina en el tratamiento empírico. Aunque el cultivo tiene un gran valor diagnóstico, en muchos laboratorios el aislamiento en líquido cefalorraquídeo (LCR) de S. viridans se interpreta como contaminación si no se acompaña de la información clínica. Aunque son escasos los estudios epidemiológicos, la falta de cumplimiento de las medidas de asepsia (que incluye el uso de guantes, mascarilla y el lavado de manos) puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de meningitis iatrogénica.
En la actualidad, hay algunas pruebas que apoyan la opinión de que la meningitis tras anestesia espinal se produce por contaminación aérea de la flora oral procedente del personal sanitario que está alrededor del paciente durante la punción. Las pruebas más consistentes proceden de un estudio epidemiológico de una cepa de S. viridans en el que se documenta el origen de la infección por secuenciación del ácido desoxirribonucleico. El organismo aislado en el paciente fue idéntico al organismo aislado del anestesiólogo13. La publicación de la vinculación de varios casos a un mismo anestesiólogo sugiere la posibilidad de un origen común14. Otros posibles mecanismos menos frecuentes son la contaminación de la aguja por la piel incompletamente esterilizada o de forma endógena por episodios de bacteriemia durante el procedimiento de anestesia espinal. En una revisión14 que analiza el uso de mascarillas en el momento de realizar el procedimiento de anestesia espinal se observó que en el 53% de los procedimientos no se había utilizado mascarilla. Otros factores que se han relacionado con un riesgo aumentado de meningitis por punción son la presencia de infección respiratoria de vías altas y el hablar mientras se realiza la anestesia espinal, ya que aumentan la carga de bacterias comensales en la boca, como el S. viridans15,16. Aunque no es una contraindicación, sí debe tenerse en cuenta en el momento de realizar una punción. Se ha demostrado en un estudio que cuando una persona habla sin utilizar mascarilla quirúrgica la flora oral crece en el 50% de las placas de agar colocadas a 30 cm. En cambio, si utiliza la mascarilla la flora oral no crece en estas placas.
Otro posible foco de infección es la introducción de bacteria en el espacio cerebroespinal. Puede ocurrir al reinsertar los introductores. Éstos pueden estar contaminados al haber estado expuestos en la bandeja al aire ambiente. Se ha observado que los folículos pilosos y las glándulas sebáceas tienen bacterias residentes a pesar de una correcta desinfección. De la misma manera, las agujas pueden transportar estructuras dérmicas al canal espinal y las bacterias pueden de esta forma llegar al LCR17.
Se considera que para minimizar el riesgo de meningitis iatrogénica tras la realización de anestesia espinal como parte del procedimiento siempre deben utilizarse guantes estériles y una mascarilla con alta eficacia de filtro bacteriano, muy especialmente cuando el anestesiólogo tiene una infección respiratoria y durante las instrucciones a los estudiantes o residentes. También es obligatorio realizar un lavado quirúrgico de manos y una correcta asepsia de la piel.
