Nocardia veterana (N. veterana) es un bacilo grampositivo ramificado perteneciente al grupo de los Actinomycetes. Genéticamente se incluye en el grupo de Nocardia nova complex1. Las infecciones por Nocardia pueden afectar a individuos inmunocompetentes, aunque la nocardiosis presenta una mayor incidencia en pacientes con afectación del sistema inmune, principalmente de la inmunidad celular. La bacteriemia por N. veterana es una entidad poco frecuente. En la bibliografía revisada solo se han encontrado 2 casos de bacteriemia por N. veterana: uno en un paciente con leucemia linfocítica crónica y cáncer pulmonar2 y otro en una persona infectada por el VIH con neumonía3.
Presentamos el caso de una bacteriemia por N. veterana tras una infección pulmonar en un varón de 51 años con leucemia mieloide aguda.
El paciente fue sometido a un trasplante de precursores hematopoyéticos haploidéntico en mayo de 2014, recibiendo profilaxis de enfermedad de injerto contra huésped con ciclofosfamida, ciclosporina y micofenolato de mofetilo y antimicrobiana con aciclovir, posaconazol y cotrimoxazol hasta el día −2 del trasplante. Posteriormente, ante la sospecha de enfermedad de injerto contra huésped se inició corticoterapia intravenosa.
A los 2 meses del trasplante ingresó en Urgencias con un shock séptico presuntamente secundario a neumonía. Se realizó una TC toracoabdominal en la que se encontró un derrame pleural derecho y una consolidación hipodensa en LSD con base de implantación pleural, hallazgos indicativos de neumonía por germen atípico.
Coincidiendo con los picos febriles iniciales se remitieron hemocultivos y una muestra de broncoaspirado (BAS) para estudio microbiológico.
En la tinción Gram del BAS se observaron bacilos grampositivos ramificados, y ante la sospecha de Nocardia sp. se realizó tinción de Ziehl-Neelsen modificada, en la que se observaron filamentos parcialmente ácido-alcohol resistentes. Tras 24h de incubación crecieron colonias blancas pequeñas, arrugadas y tizosas que, tras un período más prolongado de incubación, se incrustaron en el agar.
La sangre fue inoculada en 4 frascos de hemocultivos; 2 para microorganismos aerobios y 2 para anaerobios (BD BACTEC™ 9000 System, Becton Dickinson). Dos de las botellas con aerobiosis fueron positivas tras 80h de incubación y se subcultivaron a su vez en agar sangre y agar chocolate a 37°C con una atmósfera enriquecida en el 5% con CO2. La identificación se realizó por espectrometría de masas MALDI-TOF (Bruker Daltonik GmbH) a partir de la botella de hemocultivo positivo, y a partir de colonias aisladas en el caso del BAS. Ambas muestras fueron identificadas como N. veterana4. Se confirmó la identificación mediante secuenciación de Sanger del gen 16s ARN comparando la secuencia obtenida con una base de datos local construida según Roth et al.5. La homología fue del 99% con las secuencias con número de acceso AF430055, AF430059 y AF490540 del GenBank.
El antibiograma se realizó por difusión en E-test y microdilución en caldo; no se encontraron discrepancias entre ambos métodos. El sistema empleado para la realización de las pruebas de sensibilidad por microdilución fue el panel SENSITITRE RAPMYCOI (CE/IVD). La composición está adaptada a las recomendaciones CLSI/SEIMC. El inóculo utilizado fue 0,6 McFarland, y la placa se incubó durante 48h a 37°C.
El patrón de sensibilidad del BAS y del hemocultivo fue el mismo: sensible a ampicilina, ceftriaxona, imipenem, amikacina, linezolid, minociclina y cotrimoxazol; resistente a gentamicina, tobramicina, eritromicina y ciprofloxacino siguiendo los puntos de corte de CLSI. La interpretación de la CMI realizada por microdilución en caldo es cada vez más cuestionada. Recientemente se ha publicado un estudio que destaca una elevada variabilidad interlaboratorio6. La reproducibilidad es limitada debido, entre otros factores, a la dificultad de preparar un inóculo homogéneo a partir del aislamiento.
El paciente fue tratado con cotrimoxazol durante 9 días, siendo los cultivos sucesivos de sangre y BAS estériles. Finalmente, el paciente falleció debido a otras causas 20 días después.
Cotrimoxazol ha sido considerado el antibiótico de elección durante mucho tiempo en la infección por Nocardia. En los últimos años han aparecido resistencias en Nocardia pseudobrasiliensis y Nocardia transvaalensis. En el grupo Nocardia nova complex siguen siendo sensibles la mayoría de las cepas. También se caracterizan por ser sensibles a ampicilina y resistentes a amoxicilina-clavulánico, presentando, a su vez, una elevada resistencia a ceftriaxona7.
Nocardia sp. se encuentra de manera ubicua en el medio ambiente. Las infecciones por este microorganismo pueden producirse por inoculación directa, a través de soluciones de continuidad en heridas sucias y, particularmente en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad pulmonar de base, por inhalación, estableciéndose, por consiguiente, un foco pulmonar8, como en el caso aquí descrito. Se asocia con mayor frecuencia a infecciones pulmonares, cutáneas y del sistema nervioso central. Los factores de riesgo predisponentes son: corticoterapia prolongada, trasplante de órgano sólido y precursores hematopoyéticos, procesos neoplásicos, infección por VIH, abuso de drogas por vía parenteral y existencia de enfermedad pulmonar de base. La nocardemia es más frecuente en varones, con una relación 3:19.
En este caso se sospechó una diseminación hematógena desde un foco pulmonar facilitada por el estado de inmunosupresión del paciente, consecuencia del tratamiento profiláctico postrasplante y la corticoterapia intravenosa prolongada.
