Objetivo: Estudio del control serológico en un área de salud en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) durante el año 1997 en comparación con uno realizado en 1990, con especial atención a la prevención de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB).
Diseño: Estudio observacional de tipo transversal.
Emplazamiento: Área sanitaria Fuenlabrada-Leganés, ubicada en el sudoeste de Madrid, que comprende unos 400.000 habitantes. Los análisis serológicos se realizan de un modo centralizado en el Hospital Severo Ochoa, en el que se dispone de un archivo informatizado desde 1991.
Pacientes y métodos: Todos los UDVP remitidos para estudio serológico durante el año 1997 (en total 233 con una edad media de 29,5 años; desviación estándar, 6,8 años; un 85,8% de varones). Se realizó análisis serológico de los marcadores de infección frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHB, virus de la hepatitis C (VHC) y Treponema pallidum con investigación de la historia de los pacientes desde 1991. En pacientes seronegativos para el VHB con referencias previas se realizó el ensayo HBsAc con el fin de detectar vacunaciones no indicadas en el volante de petición.
Resultados: La prevalencia del VHB fue del 39,5% (intervalo de confianza [IC] = 33,2-46,1), la del VHC del 49,3% (IC = 42,8-55,9), la del VIH del 11,1% (IC = 7,5-16,1), y la del lúes del 3,4% (IC = 1,5-7) con un descenso significativo respecto a los resultados de 1990 (VHB: 67,5%; VHC: 75,1%; VIH: 50,1%; n = 261; p < 0,001). De 141 pacientes seronegativos para el VHB sólo se detectó inmunidad en un 3,55% (IC = 1,3-8,5), aunque 55 de ellos (39%) presentaban controles serológicos previos. De los 92 pacientes con marcadores frente al virus, 19 (20,6%) presentaban serologías previas negativas y tres de ellos infección aguda.
Conclusiones: Se constató un descenso significativo en la prevalencia de los agentes estudiados, aunque se detectó una baja incidencia de vacunación frente al VHB.
Objective: To report of IDU serologic control done in 1997 in comparison with another of 1990, in a Health-Care Area of Madrid, Spain, focussing to hepatitis B virus prevention.
Patients and methods: Cross-sectional study. Location: Fuenlabrada-Leganés, 400.000 inhabitants Health-Care Area in the Southeast of Madrid. Patients: 233 IDU submitted for serological study during 1997 (mean age, 29.5; standard deviation, 6.8; 85.8% males). Interventions: HIV, HBV, HCV and Treponema pallidum; serological markers were done at Severo Ochoa Hospital and a search for previous reports since 1991. Study of HBV previous vaccination was done with HBsAb marker in HBV seronegative patients.
Results: Prevalence: HBV 39.5% (IC = 33.2-46.1), HCV 49.3% (IC = 42.8-55.9), HIV 11.1% (IC = 7.5-16.1), syphilis 3.4% (IC = 1.5-7). Statistically meaning falls in rates were detected comparing them with results from 1990 (HBV: 67.5%; HCV: 75.1%; HIV: 50.1%; n = 261; p < 0.001).
Only 5 (3.55%) out of 141 HBV seronegative patients showed HBsAb titres above 10 mU/l, although 55 (39%) of them had been tested for HBV previously. Nineteen (20.6%) out of 92 patients with HBV markers had previous seronegative reports and 3 of them suffered an acute viral infection.
Conclusions: We have seen a statistically meaning fall in seroprevalence of the studied agents although a low HBV vaccination rate was achieved.
Introducción
En España, los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) son el grupo de riesgo más importante para la infección por los virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC) y para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por la gran eficiencia en la transmisión parenteral de estos agentes1-3, por lo que resulta necesario su estudio serológico rutinario. La principal práctica de riesgo es compartir jeringuillas, por lo que se han realizado múltiples programas de intercambio de las mismas, así como una política de información y educación sanitaria que ha conducido a una llamativa disminución en el número de nuevos casos de infección por el VIH en nuestro país4. En cuanto a los VHB y VHC no existe un registro específico de casos en este colectivo, por lo que la fuente de información se basa en estudios locales5-10 o bien, indirectamente, de los casos de infección aguda notificados al Registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)11, a pesar de las limitaciones ya conocidas de este tipo de registros. En éste podemos detectar un descenso en los casos de hepatitis virales a lo largo de los años noventa, y en el caso de la hepatitis B probablemente también influya el estudio serológico rutinario en gestantes12 y los programas de vacunación de grupos de riesgo13, que son medidas que se han implementado en la mayor parte del país. Por otra parte, sabemos que este virus es bastante más contagioso que el VIH y puede transmitirse por vías distintas a la parenteral14, por lo que, aunque no se compartan jeringuillas, puede seguir circulando en este colectivo y de éste transmitirse a contactos cercanos o familiares. El caso del VHC supondría un grado de infectividad intermedia entre los anteriores, presentando una gran eficiencia en la transmisión parenteral, aunque en ocasiones se desconoce la vía de transmisión15. Algo similar al VHB podría ocurrir, aunque con probabilidad, en menor grado, si no se comparten jeringuillas pero sí otros dispositivos, ya que recientemente se ha descrito el riesgo de infección al compartir inhaladores nasales para cocaína o por la implantación de modas como el piercing («anillamiento» o perforación de diversas partes del cuerpo con un fin ornamental)16.
Por último, merece la pena destacar la disponibilidad de vacunas recombinantes altamente efectivas para prevenir la infección por el VHB17, por lo que un estudio serológico inicial negativo debería continuarse con la aplicación de un protocolo de vacunación. Este hecho, aunque bien conocido y asumido por los organismos oficiales de control de la salud, puede no estar realizándose, en parte, quizá por la particular idiosincrasia de este colectivo.
En nuestra área sanitaria encontramos unas prevalencias del 67,5% para el VHB, del 75,1% para el VHC y del 50% para el VIH en un estudio transversal realizado el año 1990 en UDVP5. Hemos realizado un estudio transversal del año 1997 con el fin de conocer las prevalencias de estos agentes y compararlas con las obtenidas en el estudio anterior, así como para evaluar las tasas de vacunación frente al VHB.
Material y métodos
Se llevó a cabo un análisis de los resultados serológicos de hepatitis (VHB, VHC), infección por el VIH y lúes de todos los pacientes UDVP atendidos durante 1997 en el Área Sanitaria Fuenlabrada-Leganés, Madrid, con estudio de la historia de peticiones del mismo paciente recibidas entre 1991-1997. Es un área que atiende a unos 400.000 habitantes y comprende 18 centros de atención primaria, 2 centros de especialidades, un centro municipal de atención a drogodependientes (CAD), un hospital psiquiátrico y un hospital de área de 450 camas. Los análisis serológicos fueron realizados por el Servicio de Microbiología de un modo centralizado en el hospital. El 24,8% de las peticiones de estos pacientes procedían del CAD, un 64,8% de atención primaria y un 10,3% de atención especializada. En un 41% fue solicitado como estudio de deshabituación y en el restante 59% como estudio en UDVP. Todos los resultados serológicos se procesaron de un modo informático, abarcando la revisión de la historia realizada los años 1991-1997.
En total fueron estudiados 233 pacientes con una edad media de 29,5 años y una desviación estándar de 6,8, siendo el 85,8% varones. Se encontraron referencias previas de ausencia de infección por el VHB en 72 pacientes (30,9%), y en el 86% de los casos la petición procedía del mismo centro o unidad.
Los ensayos serológicos realizados fueron los siguientes: para el VHB: HBsAg, HBcAc a todos los pacientes salvo que se especificara que estaban vacunados, en cuyo caso se realizaba el HBsAc como marcador de respuesta a la vacuna. En pacientes positivos para HBsAg y HBcAc se realizó, así mismo, IgM-HBcAc, HBeAg y HBeAc y anti-VHD, mientras que en los positivos para HBsAg-HBcAc se llevó a cabo el ensayo HBsAc. También se realizó este ensayo serológico a aquellos pacientes seronegativos para el VHB (HBsAg negativo HBcAc negativo) con peticiones serológicas previas, con el fin de detectar vacunaciones no indicadas en el volante de petición. Todos los ensayos se realizaron mediante enzimoinmunoanálisis automatizado (ES700, Boehringer Mannheim). Para el VHC se llevaron a cabo detección de anticuerpos mediante ELISA de tercera generación (Murex) y confirmación de positividad mediante un segundo ensayo ELISA de tercera generación (Abbott). Para el VIH se efectuó detección de anticuerpos mediante enzimoinmunoanálisis automatizado (ES700, Boehringer Mannheim). La confirmación de positividad se realizó mediante InnoLIPA. Para el VHD se llevó a cabo detección de anticuerpos totales mediante ELISA (Sorin), y para Treponema pallidum se efectuó la prueba de la reagina plasmática rápida (RPR) como ensayo no treponémico y hemaglutinación de T. pallidum (TPHA) como ensayo treponémico (Murex), considerándose positivos los sueros reactivos mediante el TPHA.
El estudio estadístico comparativo se realizó mediante el test de la * 2 y los porcentajes se expresan con un intervalo de confianza (IC) del 95% (Programa EpiInfo, CDC, Atlanta).
Resultados
La prevalencia global de infección obtenida comparada con la del año 1990 se expone en la figura 1. Los marcadores obtenidos finalmente frente al VHB se exponen en la figura 2 y los resultados del estudio serológico de VIH, VHC y de lúes, desglosados en función de la existencia de infección por VHB, se representan en la figura 3.
De los 138 pacientes seronegativos para el VHB, 55 (39,9%) tenían uno o más controles serológicos previos, contabilizando un total de 194 extracciones (3,6 estudios de media por paciente), realizándose en estos pacientes la detección de HBsAc por si estuvieran vacunados y no se hubiera indicado esta circunstancia. Se detectaron títulos significativos de HBsAc en dos de ellos (3,6%), por lo que en total serían 5 pacientes (3,55% del total de seronegativos; IC del 95% = 1,3-8,5) los que presentarían inmunización frente al VHB.
En cuanto a los 92 pacientes positivos para HBcAc, 19 (20,7%) presentaban serologías previas negativas en el período de tiempo estudiado. Diez de ellos eran positivos para HBsAg, y de éstos, tres eran casos de hepatitis aguda confirmada mediante la detección de IgM-HBcAc. Dos de ellos contaban con serologías previas negativas para el VHB, y uno de ellos presentaba coinfección por el VHD. Un total de 2/10 pacientes fueron positivos para anti-VHD. También se objetivaron 3 seroconversiones frente al VIH y 15 frente al VHC.
Discusión
Los resultados obtenidos confirman la ya conocida alta prevalencia de infección en este colectivo. Aun así, es notorio el descenso en la infección por el VIH, ya que cerca del 50% de los pacientes estudiados en 1990 presentaban la infección, mientras que en la actualidad esta cifra se sitúa en torno al 10%. Menos llamativos son los descensos en las prevalencias frente al VHC y VHB, aunque existan medidas eficaces para prevenir la infección de este último. De hecho, resulta sorprendente el escaso número de pacientes vacunados, a pesar de la existencia de serologías previas negativas que obligarían a iniciar un protocolo de vacunación. Es probable que haya muchos más pacientes vacunados en nuestra área y que no hayan acudido a realizarse ningún control serológico o bien cuya situación frente a estos virus esté bien caracterizada y, por tanto, no lo requirieran. También es posible que algunos de ellos hayan sido vacunados y sin que se produjera respuesta a la vacuna (ausencia de HBsAc). Aun así, algunos resultados obtenidos en el estudio transversal llaman la atención, puesto que un 40% de los pacientes susceptibles de sufrir la infección presentaban controles serológicos previos y, por tanto, debían haber iniciado un programa de vacunación. Así mismo, al menos en un 20% de los pacientes positivos para HBcAc se podía haber evitado la infección puesto que se disponía de análisis previos en los que aún eran seronegativos. Este hecho probablemente se deba, en parte, a la particular idiosincrasia de este colectivo, que conlleva un bajo cumplimiento de las terapias o que acude de un modo esporádico a las consultas. De ahí que se deban diseñar estrategias especiales para vacunar a este colectivo, entre las que se podrían incluir las vacunaciones rápidas18 o incluso atípicas, administrándose la vacuna cuando el paciente acudiera a la consulta. Es interesante recordar que en algunos trabajos se ha constatado un alto porcentaje de protección con dos dosis de vacuna19,20 e incluso del 100% en ensayos con vacunas de última generación21. Más eficaz sería que los centros de deshabituación u otros centros especializados en el tema administraran directamente la vacuna sin tener que remitir al paciente a atención primaria. También facilitaría el control de estos pacientes un sistema que permitiera el acceso a la información de la historia del paciente, ya que los médicos de atención primaria probablemente desconozcan en muchas ocasiones los resultados de controles serológicos previos. Aunque la conexión informática directa está al alcance de pocas áreas de salud en la actualidad, es más sencillo articularla en un mismo centro, y en nuestro estudio las peticiones de la historia presentaban el mismo origen en el 86% de los casos.
Por último, recordar que, aunque hoy día se ha implementado la vacunación universal, estrategia con una eficacia probada22, es importante evitar lagunas en colectivos de riesgo.
En cuanto al resto de los agentes estudiados se obtuvieron un número de seroconversiones al VHC (6,4%) similar al del VHB (8,2%), y tan sólo 3 casos al VIH (1,3%), cifras inferiores en todos los agentes respecto a los resultados obtenidos al inicio de la década de los noventa5,23, lo que concuerda con los resultados de prevalencia. En éstos también se manifiesta una significativa mayor presencia de la infección por los VIH y VHC cuando había infección por VHB, lo que refleja una vía de transmisión similar. La menor prevalencia la presentó T. pallidum, cuya infección en nuestro medio no parece presentar especial importancia.
