Conocer el diagnóstico serológico de los casos de toxoplasmosis congénita y la prevalencia de anticuerpos frente a toxoplasma en mujeres embarazadas en nuestra área.
MétodoLa seroprevalencia se estudió en 68.712 sueros correspondientes a 47.635 mujeres embarazadas pertenecientes al área del Hospital Miguel Servet durante el período 1992–2008. En el laboratorio de Microbiología se determinaron anticuerpos frente a toxoplasma: IgA, IgM, IgG y estudio de avidez.
ResultadosLa seroprevalencia encontrada fue del 31,9%. La incidencia de infección primaria fue del 0,01% en mujeres susceptibles. Quince mujeres desarrollaron seroconversión durante el embarazo, de las que 9 tuvieron niños con toxoplasmosis congénita.
ConclusiónLos casos de toxoplasmosis congénita se detectaron mediante seroconversión materna durante el embarazo. La IgA fue el marcador serológico más sensible en la detección de la infección congénita en niños.
To investigate the serological diagnosis of congenital toxoplasmosis and the prevalence of antibodies against toxoplasma in pregnant women in our area.
MethodToxoplasmosis seroprevalence was analyzed in 68 712 serum samples from 47 635 pregnant women living in the catchment area of Hospital Miguel Servet during the period of 1992 to 2008. Detection of toxoplasma-specific immunoglobulins (IgM, IgA, IgG) and IgG avidity studies were carried out in the microbiology laboratory.
ResultsToxoplasmosis seroprevalence was 31.9%. The incidence of primary infection was 0.01% in susceptible pregnant women. Fifteen women seroconverted during pregnancy, and 9 of them had infants with congenital toxoplasmosis.
ConclusionsThe cases of congenital toxoplasmosis were detected by maternal seroconversion during pregnancy. IgA was the most sensitive marker for the detection of congenital infection in neonates.
La toxoplasmosis es una zoonosis ampliamente distribuida causada por Toxoplasma gondii1, protozoo parásito intracelular obligado. Es capaz de producir morbimortalidad grave cuando afecta al embrión, al feto o a un individuo inmunodeficiente. En el ser humano inmunocompetente, tan sólo el 10% de las infecciones cursa con manifestaciones clínicas, generalmente leves: linfadenopatías, hepatomegalia y fiebre2. Cuando la infección se produce durante la gestación, el parásito alcanza al feto a través de la barrera placentaria. El riesgo de infección fetal es menor (10–25%) cuando la infección ocurre en el primer trimestre, y mayor si ocurre en el tercero (60–90%)3, pero el grado de afectación es inversamente proporcional. El niño puede ser asintomático en el nacimiento y desarrollar posteriormente coriorretinitis, alteraciones mentales y psicomotoras. Aproximadamente el 80% de los recién nacidos con toxoplasmosis subclínica desarrollará secuelas oculares durante su vida4. La tríada clásica de coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales e hidrocefalia es la enfermedad más frecuente de los niños afectados de toxoplasmosis congénita5.
El objetivo de este trabajo ha sido conocer el número de casos de toxoplasmosis congénita durante un período de 16 años y su diagnóstico serológico, así como analizar el estado inmunitario de las gestantes pertenecientes al área del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
Pacientes y métodosEn las gestantes se realizó un estudio retrospectivo de las determinaciones realizadas durante el período estudiado (1992–2008). Se analizaron un total de 68.712 sueros pertenecientes a 47.635 mujeres. En todas se determinó IgG específica, que se realizó mediante sistemas automatizados Axym® (Abbott) hasta el año 2002 y Advia Centauro® (Siemens) desde el año 2002 hasta el año 2008. Ambos aparatos realizan un ELISA de captura en fase sólida. Se determinó IgM e IgA específicas solo en los casos de títulos de IgG elevados, según especificaciones del fabricante y en las seroconversiones. A partir del año 2002 se realizó estudio de avidez. La determinación de IgM se realizó mediante técnicas diferentes según los años estudiados, hasta el año 1995 mediante técnica de ISAGA (ELISA de captura) (Biomèrieux) y desde el año 1996 hasta la actualidad con los mismos sistemas con que se determinó IgG.
La determinación de IgA específica se hizo con la técnica Platelia® (ELISA de captura) (Pasteur). La determinación de baja avidez se hizo en Liaison® (quimioluminiscencia) (Diasorin).
En los sueros de recién nacidos con riesgo de estar afectados, cuyas madres tuvieron seroconversión en el embarazo, IgM, IgA o baja avidez positiva, se estudiaron IgG, IgM e IgA específicas. En LCR se determinó IgG específica en seis de los recién nacidos con afectación congénita y en 3 casos se hizo PCR en LCR en el centro nacional de referencia Instituto de Salud Carlos III (Majadahonda).
ResultadosQuince mil doscientos siete gestantes resultaron con anticuerpos de tipo IgG frente a T. gondii, lo que supone un 31,9% de mujeres inmunes, y 32.428 fueron negativas, que representa un 68,1% de susceptibles. Entre las positivas, se observaron 460 casos de mujeres con títulos elevados de IgG, pero sin IgA o IgM acompañante. En 24 ocasiones, los títulos de IgG elevados se acompañaron de IgM e IgA positiva. La baja avidez fue positiva en los 8 casos que pudo determinarse a partir del 2002. De los 24 casos, 22 se detectaron en el primer trimestre de gestación y 2 en el segundo y tercer trimestre. En todos estos casos, se instauró tratamiento con espiramicina o pirimetamina con sulfadiazina en función de la edad gestacional hasta el final del embarazo. En ningún caso hubo infección congénita. Entre las negativas con 2 o más sueros disponibles para su seguimiento en el embarazo, un total de 29.510 pacientes, hubo un total de 15 seroconversiones y, de ellas, se diagnosticó a 9 niños como congénitos, lo que supone un 60% de las seroconversiones. La seroconversión se produjo en 4 casos en el segundo trimestre y en 11 casos en el tercer trimestre. El total de casos congénitos representa una incidencia del 0,018% con respecto al total de gestantes estudiadas, y con respecto a las gestantes negativas, representa un 0,030%. Respecto a las infecciones congénitas, en la tabla 1 se reflejan los resultados serológicos de los 9 niños con infección congénita en el momento del nacimiento, si las madres recibieron tratamiento específico y el grado de afectación. En los 9 niños afectados, los títulos de IgG al nacer fueron los mismos o superiores a los de sus madres. En todos se detectó IgA específica, y la IgM específica fue positiva sólo en 3 casos en los que la seroconversión se produjo en el tercer trimestre. En 8 casos, el seguimiento se ha hecho durante un año, y en 4 casos, el seguimiento se ha hecho durante más de 2 años.
Marcadores serológicos y afectación de los niños con toxoplasmosis congénita
| Caso 1♀ | Caso 2♀ | Caso 3♀ | Caso 4♀ | Caso 5♀ | Caso 6♀ | Caso 7♀ | Caso 8♂ | Caso 9♂ | |
| Seroconversión | 2.o trim | 2.o trim | 3.o trim | 2.o trim | 3.o trim | 2.o trim | 3.o trim | 3.o trim | 3.o trim |
| Tratamiento durante la gestación | No | Sí | No | No | No | Sí | Sí | Sí | Sí |
| IgG | 600UI | 1.200UI | 9.600UI | 200UI | 2.400UI | 1.200UI | 1.200UI | 1.200 UI | 12UI |
| IgM | (−) | (−) | + | (−) | + | (−) | (−) | (−) | + |
| IgA | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Afectación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 3 | 7 | 7 |
1: afectación multiorgánica y fallecimiento; 2: microcefalia; 3: asintomáticos; 4: coriorretinitis bilateral; 5: retraso psicomotor; 6: calcificaciones intracraneales y coriorretinitis; 7: coriorretinitis unilateral; Ig: inmunoglobulina.
Todos ellos se trataron durante el primer año de vida con pirimetamina, sulfadiazina y ácido fólico según pautas establecidas. En la tabla 2 se expresan los resultados de las revisiones serológicas durante ese primer año.
Revisiones serológicas de los niños afectados por toxoplasmosis congénita
| Revisones serológicas | Caso 1♀ | Caso 2♀ | Caso 3♀ | Caso 4♀ | Caso 5♀ | Caso 6♀ | Caso 7♀ | Caso 8♂ | Caso 9♂ |
| IgG 6 meses | 300UI | 1.200UI | 2.400 UI | 200UI | 300 UI | 100UI | 300UI | 600UI | |
| IgM 6 meses | neg | (−) | + | (−) | (−) | (−) | (−) | (−) | |
| IgA 6 meses | neg | neg | + | + | + | (−) | (−) | (−) |
Ig: inmunoglobulina; neg: negativo.
Los títulos de IgG descendieron durante el primer año, y en 2 casos hubo una elevación brusca de los títulos al finalizar el primer año de vida, en coincidencia con el final de la primera tanda de tratamiento. En los 4 casos con seguimiento de más de 2 años se han observado fluctuaciones o aumentos en los títulos de IgG, que en ningún momento se han relacionado con recaídas clínicas.
Se determinó IgG en el líquido cefalorraquídeo de 6 niños, en los que la serología fue positiva, con títulos levemente inferiores a los del suero. Se observaron elevados niveles de globulinas y proteínas en todos ellos. En los 3 últimos casos se realizó PCR en el Instituto de Salud Carlos III en LCR, que fue negativa.
DiscusiónTodos los recién nacidos con infección congénita que hemos diagnosticado corresponden a casos en que ha habido una seroconversión materna que pasó de negativo a positivo, lo que coincide con lo descrito por otros autores, que afirman que las infecciones congénitas ocurren casi exclusivamente cuando una mujer previamente seronegativa adquiere la infección durante el embarazo6, si bien no todas las seroconversiones estudiadas han generado una infección congénita7.
En nuestro estudio, se han observado fluctuaciones o aumentos en los títulos de IgG durante el seguimiento de los niños. Estas fluctuaciones serológicas son muy comunes en los niños afectados de toxoplasmosis congénita8,9, aunque no parecen corresponder a recaídas clínicas como han descrito algunos autores10, secundarios a una proliferación de taquizoitos tras el cese del tratamiento11, sino que se debe a una respuesta inmunitaria tardía del niño tras un período largo de tratamiento12.
La IgM específica positiva sólo se encontró en 3 de los 9 casos, lo que supone un 66,6% de casos sin IgM y confirma lo descrito por otros autores5,13, que aunque fuera patognomónica, no tiene validez en caso de ser negativa. En los 3 casos en que ha sido positiva, la seroconversión materna ha sido en el 3.er trimestre de gestación; por tanto, su presencia estaría asociada a una mayor madurez fetal12. Como se ha descrito en el adulto, la IgM puede permanecer positiva durante meses o incluso años tras la primoinfección13,14. En el recién nacido afectado se han descrito casos en los que la IgM puede detectarse de forma intermitente en los primeros años de vida del niño15, dato que no hemos observado en nuestro estudio.
La detección de IgA específica ha sido en nuestro estudio la técnica más sensible, ya que la detectamos en el 100% de los casos en el momento del nacimiento; fue positiva en 3 casos hasta los 6 meses de edad, en 3 de ellos más de 18 meses, y ya se había definido como más sensible frente a la IgM en otros artículos12,16,17.
En los 4 casos en que el seguimiento se pudo hacer más allá de 2 años, hubo negativización y posterior positivización de IgA. Este dato podría ser interesante en el caso del diagnóstico de una sospecha de toxoplasmosis congénita en niños no recién nacidos, con una edad de hasta 6 meses, ya que es altamente improbable la adquisición de una toxoplasmosis en un recién nacido13,18.
Se hizo seguimiento serológico y clínico durante un año de los recién nacidos de las 24 gestantes con resultados de IgM específica positiva, títulos altos de IgG e IgA o baja avidez positiva y no hubo infección en ninguno de los niños, si bien la fecha exacta de la infección no pudo conocerse, ya que en ningún caso hubo aumento de IgG ni seroconversión de negativo a positivo, que sería un criterio definitivo de infección aguda13. El poco valor predictivo de afectación en el recién nacido que en nuestro estudio ha tenido la IgM nos lleva a plantearnos si su realización de forma sistemática en gestantes no conlleva muchos cuadros de ansiedad, tratamientos y exploraciones complementarias innecesarias17.
La cifra de mujeres inmunes a toxoplasma en nuestro estudio ha sido del 31,9%. Se ha hallado una prevalencia del 28,6% en Barcelona19 y las cifras en otros países europeos son similares a las de nuestro país: el 20,3 y el 28,6% en Finlandia y Dinamarca, respectivamente19,20, por lo que creemos que el alto porcentaje de gestantes seronegativas y susceptibles de infección aconseja aplicar las consiguientes medidas de protección higiénicas y alimenticias en todas las gestantes a priori, así como controles serológicos seriados para detectar posibles seroconversiones12.
Conflictos de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
