El objetivo del estudio fue determinar un punto de corte de la titulación de IgG mediante ELISA en el diagnóstico de parotiditis.
MétodosSe estudiaron sueros de 85 casos de parotiditis (confirmados por PCR en saliva) y de 2.351 controles de la población de la Comunidad de Madrid.
ResultadosLa detección de IgM fue positiva en 21 casos (sensibilidad del 24,7). El mejor punto de corte de IgG correspondía a títulos ≥4.900 (sensibilidad del 64,7% y especificidad del 86,1%). De 42 pacientes vacunados con ≥1 dosis de triple vírica se detectó IgM en 4, mientras que la detección de IgG ≥4.900 fue positiva en 29 (sensibilidad del 69,0%).
ConclusionesUn resultado de IgG ≥4.900 fue casi 5 veces más probable en un paciente con parotiditis que en otro sujeto no infectado. La detección de títulos elevados de IgG frente a parotiditis puede mejorar el rendimiento diagnóstico de la IgM en vacunados.
The aim of this study was to evaluate a cut-off point of the titration of IgG by ELISA in the diagnosis of mumps.
MethodsA study was made of serum samples from 85 mumps cases (confirmed by PCR in saliva) and 2,351 controls of the general population of the Region of Madrid.
ResultsThe IgM detection was positive in 21 cases (sensitivity of 24.7%). The best cut-off point corresponded to IgG titres ≥4,900 (sensitivity of 64.7% and specificity of 86.1%). Among 42 patients immunised with at least one dose of measles mumps, rubella vaccine IgM was detected in 4 cases. However, the detection of IgG ≥4,900 was positive in 29 (sensitivity of 69.0%).
ConclusionsAn IgG result of ≥4.900 was almost 5 times more probable in a patient with mumps than in a non-infected patient. The detection of high titres of IgG against mumps could improve the IgM results in vaccinated people.
Desde el inicio de la inmunización sistemática con vacuna triple vírica (VTV) en España, la cobertura de vacunación ha mejorado1. Pese a ello, continúan apareciendo brotes de parotiditis, especialmente entre adultos jóvenes2. El uso de vacunas poco inmunógenas, como la que incluía la cepa Rubini, se ha postulado entre las causas3. Sin embargo, la administración de 2 dosis de vacuna con cepas consideradas más inmunógenas como Jeryl Lynn no asegura una total protección3. La reinfección por el virus de parotiditis no es un fenómeno raro. Los fracasos vacunales en adultos jóvenes4 pueden ser, en parte, debidos al descenso con el tiempo del nivel de anticuerpos protectores5.
La definición clínica de caso de parotiditis vírica, recogida en el protocolo de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, hace referencia a toda persona con fiebre y al menos una de las manifestaciones siguientes: aparición súbita de tumefacción de las parótidas (u otras glándulas salivares) y/o orquitis6. Los criterios de confirmación incluyen: IgM positiva o seroconversión de IgG o bien detección de ácido nucleico o aislamiento del virus en saliva, orina o líquido cefalorraquídeo6. El cultivo es muy laborioso y se halla en desuso. La identificación de ARN vírico, mediante PCR de transcripción reversa (RT-PCR), se considera el procedimiento de elección7. Sin embargo, su sensibilidad desciende a medida que trascurre el tiempo desde el comienzo de síntomas8.
En sujetos previamente vacunados, la infección puede originar una respuesta inmune de tipo secundario con ausencia de IgM7 y títulos elevados de IgG9. Por este motivo, se ha propuesto que en casos con IgM negativa, la presencia de títulos altos de IgG en una muestra de suero extraída muy próxima al inicio de síntomas podría resultar útil6. No obstante, el concepto de «títulos elevados de IgG» debe ser definido para métodos concretos (a causa de la variabilidad entre técnicas de ELISA) y en contextos epidemiológicos delimitados en tiempo y lugar. El objetivo del presente estudio fue evaluar el punto de corte de la cuantificación de IgG mediante una técnica de ELISA en el diagnóstico de parotiditis.
MétodosSe utilizó como población de referencia un grupo de 85 casos (rango de edad: 2-58 años; media: 23,8; desviación estándar: 9,6; 50 varones) de infección por el virus de la parotiditis confirmados mediante la identificación de ARN vírico en saliva por RT-PCR. En todos los casos se realizó la determinación serológica cualitativa de IgM y la titulación de IgG específica frente al virus por ELISA (Enzygnost, Siemens, Alemania). La titulación de IgG se calculó empleando un procedimiento estandarizado de punto simple (método alfa). El rango de valores de IgG de la técnica correspondió a títulos entre 230-8.000. A los sueros negativos se les asignó un título arbitrario de 115. Las muestras con títulos superiores a 8.000 fueron consideradas como de 16.000. Las muestras de suero fueron tomadas simultáneamente con las de saliva en un periodo de entre 0-8 días desde el inicio de síntomas (media: 2,7; desviación estándar: 2,2). Todas las muestras de los casos fueron obtenidas entre enero de 2013 y agosto de 2016 en la Comunidad de Madrid. Cuando se logró conseguir información referente al estado inmunitario de los casos, se evaluó el número de dosis y el tipo de VTV administrada.
Se tomó como población de referencia un grupo de 2.351 individuos representativo de la población de la Comunidad de Madrid (rango de edad: 2-60 años; media: 21,1; desviación estándar: 15,3; 1.204 varones). Las muestras de suero de este grupo fueron obtenidas en el marco de la V Encuesta de Serovigilancia de la Comunidad de Madrid entre enero y julio de 2015. Se determinó la titulación de IgG frente al virus de parotiditis utilizando la misma técnica que para los casos. Se calcularon los niveles de sensibilidad y especificidad para diferentes títulos de IgG y se representaron mediante curvas receiver operating characteristic (ROC). Con objeto de determinar la probabilidad de obtener un resultado de IgG concreto (positivo o negativo), según la presencia o ausencia de enfermedad y en relación con el mejor punto de corte identificado mediante la curva ROC, se determinó el coeficiente de probabilidad positivo y el coeficiente de probabilidad negativo de la técnica diagnóstica.
ResultadosLa edad de los casos (rango: 2-58 años; media: 23,8; desviación estándar: 9,6) fue comparable a la de los controles (rango: 2-60 años; media: 21,1; desviación estándar: 15,3).
La detección de IgM específica fue positiva en 21 casos (sensibilidad del 24,7%; IC 95%: 16,3-35,5). El análisis mediante curva ROC (fig. 1) mostró que el punto de corte de IgG que aportaba mayor sensibilidad y especificidad (mayor área bajo la curva) correspondía a títulos ≥4.900 ([55 de 85 casos] sensibilidad del 64,7%; IC 50%: 53,5-74,6 y [2.025 de 2.351 controles] especificidad del 86,1%; IC 95%: 84,7-87,5). Los coeficientes de probabilidad positivo y negativo para este punto de corte fueron respectivamente de 4,7 y 0,4. En 47 de los 64 casos PCR positivos pero IgM negativos (73,4%; IC 50%: 60,7-83,3) se detectaron títulos de IgG específica ≥4.900.
En 42 casos se dispuso de antecedentes del estado de vacunación. La distribución de resultados serológicos según estos antecedentes se expone en la tabla 1. Entre los 42 pacientes inmunizados con ≥1 dosis de VTV se detectó IgM solo en 4 casos. Sin embargo, la IgM resultó positiva en 17 de los 43 pacientes sin vacunación documentada (p<0,01). La detección de títulos de IgG ≥4.900 fue positiva en 29 de los 42 pacientes con ≥1 dosis (sensibilidad del 69,0%; IC 95: 52,8-81,9) y en 26 de los 43 pacientes sin antecedentes conocidos de vacunación (sensibilidad del 60,5%; IC 95%: 44,4-74,6). Entre los 18 pacientes con ≥2 dosis se detectó IgM en un caso, mientras que la detección de títulos de IgG ≥4.900 fue positiva en 14 (sensibilidad del 77,8%; IC 95%: 51,9-92,6).
Distribución de resultados serológicos según los antecedentes de inmunización con vacuna triple vírica
| Dosis y cepa vacunal de parotiditis | n | IgM+ | Título de IgG |
|---|---|---|---|
| ≥4.900 | |||
| 1 dosis de Jeryl Lynn | 23 | 3 | 14 |
| 1 dosis de Rubini | 1 | 0 | 1 |
| 2 dosis (1.a Jeryl Lynn y 2.a Rubini) | 1 | 0 | 1 |
| 2 dosis (1.a Rubini y 2.a Jeryl Lynn) | 2 | 0 | 2 |
| 2 dosis de Jeryl Lynn | 10 | 0 | 6 |
| 3 dosis (1.a Rubini, 2.a y 3.a Jeryl Lynn) | 2 | 1 | 2 |
| 3 dosis de Jeryl Lynn | 3 | 0 | 3 |
| ≥1 dosis | 42 | 4 | 29 |
| ≥2 dosis | 18 | 1 | 14 |
La presencia de anticuerpos no protectores en personas vacunadas entorpece el diagnóstico serológico de parotiditis. La detección de IgM se considera un marcador de infección aguda. Sin embargo, su sensibilidad en vacunados es pobre7,8. La confirmación serológica puede efectuarse mediante seroconversión10. No obstante, esta confirmación se ve entorpecida por la dificultad para obtener una segunda muestra de suero. Teniendo en cuenta que los casos con fallos vacunales se caracterizan por una respuesta inmune de tipo secundario con niveles elevados de IgG, la titulación de IgG puede añadir cierto valor al diagnóstico9. Aunque en este estudio únicamente se dispuso de información sobre el estado vacunal en 42 casos, posiblemente, considerando las elevadas coberturas con VTV en nuestro medio1 y la emergencia de ondas epidémicas previas2, muchos pacientes pudieron haber estado expuestos a antígenos del virus con anterioridad. La detección de niveles elevados de IgG apoya la sospecha clínica y debería interpretarse en términos de «resultado serológico que sugiere parotiditis». Esta información puede ser importante para monitorizar la circulación del virus y adoptar así las medidas de salud pública pertinentes, especialmente en núcleos de población no completamente protegidos y cuando no se disponga de procedimientos de diagnóstico molecular. En este estudio se obtuvo, con el punto de corte establecido, un coeficiente de probabilidad positivo de 4,7. Esto viene a indicar que un resultado de IgG ≥4.900 es casi 5 veces más probable en un paciente con parotiditis que en otro sujeto no infectado. Casi tres cuartas partes de los pacientes infectados por el virus de la parotiditis pero con resultados IgM negativos mostraron títulos de IgG por encima de este punto de corte. Los resultados del presente trabajo señalan que, en nuestro medio y especialmente en el contexto de brotes, la detección de unos títulos elevados de IgG frente a parotiditis con la técnica serológica utilizada puede mejorar el rendimiento de la IgM, manteniendo unos niveles aceptables de especificidad. Por el momento, a diferencia de lo que ocurre con el sarampión, la rubéola o la varicela, no se dispone de unidades internacionales de medida para la cuantificación de IgG frente al virus de la parotiditis que permitan una buena inter-comparabilidad entre técnicas serológicas. Sería deseable disponer de estudios de comparación interlaboratorios y entre diferentes procedimientos serológicos para poder incidir, tanto en la especificidad de la detección de IgM (y no solo de su sensibilidad), como en el rendimiento diagnóstico de la cuantificación de IgG frente al virus de la parotiditis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Mariluz Álvarez, Isabel Vadillo y Marisa Fernández por su excelente asistencia técnica. El desarrollo del estudio ha sido parcialmente financiado por el proyecto ISCIII PI12/02006.
