Lactobacillus incluye un grupo heterogéneo de bacilos grampositivos, microaerófilos, no esporulados, catalasa negativos1. Forman parte de la flora habitual de la cavidad bucal, el tracto gastrointestinal y el aparato genitourinario2. Su aislamiento en muestras clínicas suele pasar desapercibido debido fundamentalmente a sus especiales requerimientos nutricionales, largos periodos de incubación y a una identificación inadecuada por los sistemas convencionales3. En la mayoría de los casos suelen considerarse como contaminantes; sin embargo, se ha documentado su implicación en infecciones graves como bacteriemia y endocarditis, especialmente en huéspedes con ciertas comorbilidades3,4.
Presentamos el caso de un varón de 28 años remitido desde su hospital de referencia a nuestro centro para evaluación quirúrgica de una endocarditis sobre válvula aórtica. Como antecedente personal destacaba la presencia de una válvula aórtica bicúspide. Acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por un cuadro febril asociado a disnea de 10 días de evolución. A su llegada, se obtuvieron hemocultivos y se practicó un ecocardiograma transtorácico, observándose un engrosamiento de la válvula aórtica bicúspide con imagen nodular móvil de 5×7mm que evidencia la presencia de vegetación e insuficiencia aórtica severa. Se inició tratamiento antibiótico empírico con ampicilina, cloxacilina y ceftriaxona. Ante el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la persistencia de la fiebre tras 72h de tratamiento antibiótico, el paciente fue trasladado a nuestro centro. A su ingreso, se extrajeron 3 nuevos sets de hemocultivos y se procedió a la sustitución valvular por una prótesis biológica.
Todos los hemocultivos obtenidos en nuestro centro fueron positivos tras 48-72h de incubación mientras el paciente recibía tratamiento antibiótico. La tinción de Gram reveló la presencia de un bacilo grampositivo no esporulado (fig. 1) que se aisló tanto en agar sangre como en agar chocolate a las 48h de incubación bajo condiciones aerobias y anaerobias. Se observaron colonias en cultivo puro, alfa-hemolíticas y catalasa negativas. Mediante análisis MALDI-TOF MS (Bruker Daltonics, Bremen, Alemania) se identificó el aislamiento como Lactobacillus rhamnosus (puntuación 2,18). Finalmente, se realizó secuenciación del gen 16S ARNr, que mostró una homología del 99% con L. rhamnosus (GenBank: CP016823.1). En el material quirúrgico de la válvula cardíaca también se aisló L. rhamnosus. El hospital de referencia también confirmó el crecimiento de L. rhamnosus en los hemocultivos.
Se realizó antibiograma mediante método de E-test y la concentración mínima inhibitoria (CMI) fue interpretada de acuerdo con las recomendaciones establecidas por EUCAST. La cepa fue sensible a penicilina (CMI 0,25μg/ml), amoxicilina-clavulánico (CMI 0,75μg/ml), imipenem (CMI 0,75μg/ml) y clindamicina (CMI 0,047μg/ml). Con base en los resultados microbiológicos, se instauró tratamiento con ampicilina (2g/4h) y gentamicina (240mg/24h) durante 6 semanas. Se interrogó al paciente en busca de factores predisponentes de endocarditis por lactobacilos, negando procedimientos dentales recientes pero sí el consumo diario de productos probióticos enriquecidos con Lactobacillus.
L. rhamnosus es una causa muy infrecuente de endocarditis, habiéndose descrito en la literatura 18 casos5. Los factores predisponentes documentados en el desarrollo de esta entidad son los procedimientos dentales, la periodontitis, la inmunosupresión, las valvulopatías cardíacas y el consumo de probióticos5–7. En nuestro paciente, la combinación de una cardiopatía subyacente y el consumo de probióticos fueron los factores más probables que contribuyeron a la endocarditis por L. rhamnosus. Este microorganismo es capaz de unirse a diferentes componentes de la matriz extracelular, como el colágeno y el fibrinógeno, lo que permite la colonización y supervivencia en las superficies valvulares8.
Hay que tener en cuenta que L. rhamnosus puede ser incorrectamente identificado mediante métodos convencionales3. Sin embargo, el sistema MALDI-TOF MS permite identificar de manera rápida y fiable estos microorganismos, lo cual permite reducir la necesidad de técnicas moleculares para su caracterización9. La mayoría de las cepas de L. rhamnosus suelen ser sensibles a penicilinas y aminoglucósidos. No obstante, pueden darse bacteriemias de brecha, como en nuestro caso, debido a la capacidad de este microorganismo para disminuir el pH de su ambiente a través de la producción de ácido láctico, lo que podría dificultar la actividad de los antibióticos6.
En resumen, la endocarditis por Lactobacillus, aunque infrecuente, puede producirse fundamentalmente en pacientes sometidos a manipulaciones dentales o tratados con probióticos, especialmente si presentan ciertas comorbilidades, como inmunosupresión o cardiopatía estructural. Por ello, la importancia de su aislamiento a partir de hemocultivos no debería de ser subestimada.
