El 27 de febrero de 2017 la OMS publicó la lista de los 10 microorganismos resistentes a los antibióticos prioritarios en la búsqueda de soluciones terapéuticas1. Neisseria gonorrhoeae resistente a las cefalosporinas y quinolonas es uno de ellos. Aunque las tasas de resistencia de N.gonorrhoeae a ceftriaxona siguen siendo muy bajas en Europa2, en el artículo de Fuertes de Vega et al. un 9,1% de cepas de gonococo aisladas de un hospital de tercer nivel en Barcelona fueron resistentes a cefotaxima, y un 17,3% resistentes/intermedias a azitromicina3. La creciente resistencia a los antibióticos disponibles, unido al retraso en el desarrollo y comercialización de nuevos antibióticos activos, han despertado el interés por la reintroducción de «viejos» antibióticos como la fosfomicina.
Hemos estudiado la sensibilidad a fosfomicina de cepas de gonococo aisladas en pacientes de 5 comarcas de la provincia de Barcelona: Anoia, Alt Penedès, Garraf, Baix Llobregat y Barcelonès. Se han incluido prospectivamente las cepas aisladas en frotis uretral (96), vaginal (3), endocervical (2), balano-prepucial (1) y semen (1) desde enero de 2017 hasta marzo de 2018. La tinción de Gram demostró la presencia de diplococos Gram negativos en 100/101 de muestras con tinción realizada. Para el aislamiento de gonococo las muestras se sembraron en medios de agar chocolate y agar Thayer-Martin (bioMérieux). La identificación de N. gonorrhoeae se ha realizado mediante MALDI-ToF-MS. Para el estudio de sensibilidad mediante tiras de gradiente (E-test) se ha usado el medio CG II agar (Becton Dickinson), ajustando el inóculo a una turbidez equivalente al 0,5 de la escala de MacFarland en suero fisiológico. Las placas se han incubado a 35°C, en atmósfera con 5-7% de CO2 durante 20-24horas antes de realizar la lectura. Los resultados se interpretaron de acuerdo con los puntos de corte de European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), Versión 8.1, 2018-05-15, para enterobacterias. Ningún aislamiento presentó resistencia a ceftriaxona, pero sí al resto de antibióticos testados (tabla 1). La detección molecular de Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae se ha realizado en 48 pacientes con cultivo positivo, siendo positiva para gonococo en todos los casos, resaltando una excelente sensibilidad del método molecular comparado con el cultivo. La coinfección con C. trachomatis se ha detectado en 11/48 casos (22,9%). El elevado porcentaje de coinfecciones con clamidia confirma la necesidad de añadir el segundo antibiótico al tratamiento con fosfomicina en el caso de sospecha de uretritis gonocócica.
Sensibilidad antibiótica en N. gonorrhoeae
A lo largo del tiempo N. gonorrhoeae ha ido adquiriendo resistencias a los principales antibióticos empleados4. Actualmente el tratamiento recomendado es la combinación de ceftriaxona con azitromicina5. La aparición de cepas resistentes a las cefalosporinas de tercera generación, o incluso a la combinación de 2 fármacos, ha despertado las alertas sobre encontrarnos ante casos de gonorrea intratable. La fosfomicina utilizada en el pasado como una alternativa para el tratamiento6 permite mejor biodisponibilidad del fármaco con sus formulaciones actuales. En su estudio Yuan et al. demostraron la no-inferioridad entre la pauta de fosfomicina trometamol 3g diarios en los días 1, 3 y 5 comparada con la pauta de ceftriaxona más azitromicina7. La mayoría de las cepas en nuestro estudio presentaron una CMI≤32μg/ml para la fosfomicina, punto de corte de sensibilidad propuesto para otros microorganismos por EUCAST. Si consideramos la sensibilidad según los puntos de corte de Clinical and Laboratory Standards Institute (sensible≤64mg/l, intermedio=128mg/l y resistente≥256mg/l), solo una cepa fue resistente y una presentó una sensibilidad intermedia. A pesar de su eficacia en monoterapia, es más probable que fosfomicina se use en tratamiento combinado. Barbee et al. han estudiado la combinación de cetriaxona con fosfomicina, y pese a no haber sinergia se ha observado un índice de concentración inhibitoria fraccionada más bajo (0,96) comparado con otras combinaciones estudiadas8. Otro estudio tampoco demostró sinergia de las combinaciones de fosfomicina con azitromicina o ceftriaxona9. Asimismo, se necesitan más estudios para asegurar las concentraciones adecuadas de fosfomicina en el foco de infección. Recientemente Wijma et al. han demostrado una importante variabilidad en farmacocinética de fosfomicina entre los voluntarios sanos, lo que podría explicar fallos terapéuticos de tratamiento de ITU no complicada con el régimen recomendado de 3g de fosfomicina oral en dosis única10. Aun así, los datos disponibles posicionan a fosfomicina como una alternativa terapéutica prometedora para los casos no complicados de localización genital.
