existen diferencias considerables en la duración de la estancia media de los pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La estancia media es la variable con mayor impacto en el coste económico del manejo de la NAC. El objetivo de nuestro estudio fue identificar los factores relacionados con una estancia media hospitalaria prolongada (>8 días).
Métodosestudio observacional de una cohorte prospectiva de pacientes adultos no inmunodeprimidos con NAC que precisaron hospitalización entre 1995 y 2006.
Resultadosse documentaron 2.688 episodios consecutivos de NAC. Se excluyó del análisis a los pacientes que precisaron ingreso en UCI desde el servicio de urgencias (n=107), los fallecidos durante la hospitalización (n=200) o aquellos con una estancia media mayor de 30 días (n=60). La mediana de la duración del ingreso fue 8 días (intervalo, 6–11). Los factores relacionados con una estancia media prolongada en el análisis multivariable fueron la edad avanzada (riesgo relativo [RR]=1,58; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,002–2,503), el abuso de alcohol (RR=2,07; IC del 95%, 1,341–3,199), la gravedad de la NAC (RR=1,72; IC del 95%, 1,094–2,703), la neumonía aspirativa (RR=4,57; IC del 95%, 1,085–19,285), el derrame pleural complicado (RR=3,73; IC del 95%, 1,978–7,04) y el tiempo hasta la estabilidad clínica (RR=1,13; IC del 95%, 1,065–1,196).
Conclusioneslos factores identificados deberían ser considerados al evaluar la idoneidad de la duración del ingreso hospitalario en la NAC en una institución determinada, así como en el diseño de estudios que propongan nuevas estrategias para reducir la estancia media.
The length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia (CAP) varies considerably, even though this factor has a great impact on the cost of care for this condition. The objective of this study was to identify factors associated with prolonged hospitalization in these patients (>8 days).
MethodsObservational analysis of a prospective cohort of nonimmunosuppressed adults with CAP requiring hospitalization from 1995 through 2006.
ResultsWe documented a total of 2688 consecutive episodes of CAP. Patients who required intensive care unit admission from the emergency room (n=107), those who died during hospitalization (n=200), and patients hospitalized for more than 30 days (n=60) were excluded from the analysis. The median duration of hospital stay was 8 days (IQR, 6-11). Factors independently associated with prolonged hospital stay by stepwise multiple logistic regression analysis were advanced age (OR=1.58; 95% CI, 1.002–2.503), alcohol abuse (OR=2.07; 95% CI, 1.341–3.199), high-risk Pneumonia Severity Index class (OR=1.72; 95% CI, 1.094–2.703), aspiration pneumonia (OR=4.57; 95% CI, 1.085–19.285), pleural empyema (OR=3.73; 95% CI, 1.978–7.04), and time to clinical stability (OR=1.13; 95% CI, 1.065–1.196).
ConclusionsSeveral factors that were independently associated with longer hospital stay in adult patients with CAP. These factors should be considered when evaluating the adequacy of the duration of hospitalization in a specific center and when designing future studies investigating new strategies to reduce the length of hospital stay.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa uno de los problemas más importantes de salud pública en todo el mundo, con una incidencia en España de 2–10 casos por 1.000 habitantes/año. Esta incidencia aumenta en determinadas poblaciones como los ancianos o los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Más del 20% de los pacientes diagnosticados de NAC presentan algún factor de riesgo que recomienda su ingreso hospitalario1. Por todo ello, la NAC es la enfermedad infecciosa que representa un mayor coste económico para los sistemas de salud2,3. En España, el coste medio del tratamiento de la NAC en los pacientes tratados ambulatoriamente es de 196 euros, mientras que el de los pacientes hospitalizados asciende hasta 1.553 euros por cada episodio4. El coste económico se correlaciona muy estrechamente con la duración de la estancia hospitalaria1,5. En la actualidad hay una gran variabilidad en la estancia media hospitalaria de los pacientes con NAC. En un estudio multicéntrico reciente, llevado a cabo en 10 hospitales de diferentes comunidades autónomas de nuestro país, la duración del ingreso hospitalario osciló entre 7,7 y 16 (mediana, 10,7) días6.
Debido al elevado coste del manejo hospitalario de la NAC, hay un gran interés en reducir el porcentaje de ingresos hospitalarios y la estancia media de los pacientes. A pesar de que en los últimos años se han producido avances notables en la racionalización de la decisión de ingreso por NAC7,8, aún disponemos de poca información acerca de los factores que se relacionan con la duración del ingreso hospitalario. Un mejor conocimiento de tales factores es un punto crucial para la elaboración de estrategias que permitan disminuir la estancia media de los pacientes afectos de esta infección.
El objetivo del presente estudio es identificar los factores relacionados con una estancia media hospitalaria prolongada de los pacientes adultos con NAC.
MétodosPacientes y ámbito del estudioEl estudio se llevó a cabo en un hospital universitario de 900 camas para pacientes adultos, que atiende una población de 1.100.000 habitantes. Desde febrero de 1995 se realiza en este centro un seguimiento prospectivo de todos los pacientes adultos inmunocompetentes que ingresan por NAC a través del servicio de urgencias. Estos pacientes ingresan principalmente en los servicios de enfermedades infecciosas o neumología y con menor frecuencia en el servicio de medicina interna, según criterio del especialista de guardia. Todos los servicios del hospital siguen los mismos protocolos clínicos. Los pacientes que ingresaron en UCI desde urgencias, los que fallecieron durante la hospitalización o aquellos con una estancia media mayor de 30 días fueron excluidos del presente estudio. Nuestro estudio no incluye a pacientes hospitalizados en áreas de corta estancia.
Para el objetivo del estudio actual, se dividió a los pacientes en dos grupos según la estancia media fuera mayor o menor de 8 días. Se escogió 8 días como punto de corte ya que representaba la mediana de los días de ingreso de nuestra cohorte de pacientes con NAC. Este estudio prospectivo, longitudinal y observacional fue aprobado por el comité ético de nuestro hospital.
Evaluación clínica, microbiológica y seguimientoAl ingreso en urgencias y antes de iniciar el tratamiento antibiótico, se realizó una historia clínica exhaustiva y la exploración física en todos los casos. Se practicaron análisis de bioquímica y hemograma, pulsioximetría y/o gasometría arterial, así como radiografía de tórax. El protocolo de diagnóstico microbiológico incluyó los siguientes procedimientos: tinción de Gram y cultivo de esputo siempre que fue posible, dos hemocultivos, detección de antígeno de Streptococcus pneumoniae (Now™, Binax, Portland, Maine, Estados Unidos) y de Legionella pneumophila serogrupo 1 en orina (Legionella Urinary Antigen, Binax, Portland, Maine), según criterio clínico, serologías apareadas en la fase aguda y de convalecencia para L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae y Coxiella burnetii y cultivo de líquido pleural en todos los casos en que pudo obtenerse.
Los pacientes fueron visitados regularmente por miembros del equipo investigador, durante todo el ingreso y alrededor de 30 días después del alta hospitalaria, en una consulta externa específica. Los datos se recogieron de forma prospectiva mediante un protocolo informatizado.
DefinicionesLa definición de NAC y los criterios de ingreso hospitalario se han descrito previamente9,10. Se consideró que un paciente era fumador cuando había fumado más de 10 cigarrillos al día durante más de un año. El abuso de alcohol se definió como la ingesta de más de 80g de alcohol al día en el año previo al ingreso por NAC. El tratamiento antibiótico previo se definió como la administración de uno o más antimicrobianos en los 7 días anteriores al ingreso. El derrame pleural se consideró complicado en caso de empiema, una tinción de Gram y/o un cultivo positivo, así como ante un derrame extenso (>1/3 de un hemitórax). El diagnóstico presuntivo de neumonía aspirativa se realizó según criterios clínicos y radiológicos en pacientes con factores de riesgo, como alteración de la conciencia, alteración de la deglución, enfermedad periodontal grave, esputo fétido y afectación radiográfica de un segmento pulmonar dependiente y/o neumonía necrosante. En todos los casos con etiología conocida se valoró si el tratamiento antibiótico empírico había sido el adecuado. Se definió tratamiento empírico adecuado cuando el microorganismo aislado era sensible al tratamiento administrado, tal y como se ha descrito en estudios previos11,12. Se consideró, además, que los pacientes con neumonía aspirativa que no recibieron cobertura contra anaerobios habían recibido un tratamiento empírico inadecuado.
Estudio estadísticoSe compararon las características de los pacientes con una estancia media prolongada con aquellos que tenían una estancia<8 días. Para detectar diferencias significativas se utilizaron el test de χ2 para el análisis de las variables categóricas y la t de Student para las variables cuantitativas. En el análisis multivariante se incluyeron todos los factores potencialmente relacionados con una estancia media prolongada detectados en el estudio univariante con importancia clínica: edad, sexo, abuso de alcohol, administración de antibióticos ambulatorios previos para el mismo episodio de NAC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), grupo de riesgo según el índice pronóstico de gravedad de la neumonía (IGN)7, flebitis, neumonía aspirativa, bacteriemia, derrame pleural complicado y tiempo hasta la estabilización clínica13. El análisis se realizó mediante la regresión logística binaria del software SPSS versión 13.1. El nivel de significación estadística se estableció en un valor de p<0,05.
ResultadosDe un total de 2.688 pacientes consecutivos hospitalizados por NAC en el período de estudio, se excluyó del análisis a los que ingresaron directamente en la UCI procedentes del servicio de urgencias (n=107), los pacientes que fallecieron durante la hospitalización (n=200) y los que permanecieron ingresados durante más de 30 días (n=60).
La mediana de la duración de la estancia media hospitalaria de los 2.321 pacientes incluidos en el análisis fue de 8 días (amplitud intercuartílica, 6–11 días). Un total de 1.090 casos con una estancia media prolongada (>8 días; mediana de días de ingreso, 12; intervalo, 9–30) fueron comparados con los 1.231 casos restantes (⩽8 días de ingreso; mediana de días de ingreso, 6; intervalo, 1–8). Las principales características de los pacientes según la duración de la estancia media están detalladas en la tabla 1. Al comparar las características de los pacientes con una estancia media prolongada con el otro grupo, observamos que los pacientes ingresados más de 8 días tenían una edad más avanzada, con mayor frecuencia eran alcohólicos y tenían más enfermedades de base, en especial, EPOC. También se objetivó que los pacientes con mayor gravedad de la NAC, según el IGN, presentaron una estancia media hospitalaria más prolongada. El 38,6% de los pacientes ingresados por NAC en el servicio de enfermedades infecciosas, el 62,8% en el servicio de neumología y el 63,1% en el servicio de medicina interna tuvieron una estancia media prolongada (p<0,001). La mediana de duración del ingreso hospitalario en los pacientes con NAC ingresados en los diferentes servicios fue 7 (intervalo, 1–30) días, 9 (intervalo, 3–29) días y 10 (intervalo, 3–30) días, respectivamente (p<0,001).
Características de 2.321 episodios de NAC según la duración de la estancia media hospitalaria
| Característica, n (%) | Estancia media prolongada (>8 días) (n=1.090) | Estancia media ⩽ 8 días (n=1.231) | p |
| Edad±DE | 66,48±15,93 | 64,38±17,53 | 0,003 |
| Sexo masculino | 734 (67,3) | 867 (70,4) | 0,116 |
| Enfermedad de base | 865 (79,4) | 933 (75,8) | 0,036 |
| Diabetes mellitus | 208 (19,1) | 216 (17,5) | 0,33 |
| EPOC | 329 (30,2) | 319 (25,9) | 0,025 |
| Cardiopatía | 287 (26,3) | 326 (26,5) | 1 |
| Hepatopatía crónica | 66 (6) | 74 (6) | 1 |
| Neoplasia | 100 (9,2) | 100 (8,1) | 0,373 |
| Demencia | 42 (3,9) | 37 (3) | 0,301 |
| Accidente vasculocerebral | 54 (4,9) | 59 (4,8) | 0,847 |
| Otra enfermedad neurológica | 41 (3,8) | 65 (5,3) | 0,091 |
| Fumador activo | 290 (26,6) | 336 (27,3) | 0,332 |
| Alcoholismo | 227 (20,8) | 205 (16,6) | 0,02 |
| Vacunación neumocócica (< 5 años) | 146 (13,4) | 150 (12,2) | 0,26 |
| Vacunación influenza (temporada) | 473 (43,4) | 537 (43,6) | 0,518 |
| Tratamiento con corticosteroides | 78 (7,2) | 67 (5,4) | 0,102 |
| Clase de riesgo IV-V del IGN | 653 (59,9) | 544 (44,2) | <0,001 |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IGN: índice de gravedad de la neumonía; NAC: neumonía adquirida en la comunidad.
La tabla 2 muestra las principales características clínicas en el momento del ingreso hospitalario de los pacientes con una estancia media prolongada en comparación con los restantes. Los pacientes con una estancia media prolongada presentaban, en urgencias, con mayor frecuencia insuficiencia respiratoria, neumonía multilobular, shock séptico, confusión y derrame pleural complicado. Por otro lado, el tratamiento antibiótico previo había sido menos frecuente en este grupo de pacientes.
Principales características clínicas en el momento de ingreso de 2.321 episodios de NAC según la duración de la estancia media hospitalaria
| Característica, n (%) | Estancia media prolongada (>8 días) (n=1.090) | Estancia media ⩽8 días (n=1.231) | p |
| Temperatura axilar (°C), media±DE | 38,13±1,96 | 38,41±5,78 | 0,128 |
| Frecuencia respiratoria (respiraciones/min), media±DE | 29,37±7,63 | 26,63±7,05 | <0,001 |
| Insuficiencia respiratoria (pO2<60mmHg o PaO2/FiO2<300mmHg) | 642 (58,9) | 564 (45,8) | <0,001 |
| Neumonía multilobular | 292 (26,8) | 190 (15,4) | <0,001 |
| Shock séptico | 39 (3,6) | 19 (1,5) | 0,007 |
| Derrame pleural complicado | 114 (10,5) | 50 (4) | <0,001 |
| Confusión | 146 (13,4) | 85 (6,9) | <0,001 |
| Cifra de leucocitos, media±DE | 18.356,79±23.767,63 | 16.426,68±8238,25 | 0,221 |
| Antibióticos ambulatorios para la NAC | 285 (26,7) | 274 (22,6) | 0,04 |
DE: desviación estándar; NAC: neumonía adquirida en la comunidad.
No se encontraron diferencias respecto al tiempo transcurrido desde el ingreso en urgencias hasta la administración de la primera dosis de antibiótico entre los pacientes que tuvieron una estancia media prolongada y los demás (5,8 frente a 5,9h).
La tabla 3 detalla la etiología de los 2.321 episodios de NAC según la duración de la estancia media hospitalaria. El neumococo fue el principal agente etiológico en ambos grupos. La neumonía aspirativa y la bacteriemia fueron más frecuentes en los pacientes con una estancia media prolongada que en los restantes.
Etiología de 2.321 episodios de NAC según la duración de la estancia media hospitalaria
| Etiología, n (%) | Estancia media prolongada (>8 días) (n=1.090) | Estancia media ⩽8 días (n=1.231) | p |
| Streptococcus pneumoniae | 348 (31,9) | 362 (29,4) | 0,223 |
| Bacteriemia neumocócica | 121 (11) | 93 (7,5) | 0,004 |
| Legionella pneumophila | 83 (7,6) | 80 (6,5) | 0,329 |
| Haemophilus influenzae | 69 (6,3) | 68 (5,5) | 0,429 |
| Neumonía aspirativa | 68 (6,2) | 35 (2,8) | <0,001 |
| Agentes atípicos | 50 (4,6) | 72 (5,8) | 0,192 |
| Bacilos gramnegativos | 12 (1,1) | 7 (0,6) | 0,173 |
| Bacteriemia | 146 (13,8) | 108 (9,1) | 0,001 |
| No filiada | 469 (42,8) | 612 (49,7) | <0,001 |
La tabla 4 muestra el tratamiento antibiótico empírico administrado y la evolución de la NAC según la duración de la estancia media. No se observaron diferencias en el porcentaje de pacientes que recibieron un tratamiento antibiótico inicial adecuado. Los pacientes con una estancia media prolongada presentaron con mayor frecuencia complicaciones, efectos adversos, ingreso en UCI y necesidad de ventilación mecánica. A su vez, la media de días hasta la estabilidad clínica se relacionó de forma directa con la estancia media. El tiempo hasta el paso del antibiótico de la vía intravenosa a la vía oral y los días totales de antibiótico fueron mayores en el grupo de pacientes con una estancia media prolongada.
Tratamiento antibiótico inicial y evolución de 2.321 episodios de NAC según la duración de la estancia media hospitalaria
| Variable, n (%) | Estancia media prolongada (>8 días) (n=1.090) | Estancia media ⩽8 días (n=1.231) | p |
| Monoterapia | 749 (70,8) | 994 (77,4) | <0,001 |
| Días de antibiótico intravenoso, media±DE | 6,13±4,096 | 3,38±1,981 | <0,001 |
| Días totales de antibiótico, media±DE | 14,74±8,739 | 10,82±5,681 | <0,001 |
| Días hasta la estabilidad clínica, media±DEa | 5,65±4,76 | 3,38±2,985 | <0,001 |
| Tratamiento empírico adecuadob | 146 (87,4) | 194 (91,5) | 0,194 |
| Complicaciones | 459 (42,3) | 232 (19) | <0,001 |
| Empiema | 55 (5) | 8 (0,6) | <0,001 |
| Efectos adversos al tratamiento antibiótico | 213 (19,6) | 161 (13,2) | <0,001 |
| Flebitis | 125 (11,4) | 108 (8,8) | 0,038 |
| Ingreso en UCI | 76 (6,9) | 3 (0,2) | <0,001 |
| Ventilación mecánica | 26 (2,4) | 1 (0,1) | <0,001 |
DE: desviación estándar; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; UCI: unidad de cuidados intensivos.
En el estudio multivariante (tabla 5), los factores que independientemente se relacionaron con una estancia media prolongada fueron la edad avanzada, el abuso de alcohol, la gravedad de la NAC, la neumonía aspirativa, el derrame pleural complicado y el tiempo hasta la estabilidad clínica.
Análisis multivariante de los factores relacionados con una estancia media prolongada
| Factores | OR (IC del 95%) |
| Sexo femenino | 1,365 (0,881–2,117) |
| Edad >70 años | 1,584 (1,002–2,503) |
| Abuso de alcohol | 2,071 (1,341–3,199) |
| Antibióticos ambulatorios para la NAC | 0,638 (0,403–1,009) |
| EPOC | 0,682 (0,432–1,007) |
| Gravedad de la NAC (Categorías 4 y 5 del IGN) | 1,719 (1,094–2,703) |
| Flebitis | 2 (0,994–4,023) |
| Neumonía aspirativa | 4,575 (1,085–19,285) |
| Bacteriemia | 1,369 (0,751–2,495) |
| Derrame pleural complicado | 3,732 (1,978–7,04) |
| Tiempo hasta la estabilidad clínica | 1,129 (1,065–1,196) |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: intervalo de confianza; IGN: índice de gravedad de la neumonía; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; OR: odds ratio.
Este estudio prospectivo de una extensa cohorte reciente de adultos hospitalizados por NAC ha identificado la edad avanzada, el abuso de alcohol, la gravedad de la neumonía, la neumonía aspirativa, el derrame pleural complicado y el tiempo hasta la estabilidad clínica como factores relacionados con una estancia media prolongada.
La relación entre edad avanzada, gravedad de la infección según el IGN y una estancia media hospitalaria prolongada ha sido documentada previamente por otros investigadores7,10,14,15. Fine et al7 encontraron una estancia media de 5 días en los pacientes de bajo riesgo (clase I), mientras que en aquellos con mayor gravedad (clase V) la duración media del ingreso alcanzó los 11 días. En nuestro país, Rosón et al10 también hallaron una diferencia de 6 días en la estancia media hospitalaria al comparar a los pacientes clasificados en tales categorías de riesgo. De hecho, la edad es el factor de mayor peso en el cálculo del IGN7. En esta dirección, en un estudio prospectivo reciente de pacientes muy ancianos hospitalizados por NAC, alrededor del 85% pertenecía a las clases de alto riesgo (IV–V)16.
Nuestro hallazgo de que la neumonía aspirativa conlleva una mayor duración de la estancia media está en consonancia con diversos estudios que han documentado una mayor morbilidad y un peor pronóstico en esta infección, que suele ocurrir con mayor frecuencia en personas ancianas con comorbilidades que presentan disminución del nivel de conciencia y alteración del mecanismo de la deglución16–19.
El derrame pleural complicado es una de las causas más importantes de fracaso precoz en el tratamiento de la NAC11 y en el presente estudio se ha identificado como un factor asociado a una mayor duración del ingreso. En caso de derrame pleural, es importante practicar una toracocentesis diagnóstica para descartar lo antes posible un empiema que requiera la colocación de un tubo de drenaje, hecho que obviamente condiciona una estancia media más prolongada.
En nuestro estudio, el alcoholismo se ha relacionado con una mayor duración de la estancia media hospitalaria. Este hallazgo concuerda con los resultados obtenidos por Saitz et al20, que relacionaron el abuso de alcohol con un aumento significativo en el coste hospitalario de la NAC. El alcoholismo es un problema muy prevalente en nuestro medio21. La NAC en pacientes alcohólicos conlleva mayor riesgo de bacteriemia, empiema y retraso en la estabilidad clínica22–25. El desarrollo de delirium tremens es una complicación importante que debe prevenirse en todo paciente alcohólico hospitalizado por NAC, dado que afecta a la evolución clínica de la infección.
El tiempo hasta la estabilidad clínica es uno de los factores relacionados con una estancia media prolongada en el cual, hipotéticamente, podríamos ejercer una mayor influencia. En este sentido, es importante la administración precoz del tratamiento antibiótico en urgencias26. A su vez, el uso de quinolonas se ha asociado recientemente a una estabilidad clínica más temprana en los pacientes con neumonía por Legionella27. Algunas maniobras, como la movilización precoz de los pacientes con NAC, también se han relacionado con un curso clínico más favorable y una menor duración del ingreso28. Finalmente, se ha demostrado que la aplicación previa de la vacuna neumocócica 23-valente tiene un efecto beneficioso en la evolución de la NAC en adultos, ya que disminuye la morbilidad y la mortalidad29,30.
En resumen, los factores identificados en este estudio deberían considerarse al evaluar la idoneidad de la duración del ingreso hospitalario en la NAC en una institución determinada, así como en el diseño de estudios que propongan estrategias para reducir la estancia media de los pacientes.
FinanciaciónEste estudio ha sido realizado en parte gracias a las ayudas de la Red de Investigación de Enfermedades Infecciosas (REIPI RD06/0008), de las becas del Fondo de Investigación Sanitaria (040139 y 040151) del Instituto de Salud Carlos III (Madrid) y de una beca del Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL) (2006-2007; Dra. Garcia-Vidal).
