Introducción
En los últimos años, el número de cuadros clínicos en los que se ha implicado a Erythrovirus B19 (B19) se ha ampliado extraordinariamente, de manera que recientes publicaciones lo asocian con una gran variedad de manifestaciones clínicas diferentes, algunas poco conocidas y otras que pueden llegar a ser graves. El diagnóstico microbiológico de la infección por el B19 puede adquirir, en ocasiones, una gran importancia, no sólo desde el punto de vista epidemiológico, a la hora de identificar brotes de eritema infeccioso en la comunidad, sino porque la detección de los casos de infección ayudará a la prevención del contagio en la población de riesgo, o bien contribuirá a la posible aplicación al paciente de una terapia eficaz.
Por ello, es conveniente resaltar la necesidad de que los laboratorios de microbiología realicen las nuevas técnicas y métodos disponibles. Hay algunas situaciones clínicas en las que la confirmación diagnóstica resulta imprescindible, como pacientes con crisis aplásica transitoria (CAT), la infección crónica en los inmunodeprimidos y, especialmente, la infección en la embarazada. Puesto que la afección en la gestante puede llegar a tener consecuencias muy graves para el feto, consideramos que la investigación de la inmunidad previa frente al virus debería realizarse de manera sistemática en todos los laboratorios de microbiología clínica. Dada la dificultad para cultivar el virus, el diagnóstico microbiológico de la infección por B19 se basa en las pruebas serológicas, en la evidencia morfológica de infección de la médula ósea y en las nuevas técnicas de detección de antígenos y amplificación de ADN.
Características del virus y epidemiología
Conocido como Parvovirus B19 desde su descubrimiento por Cossart et al 1 en 1974, recientemente se ha sugerido un cambio de denominación y ha pasado a ser clasificado como Erythrovirus B19, debido a su especial tropismo hacia los precursores eritroides, en los que se replica y a los que lisa. En 2002, Servant et al 2 y Nguyen et al 3 sugirieron que se clasifique en 3 genotipos: 1 (B19), 2 (cepas A6 y LaLi) y 3 (cepas V9, D91.1). Posteriormente, se ha identificado el genotipo 4 en usuarios de drogas por vía parenteral con síndrome viral agudo 4.
Taxonómicamente, pertenece a la familia Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae, género Erythrovirus, especie B19. Es un virus ADN monocatenario, pequeño, de 26 nm de diámetro, con genoma de 5-6 kb, sin envuelta y con cápside de simetría icosaédrica; dicha cápside contiene una proteína estructural minor de 83 kDa (VP1) y otra de 58 kDa (VP2); la VP2 representa el 96% del total de la cápside y la VP1 el 4%. Posee también una proteína no estructural NS1. Su propagación in vitro presenta grandes dificultades, precisamente debido a su naturaleza citotóxica; hasta ahora, sólo se ha conseguido cultivar en 3 líneas celulares: megacarioblastoides UT7 y MB02 y la eritroleucémica JK1. Actualmente, no se dispone de ninguna línea celular continua para su aislamiento.
Se asocia por primera vez con una enfermedad en 1981, cuando se detecta en casos de crisis aplásica en pacientes con anemia de células falciformes 5. Posteriormente, se descubre que es el agente causal del eritema infeccioso o "quinta enfermedad" de la infancia 6, de abortos espontáneos 7,8, de algunas formas de artritis aguda 9,10 y de anemia crónica grave en los inmunodeprimidos 11-13. El único huésped conocido del B19 es el hombre y la transmisión sucede principalmente a través de las secreciones respiratorias. Los productos sanguíneos contaminados, así como los concentrados de factores, pueden ser una fuente de transmisión iatrogénica 14. Además, el B19 pasa por vía transplacentaria de la madre al feto.
Las infecciones por el B19 se han descrito en todo el mundo, y su presentación es tanto epidémica 5,6,15,16 como esporádica. Los brotes suelen producirse en las escuelas y las guarderías, en primavera, y con una periodicidad de 2 a 5 años. También se han descrito casos nosocomiales y de infección del personal sanitario que los atiende 17.
Patogenia y manifestaciones clínicas
La inoculación experimental intranasal a voluntarios realizada por Anderson6 y Potter18 en la década de los ochenta permitió conocer los cambios clínicos, hematológicos, serológicos y virológicos asociados con la infección por el B19. Tras un período de incubación de 1 a 2 semanas, se presentan síntomas virales inespecíficos como fiebre, malestar, escalofríos, adenopatías, faringoamigdalitis y cefalea. Hay ausencia de reticulocitos, los parámetros hematológicos disminuyen levemente y la médula ósea presenta proeritroblastos gigantes vacuolados característicos. En esta etapa existe viremia y es cuando se produce la eliminación respiratoria del virus y, por tanto, cuando el enfermo es más contagioso. La segunda fase se produce a los 7-15 días de la primera y se caracteriza por la aparición de un eritema pruriginoso, con o sin artralgia, y la desaparición de la contagiosidad. La infección puede transcurrir también de forma asintomática.
En la patogenia de la infección intervienen dos mecanismos que son los causantes de las diferentes manifestaciones clínicas 6,19. El primero es el resultado de la replicación del virus en los precursores eritroides de la sangre y médula ósea, que inhibe la eritropoyesis. El efecto citopático típico del B19 en dichos precursores consiste en grandes cuerpos de inclusión intranucleares con condensación periférica de cromatina y vacuolas citoplasmáticas, con signos de apoptosis. El tropismo del B19 se debe a la presencia del antígeno P, que se encuentra principalmente en las células de la línea eritroide, aunque también en plaquetas y tejidos del corazón, el hígado, el pulmón, el riñón, el endotelio y la placenta. Sin embargo, se ha sugerido que la sola presencia del antígeno P no sea suficiente, y se piensa en correceptores tales como las β-integrinas. El segundo mecanismo está condicionado por la respuesta inmunitaria del huésped, de manera que el exantema y las artralgias son el resultado de la formación de inmunocomplejos.
El espectro de cuadros clínicos producidos por B19, además de los ya clásicamente conocidos, se ha ampliado notablemente en los últimos años, y fundamentalmente se pueden estudiar en 6 grupos.
Eritema infeccioso
Enfermedad infantil benigna, que es la principal manifestación de la infección por el B19 en los inmunocompetentes 6,15,18. Es moderadamente contagiosa y se caracteriza por síntomas inespecíficos de infección viral, por un exantema eritematoso que afecta a las mejillas y un exantema tipo "encaje" en el tronco y las extremidades. Generalmente, respeta las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque también se dan casos de afección de ambas. Es pruriginoso hasta en el 70% de los casos. El proceso es autolimitado y no requiere tratamiento.
Artropatías
La infección por B19, al igual que sucede con el virus de la rubéola, suele estar asociada a artritis y artralgias 9,10, con más frecuencia en adultos, pero también en niños 20, y afecta principalmente a las articulaciones de las manos (interfalángicas proximales), las muñecas, los codos, los tobillos y las rodillas. Las manifestaciones articulares generalmente son simétricas y los síntomas duran unas 3 semanas, sin producción de daño articular. Suelen ser frecuentes las artritis recurrentes, especialmente en las mujeres, que pueden cronificar y presentar signos artríticos durante meses o años. También se ha considerado recientemente que el B19 es el agente causal de artritis reumatoide, la artritis juvenil y la poliartritis 21. Se ha sugerido la relación entre la artritis por B19 y ciertos HLA; concretamente, DR4 y B27 parecen ser los más susceptibles. Aunque el antígeno P se expresa en la sinovia, las células de la membrana sinovial no son directamente susceptibles al virus. La proteína NS1 causa la secreción de citocinas proinflamatorias, lo cual podría ser la causa de la inflamación y el daño celular observado en los enfermos con artritis y otras enfermedades inflamatorias autoinmunitarias. Otros autores sugieren que el B19 puede estar directamente implicado en la inducción de reacciones autoinmunitarias mediadas por anticuerpos antifosfolípido, dada la presencia de éstos en los individuos infectados persistentemente por el virus 19.
Infección en el feto
La exposición a la infección por B19 puede acarrear serias complicaciones durante el embarazo: anemia fetal, muerte fetal intraútero, aborto espontáneo e hydrops fetalis no inmune 7,8,22.
En la mayoría de las embarazadas, la infección cursa de forma asintomática, aunque algunas pueden presentar síntomas como exantema y artralgia, pero como éstos se asocian con frecuencia al embarazo, la infección por B19 puede, a menudo, pasar inadvertida. La necesidad de una mayor producción de hematíes y la incapacidad del sistema fetal para controlar la infección ocasionan la eritroblastosis fetal con el consiguiente aborto o bien la hidropesía fetal no inmunitaria, cuadro considerado como la principal manifestación de la infección por B19 en la embarazada.
Desde 1984, son muchas las publicaciones en las que se asocia la infección por el virus con la pérdida fetal 15,22. Durante los brotes, las tasas de transmisión son del 25% en las escuelas y el 50% en el hogar. En los países desarrollados, el 30-40% de las mujeres son seronegativas y, por ello, susceptibles al virus, especialmente durante los brotes epidémicos. Puesto que en Europa se producen en torno a 4 millones de embarazos al año, aproximadamente 1.200.000 mujeres europeas son susceptibles de adquirir la infección. La tasa de transmisión transplacentaria es del 25-50%. Asumiendo una tasa de infección con muerte fetal del 0-2%, se podría estimar que 3.000 nacimientos anuales pueden perderse. La pérdida del feto se produce generalmente a las 4-6 semanas tras la infección y la mayoría de los casos de muerte ocurre en el segundo trimestre, cuando la madre ha adquirido la infección durante el primero.
La infección en el segundo trimestre se asocia más al hydrops fetalis no inmunitario, cuadro debido a la infección por B19 en el 10-20% de los casos. La aplasia de los precursores eritroides provoca una anemia grave con fallo cardíaco, edema generalizado e incluso la muerte. Algunos autores piensan que están implicados también otros mecanismos: miocarditis y afección hepática, como causas de la hidropesía y muerte.
Hasta ahora se consideraba que, muy excepcionalmente, la infección en el tercer trimestre suponía riesgo para el feto. Sin embargo, estudios recientes encuentran ADN de B19 en el tejido placentario del 75% de los casos de fetos con muerte intrauterina analizados. La muerte fetal asociada al B19 en los últimos meses de gestación podría estar infradiagnosticada, debido a los inadecuados procedimientos diagnósticos y a las diferentes manifestaciones clínicas de la infección en el tercer trimestre. Estudios recientes de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tejido fetal o placentario revelan que el 15% de los casos de muerte fetal intrauterina son atribuibles al B19. Se ha sugerido la necesidad de realizar estudios prospectivos que evalúen la relación entre el momento de la infección y la muerte intraútero, con o sin signos de hidropesía. Sin embargo, hay que señalar que la hidropesía no conduce siempre necesariamente a la muerte fetal y existen muchos casos confirmados de infección que curaron espontáneamente 23. Aunque parece que la infección por B19 no es causa de defectos en el feto, se ha descrito algún caso de cardiopatía congénita, hidrocefalia, malformaciones oculares y calcificaciones esplénicas.
Crisis aplásica transitoria
La CAT por B19 se ha descrito ampliamente en pacientes con enfermedades hemolíticas crónicas, ya sean hereditarias o adquiridas, como anemia de células falciformes, esferocitosis hereditaria, talasemia, anemia hemolítica autoinmunitaria, etc., e incluso en casos de déficit de hierro o vitaminas, o en quienes han tenido una reciente pérdida aguda de sangre 5,15,16,24,25. Puesto que se requiere un aumento en la producción de eritrocitos para mantener un volumen eritrocitario normal, cuando el B19 infecta las células nucleadas precursoras y las lisa, provoca la CAT.
La forma de presentación puede ser esporádica, pero suelen ser más frecuentes los brotes epidémicos de CAT, coincidiendo con los de eritema infeccioso de la población. Aunque la infección también puede cursar de forma asintomática en estos pacientes, la mayoría presenta los síntomas típicos de la anemia aguda, con reticulopenia, trombocitopenia, neutropenia y, a veces, incluso pancitopenia. También puede manifestarse como un cuadro gripal o gastroentérico. Es característica la observación en la médula ósea de los proeritroblastos gigantes. Generalmente, el episodio se resuelve espontáneamente con la formación de anticuerpos, aunque en ocasiones puede ser grave y requerir ingreso hospitalario y administración de terapia transfusional. Es interesante señalar que el episodio de CAT es único en la vida, ya que la seroconversión protege de futuras reinfecciones. En ocasiones, la CAT permite diagnosticar una anemia hemolítica previamente desconocida en el paciente 25. Por último, también se han descrito cuadros hematológicos menos frecuentes, como el síndrome hemofagocítico y la eritroblastopenia transitoria.
Infección crónica en los inmunodeprimidos
En los últimos años, se han publicado casos de enfermos con diferentes inmunodeficiencias que padecen una infección crónica por el B19, con supresión de la eritropoyesis, y que se manifiesta como una anemia persistente, grave y potencialmente letal, con o sin neutropenia o trombocitopenia 11-13,15,26. Los pacientes inmunodeprimidos son especialmente susceptibles a dicha infección, incluyendo los que tienen sida, leucemias, neoplasias, los trasplantados, los tratados con quimioterapia o inmunosupresores y los que padecen cuadros de inmunodepresión congénitos. Generalmente, en estos enfermos no existen manifestaciones de exantema o artralgias.
Los estudios serológicos sugieren que la infección persiste debido a una inadecuada respuesta de anticuerpos frente a las proteínas de la cápside viral VP1 y VP2. La viremia puede permanecer en estos pacientes durante meses e incluso años.
La infección en los inmunodeprimidos puede curar mediante tratamiento con inmunoglobulina por vía intravenosa (IG-IV), lo que demuestra que los anticuerpos son la principal defensa frente a la enfermedad por el B1911-13. Coincidiendo con la administración del tratamiento, en ocasiones puede aparecer fiebre, artralgias o exantema, lo que corrobora la hipótesis de que estas manifestaciones están mediadas por la inmunidad.
Otras manifestaciones clínicas
En la actualidad, además de las manifestaciones clínicas clásicas ya descritas, el B19 se relaciona cada vez más con una gran variedad de cuadros y síndromes, especialmente en pacientes con enfermedad autoinmunitaria de base 27-30.
Manifestaciones cutáneas. Púrpura vascular y trombocitopénica, erupción petequial generalizada, eritema multiforme ampolloso, síndrome papular-purpúrico en "guantes" y "calcetines", queratólisis exfoliativa. Se ha asociado con casos de púrpura de Schnlein-Henoch y de pitiriasis liquenoide.
Enfermedades autoinmunitarias. Se ha relacionado con esclerodermia, artritis crónica autoinmunitaria, lupus eritematoso, dermatomiositis, vasculitis y poliarteritis nudosa.
Enfermedades neurológicas. Encefalitis y convulsiones febriles.
Miocarditis y miopericarditis. Se ha publicado un caso de un paciente trasplantado con fallo cardíaco, en que se detectó ADN de B19 en el miocardio pero no en sangre periférica, lo que indicaría que el fallo cardíaco fue consecuencia de la infección por B19.
Otros. Hepatitis, gastroenteritis aguda, seudoapendicitis, bronquitis, bronquiolitis y laringitis.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de laboratorio se hace indispensable en los casos de CAT, infección en los inmunodeprimidos y en el feto, y es recomendable para estudio del estado inmunitario de la población de riesgo, así como para el análisis de la sangre y los derivados transfusionales. Ante la imposibilidad de cultivar el virus, se debe recurrir a la detección de anticuerpos específicos, a la detección del ADN del virus y a la evidencia morfológica de la infección en la médula ósea.
Diagnóstico serológico
Resulta de utilidad en la infección aguda de pacientes inmunocompetentes, en el estudio del estado inmunitario y en los estudios de seroprevalencia, y presenta un valor limitado en las infecciones de inmunodeprimidos y en la afección fetal.
En los inmunocompetentes, los anticuerpos IgM se detectan en el 90% de los casos, desde el tercer día del comienzo de los síntomas, y permanecen positivos durante un período de entre 3 y 40 semanas, a veces incluso más. Están presentes cuando se manifiesta el exantema, la artropatía y en el 31-81% de las mujeres embarazadas que presentan hidropesía fetal no inmunitaria31. En el feto aparece en un porcentaje mucho menor. En caso de CAT algunos autores indican que no se detectan precozmente, pero en nuestra experiencia la IgM fue positiva a los 2-3 días del comienzo de la crisis15. La presencia de anticuerpos IgM indica infección reciente o actual. Por el contrario, cuando son negativos o se detectan a títulos bajos y no existe evolución de los anticuerpos IgG, se descarta la infección aguda.
La IgG específica aparece a los pocos días tras la detección de la IgM (finales de la segunda semana y comienzos de la tercera tras la exposición) y persiste durante años a títulos bajos. La presencia de IgG sin IgM indica infección pasada y confiere inmunidad, aunque han sido descritos casos de reinfección cuando los títulos son muy bajos. Los anticuerpos de clase IgA se detectan durante un período corto tras el inicio de los síntomas.
En sujetos inmunodeprimidos, la respuesta serológica puede ser normal, estar alterada o no producirse.
Los sistemas serológicos desarrollados y comercializados usan antígenos recombinantes expresados tanto en células eucariotas (baculovirus) como procariotas (Escherichia coli). Los antígenos expresados en baculovirus reproducen epítopos conformacionales equivalentes a los expresados en el virus nativo, mientras que los antígenos expresados en E. coli y los empleados en el Western-blot reproducen epítopos lineales 32.
Tradicionalmente, los antígenos usados han sido las proteínas VP1 y VP2 y, últimamente, también se ha recurrido a la NS1. Tras la infección, los anticuerpos se producen tanto frente a los epítopos lineales como frente a los conformacionales del VP1 y VP2, y desaparecen antes los dirigidos a los primeros. En consecuencia, se aconseja el uso de técnicas basadas en antígenos conformacionales. Las técnicas más sensibles usan VP1 y VP2, lo que permite el diagnóstico de los 3 genotipos de Erythrovirus 33. Los equipos que emplean epítopos lineales del VP1 sólo reaccionan frente al genotipo 1.
Existen muchas técnicas serológicas en el mercado: radioinmunoensayo, enzimoensayo (EIA), inmunofluorescencia (IF), Western-blot, hemaglutinación, etc., pero el único equipo validado por la Food and Drug Administration (FDA) para la detección de IgM es un EIA de captura que usa un antígeno VP2 recombinante del genotipo 1; presenta una sensibilidad del 89,1% y una especificidad del 99,4% 34. No parece que tenga reacción cruzada con las infecciones por el virus de la rubéola, la parotiditis, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el herpes simple 1 y 2, ni el virus de la varicela zoster.
Aunque existen muchos equipos comerciales para la detección de IgG específica, el único equipo validado por la FDA es un inmunoensayo en microplaca que usa antígeno VP2, expresado en baculovirus, para detectar B19 y V9 35, que ofrece resultados equivalentes a una IF que usa VP1 como antígeno.
Los anticuerpos frente a la proteína NS1 inicialmente se asociaron a formas persistentes de la infección, pero actualmente se sabe que permiten el diagnóstico temprano de ésta. La detección de IgM e IgG frente a la NS1 puede ser útil en el diagnóstico de infección aguda cuando se combina con inmunoensayos basados en el antígeno VP2. Por último, hay que destacar que la técnica de avidez de IgG permite una estimación más precisa del tipo de infección, y puede discriminar entre infección primaria y secundaria, aunque la experiencia es más limitada.
Diagnóstico molecular
Cuando la serología no nos garantiza un diagnóstico (inmunodeficiencias, hemoglobinopatías con anemia aplásica, infecciones congénitas, poliartropatías persistentes), hay que recurrir a la detección del genoma viral. Se ha descrito multitud de protocolos para detectar, amplificar e identificar ácidos nucleicos de los Erythrovirus 19. Unos sobre las proteínas estructurales VP1 o VP2 y otros sobre NS1, y lo hacen mediante una PCR clásica o anidada, PCR múltiple para la codetección de otros virus 36 o combinada con RFLP para tipificar las variantes. Estas determinaciones se pueden realizar sobre múltiples muestras y la sensibilidad depende del propio diseño de la reacción; las excesivamente sensibles pueden ser útiles para los bancos de sangre, pero no lo son para el diagnóstico clínico. La introducción de un control interno en cada reacción nos ayuda a descartar falsos negativos por inhibición.
Por sencillez, rapidez y facilidad para cuantificar, se prefieren las técnicas de PCR a tiempo real, con agentes intercalantes o con sondas, de los que ya existen equipos comerciales 37,38. Su ventaja es la estandarización de los lotes, la facilidad para la cuantificación y la sensibilidad (hasta 5 copias/reacción). Las que amplifican la región codificadora de la NS1 (p. ej., LightCycler Parvovirus B19 Quantification kit, Roche Diagnostics®) son muy sensibles para el genotipo 1, el más prevalente en nuestra área geográfica, pero no detectan el 2 y sólo una variante (V6) del 3. Las que amplifican la región que codifica VP1 (como RealArt Parvo B19 LC PCR, Artus®) reconocen con igual sensibilidad los genotipos 1 y 2 y, con menor sensibilidad, la variante V9 del genotipo 3; además, cada genotipo presenta diferentes temperaturas de fusión, lo que permite diferenciarlos 39. Existe un patrón internacional de la Organización Mundial de la Salud que permite expresar los resultados en unidades internacionales (U/ml) de ADN de B19 (NIBSC 99/800), con lo que se homogeneizan los obtenidos con las diferentes técnicas.
Durante la infección aguda se puede alcanzar los 10 8-10 9 equivalentes de genoma/ml en individuos inmunocompetentes y hasta 10 11-10 14 en inmunodeprimidos. En los primeros, la carga viral desciende rápidamente tras la infección pero es detectable al menos durante un mes. Con frecuencia, se mantienen valores bajos durante largos períodos, incluso tras la desaparición de los anticuerpos IgM y en presencia de una potente respuesta IgG, por lo que una reacción cualitativa positiva no es indicativa de infección activa. En los inmunodeprimidos, las cargas virales se mantienen positivas durante meses o años, pero las manifestaciones clínicas se asocian a cargas virales medias o elevadas mantenidas, o a incrementos recurrentes de las mismas, generalmente superiores a 10 4 copias del genoma/ml.
Profilaxis y tratamiento
Se sabe, con toda seguridad, que la respuesta celular inmunitario mediada por linfocitos Th1 está aumentada en los individuos inmunocompetentes, hallazgo que puede contribuir al desarrollo futuro de una vacuna efectiva para prevenir la infección por el B19 en grupos de riesgo seleccionados, como los pacientes con anemias hemolíticas crónicas o inmunodeprimidos 19. Actualmente, gracias a las técnicas de ingeniería genética, se dispone de algunas vacunas que se hallan en fase de ensayo humano 40.
Los sujetos trasplantados deben ser sometidos a aislamiento respiratorio que evite la adquisición de la infección por B19; asimismo, debería investigarse su presencia en los concentrados de plaquetas e incluso en las inmunoglobulinas, ya que éstos pueden ser la fuente de transmisión del virus 6,19.
Los pacientes con CAT presentan elevadas tasas de viremia y son altamente contagiosos. Se han descrito algunos brotes de infección entre el personal sanitario hospitalario 17. La Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de guantes y mascarilla para el cuidado de estos enfermos. Actualmente, se considera que a todo paciente que ingrese con CAT se le realice aislamiento respiratorio.
En el eritema infeccioso no es necesario el tratamiento. Sólo en algunas ocasiones se recurre a medicación sintomática y únicamente en las artralgias se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos. La administración de altas dosis de IG-IV ha demostrado ser útil en el tratamiento de algunos casos de hidropesía fetal41. La transfusión intrauterina también podría ser beneficiosa, aunque conlleva un riesgo adicional de muerte fetal; algunos estudios demuestran la remisión de los síntomas y el nacimiento de niños sanos tras esta intervención. Por otro lado, algunos autores plantean la posibilidad de realizar profilaxis con IG-IV a las embarazadas seronegativas expuestas claramente al virus. La transfusión sanguínea sí puede estar indicada en casos graves de CAT y está en discusión la administración de IG-IV a estos enfermos con objeto de reducir el tiempo de aplasia.
El tratamiento de la infección persistente en los inmunodeprimidos se basa en la administración de IG-IV a dosis elevadas: 400 mg/kg/día durante 5 días o 1.000 mg/kg/día durante 2 días 11-13. Con esto se consigue la desaparición de la viremia aunque, en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, no es de extrañar que se requiera un segundo ciclo o una administración mantenida de las IG-IV para tratar las frecuentes recaídas. En ocasiones, sin embargo, el tratamiento no es efectivo y puede persistir la infección.
Como conclusión, son necesarias futuras investigaciones que amplíen el conocimiento actual del virus, demuestren su implicación en nuevos procesos patológicos o abran nuevas perspectivas en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la infección.
Correspondencia: Dra. C. Fernández Gutiérrez del Álamo.
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Puerta del Mar.
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