La reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) latente en los ganglios dorsales tras la primoinfección resulta en una erupción cutánea denominada herpes zoster; el riesgo estimado de aparición a lo largo de la vida es de alrededor de 10-20%1. La alteración de la inmunidad celular es un factor de riesgo bien conocido, bien sea secundaria a neoplasia, trasplante, tratamiento inmunosupresor o infección por el VIH. Asimismo, la edad también desempeña un papel importante en dicha reactivación, objetivándose en mayores de 75 años una incidencia 5 veces mayor que la población general, presumiblemente por la pérdida de inmunidad celular asociada al envejecimiento2. Si bien lo habitual es la presencia de una reactivación limitada a una erupción cutánea, bien sea localizada o generalizada, en ocasiones se presenta asociada a complicaciones. Aproximadamente en el 10% de los casos (mayoritariamente inmunodeprimidos) existe afectación visceral, ya sea pulmonar, hepática o del SNC3,4, conociéndose entonces como infección diseminada por VVZ, caracterizada por una elevada morbimortalidad (20-30%)5.
Presentamos el caso de un varón inmunocompetente de 80 años previamente sano, que acude al servicio de urgencias por cuadro de malestar general, disuria, sensación distérmica y fiebre de 48h de evolución. En el examen físico presentaba un regular estado general, fiebre de 38,5°C y tiritona, aunque eupneico y hemodinámicamente estable. No se apreció semiología relevante en la exploración por aparatos. Se objetivó leucocitosis con desviación izquierda, así como más de 100 leucocitos/campo y abundantes gérmenes en el análisis de orina; el resto de las pruebas básicas eran normales. Se decidió ingreso con el diagnóstico de infección de tracto urinario complicada y se inició tratamiento con ceftriaxona. A posteriori, tanto en el urocultivo como los hemocultivos se aislaría Escherichia coli multisensible. A las 48h de ingreso, el paciente permanece hemodinámicamente estable y afebril, con mejoría del estado general aunque desorientado en tiempo y espacio, y con alteración del patrón vigilia-sueño. A las 72h presenta lesiones cutáneas de contenido claro sobre base eritematosa, algunas de centro necrótico, diseminadas en el tórax y las extremidades. Se realizó inmunofluorescencia directa que resultó positiva para VVZ (confirmada posteriormente por cultivo) siendo diagnosticado de herpes zóster generalizado e iniciándose tratamiento con aciclovir por vía intravenosa. En el quinto día de ingreso se aprecia un mayor deterioro neurológico, con marcada agitación nocturna, con subsiguiente somnolencia, estupor y bajo nivel de conciencia. Desde el punto de vista serológico, fue negativo para VIH y lúes, y positivo para IgG VVZ e IgG virus del herpes simple. Una TC toraco-abdominal descartó neoplasia subyacente. Se realizó una TC craneal que tan sólo mostró leucoencefalopatía arterioesclerótica hipertensiva por lo que se procedió a la realización de una punción lumbar, que arrojó un líquido cefalorraquídeo (LCR) de predomino mononuclear (295 leucocitos/98% linfocitos), proteínas elevadas (386mg/dl) y glucosa normal (65mg/dl) con una ADA de 32,4. Se realizó un diagnóstico de presunción de meningoencefalitis por VVZ, si bien la elevación marcada de ADA planteaba un más que razonable diagnóstico diferencial con tuberculosis. Los resultados de LCR mostraron posteriormente cultivo y gramnegativos, Lowenstein negativo, citología negativa y PCR para VVZ positiva. Se realizó una resonancia magnética cerebral que no mostró signos encefalitis, aunque el estudio fue técnicamente limitado. Se completaron 15 días de tratamiento con ceftriaxona y 21 días de aciclovir. El paciente presentó una mejoría lenta pero progresiva. Se realizó una nueva PL que mostró mejoría de todos los parámetros, incluido una ADA de 10. El paciente es dado de alta tras un mes de ingreso. En el seguimiento en consultas se constató recuperación neurológica completa.
Con nuestro caso pretendemos resaltar la necesidad de descartar organicidad (en especial, infección de SNC) en el síndrome confusional agudo del anciano, describiéndose una meningoencefalitis VVZ en paciente añoso inmunocompetente, con la particularidad de presentar altos niveles de ADA en LCR, dato sugestivo de tuberculosis, aunque ya descrito previamente en la literatura asociado a infecciones herpéticas de SNC6.
