La infección genital por Chlamydia trachomatis es la infección de transmisión sexual bacteriana más común. Un problema importante para su control son las reinfecciones, ya que incrementan la probabilidad de desarrollar secuelas.
ObjetivosEstimar la prevalencia de C.trachomatis y la tasa de reinfección a los 6meses de tratamiento determinando las posibles causas.
MétodosEstudio transversal con muestra de orina analizada por PCR en una muestra de conveniencia de 506 jóvenes de 16-25años sexualmente activos con encuesta epidemiológica y re-test a los 3meses.
ResultadosLa prevalencia de C.trachomatis fue del 8,5%. La edad (OR=2,34; IC95% 1,21-4,55) y la concurrencia (OR=3,64; IC95% 3,58-26,39) fueron factores determinantes para su adquisición. La tasa de reinfección fue del 10,34%.
DiscusiónLa elevada prevalencia de C.trachomatis, así como la tasa de reinfección, plantean la necesidad de valorar la eficacia de un programa de cribado oportunista y garantizar altos niveles de notificación de parejas sexuales. Garantizar estos enfoques facilitaría el control de C.trachomatis entre los jóvenes.
Chlamydia trachomatis infection is the most common bacterial sexually transmitted disease. Re-infections are a major problem in its control as they increase the probability of developing sequellae.
ObjectivesTo estimate the prevalence of C.trachomatis and re-infection rate after 6 months of treatment by determining the possible causes.
MethodsCross-sectional study in which a urine sample was analysed by PCR in a convenience sample of 506 sexually active youths aged 16-25years. An epidemiological survey and re-test was performed at 3months.
ResultsThe prevalence of C.trachomatis was 8.5%. The age (OR=2.34; 95%CI: 1.21-4.55) and concurrency (OR=3.64; 95% CI: 3.58-26.39) were determining factors for acquiring C.trachomatis. The re-infection rate was 10.34%.
DiscussionThe high prevalence of C.trachomatis, as well as the rate of reinfection, suggest the need to assess the effectiveness of the opportunistic screening program and ensure high levels of reporting of sexual partners. Ensuring these approaches facilitate the control of C.trachomatis among young people.
La infección genital por Chlamydia trachomatis es la infección de transmisión sexual (ITS) bacteriana más común y que más frecuentemente afecta a población joven1. De no ser detectada ni tratada puede producir secuelas importantes, como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazos ectópicos e infertilidad2. Las infecciones por C.trachomatis no confieren inmunidad de larga duración, por lo que las personas infectadas y tratadas pueden reinfectarse. Se ha observado una elevada tasa de reinfección durante los meses siguientes al tratamiento. Algunos autores han identificado hasta un 20% de mujeres reinfectadas en un año de seguimiento postratamiento3. Diversos estudios han demostrado que el riesgo acumulado de secuelas reproductivas a largo plazo aumenta con infecciones repetidas por C.trachomatis. En un estudio de Hillis et al.4, las mujeres que dieron positivo para C.trachomatis en 2 ocasiones tenían un riesgo 4 veces superior de desarrollar EPI, y el riesgo se incrementaba hasta 6 veces en mujeres positivas en 3 o más ocasiones. Por lo tanto, el control postratamiento es importante. Es por ello que algunas agencias, como los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) y la guía europea para el manejo de la infección por C.trachomatis recomiendan realizar un re-test a los 3meses, así como el estudio de contactos5,6.
Las reinfecciones pueden producirse por el incumplimiento de las pautas de tratamiento, y especialmente por el contacto sexual sin protección, ya sea con parejas no tratadas en las relaciones sexuales en curso o con una nueva pareja infectada7,8. Distinguir entre estas causas es importante para enfocar las recomendaciones y las actividades de control de la enfermedad.
En Cataluña, desde el año 2007 se realizan estudios transversales entre la población joven para conocer y monitorizar la prevalencia de infección por C.trachomatis y describir las características y posibles determinantes de la población afectada. Sin embargo, no se conocen ni la tasa de reinfección ni los motivos que la provocan.
El presente estudio tiene por objetivo estimar la prevalencia de infección por C.trachomatis y la tasa de reinfección a los 3meses de tratamiento determinando las posibles causas entre la población de jóvenes menores de 25años.
MetodologíaEstudio transversal para la detección de la infección por C.trachomatis en una muestra de conveniencia representativa de 506 jóvenes de entre 16 y 25años sexualmente activos atendidos entre mayo-octubre de 2012 en centros de atención primaria con un programa específico en atención a la salud sexual y reproductiva y centros de atención a los jóvenes de Catalunya (distribuidos en las regiones sanitarias de Lleida, Barcelona, Catalunya central [comarcas del Vallès Oriental, Occidental y Osona] y Girona).
Para recopilar datos sociodemográficos, clínicos y de conducta sexual (sexo, edad, origen, número y tipo de parejas, prácticas sexuales, consumo de drogas, etc.) se realizó un cuestionario semiestructurado y estandarizado anónimo y se recogieron muestras de orina analizadas mediante reacción en cadena de la polimerasa, PCR en tiempo real de Abbott Molecular, siguiendo las especificaciones del fabricante (Abbott Real Time Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae Assay, Abbott Molecular IL, EE.UU.). Aquellos que no cumplían con la edad establecida, no eran sexualmente activos en el último año o las mujeres con menstruación, fueron excluidos del estudio.
En caso de resultado positivo se procedió al manejo clínico y preventivo siguiendo las directrices de la guía de práctica clínica europea6: 1)tratamiento (azitromicina 1 g, dosis única); 2)consejo sexual; 3)estudio de contactos: evaluación y tratamiento de los contactos de los últimos 3 meses, y 4)re-test para C.trachomatis a los 3meses de tratamiento.
Las variables cuantitativas se presentan con su frecuencia y desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se presentan con su frecuencia y proporción. Las proporciones se compararon mediante el test de la chi cuadrado de Pearson. Mediante el análisis multivariante de regresión logística se evaluaron las variables sociodemográficas y de conducta sexual asociadas con la variable respuesta (infección por C.trachomatis). Las variables con una p<0,10 en el modelo univariante se incluyeron en el modelo multivariante y se calcularon las odds ratio (OR) ajustadas y sus respectivos intervalos de confianza (IC95%). Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS Statistics (versión 18.0, SPSS Ibérica, SLU).
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona.
ResultadosSe reclutaron un total de 506 jóvenes con una media de edad de 21años (DE=2,7), mayoritariamente mujeres (90,9%). El 24,5% eran extranjeros, y de ellos el 92,7% fueron mujeres y el 7,3% hombres, procedentes de Latinoamérica (83%), Europa del este (7,3%) y del norte de África (3,3%). Nivel educativo medio-alto (90% con estudios secundarios y superiores). La edad media de inicio de las relaciones sexuales fue a los 17años (DE=2,3; rango 12-25), sin que se observaran diferencias por sexo ni origen. La mayoría (96%) manifestó tener relaciones heterosexuales. El número medio de parejas en el último año fue de 2 (DE=1). Los hombres tenían un número medio de parejas más elevado que las mujeres, aunque estas diferencias no fueron significativas (3,5 vs 2,7; p=0,95). Otras características conductuales se presentan en la tabla 1.
Características sociodemográficas, conductuales y factores asociados para la infección por C.trachomatis (CT) entre jóvenes de 16 a 25 años
| Variable (n=506) | Frecuencia | % | Muestras CT+ | % prevalencia | p | Bivariante | Multivariantea | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | OR | IC 95% | ||||||
| Sexo | |||||||||
| Hombre | 46 | 9,1 | 1 | 2,2 | 0,10 | ||||
| Mujer | 460 | 90,9 | 42 | 9,1 | |||||
| Grupo edad (años) | |||||||||
| 16-18 | 149 | 29,4 | 20 | 13,4 | 0,04 | 2,4 | (1,26-4,44) | 2,3 | (1,21-4,55) |
| 19-21 | 178 | 35,2 | 12 | 6,7 | |||||
| 21-25 | 179 | 35,4 | 11 | 6,1 | |||||
| Nivel educativo | |||||||||
| Sin formación | 6 | 1,4 | 0 | 0,0 | 0,10 | ||||
| Estudios primarios | 44 | 8,9 | 6 | 13,6 | |||||
| Secundarios | 209 | 40,8 | 23 | 11,0 | |||||
| Universitarios-superiores | 247 | 48,9 | 14 | 5,7 | |||||
| Origen | |||||||||
| Nacional | 382 | 75,5 | 26 | 6,8 | 0,02 | 2,2 | (1,14-4,16) | ||
| Extranjero | 124 | 24,5 | 17 | 13,7 | |||||
| Orientación sexual | |||||||||
| Heterosexual | 487 | 96,3 | 42 | 8,6 | 0,61 | ||||
| Homosexual | 19 | 3,7 | 1 | 5,3 | |||||
| Tipo pareja | |||||||||
| Estable | 384 | 75,8 | 30 | 7,8 | 0,33 | ||||
| Esporádica | 122 | 24,2 | 13 | 10,7 | |||||
| Concurrencia | 90 | 17,8 | 17 | 18,9 | p<0,001 | 3,5 | (1,79-6,71) | 3,64 | (1,78-7,42) |
| Nueva pareja sexual | 132 | 26,1 | 14 | 10,6 | 0,31 | ||||
| Uso preservativo | |||||||||
| Sí | 263 | 52,0 | 17 | 6,5 | 0,09 | ||||
| No | 243 | 48,0 | 26 | 10,7 | |||||
| Sexo lugares encuentro sexual | 79 | 15,6 | 10 | 12,6 | 0,03 | 2,5 | (1,07-6,13) | ||
| Consumo de drogas | 403 | 79,6 | 29 | 7,2 | 0,04 | 1,9 | (1,04-3,44) | ||
| Sexo posconsumo | 274 | 54,2 | 22 | 8,0 | 0,68 | ||||
| ITS previa | 57 | 11,3 | 8 | 14,0 | 0,11 | ||||
| Síntomas | 43 | 8,5 | 5 | 11,6 | 0,44 | ||||
CT: infección por C.trachomatis.
La prevalencia de C.trachomatis fue del 8,5% (43/506), superior en las mujeres (p=0,10). Se observaron diferencias significativas en el origen (extranjeros vs. nacionales, p=0,02) y en la edad (rango de 16-18años con prevalencia más alta, p=0,04) (tabla 1). La edad (OR=2,34; IC95% 1,21-4,55) y la concurrencia de parejas (mantener relaciones de forma simultánea con más de una persona) (OR=3,64; IC95% 1,78-7,42) fueron factores determinantes para la adquisición de C.trachomatis en el análisiss multivariante (tabla 1). Los 43 casos positivos recibieron tratamiento, pudiendo solo iniciar el estudio de contactos en un 28% (12/43), obteniendo: 5 contactos positivos y tratados, 4 contactos con tratamiento epidemiológico (tratamiento inmediato de las parejas sexuales de los últimos 3meses sin realizar ningún estudio diagnóstico) y 3 contactos negativos.
Se realizó un nuevo test a los 3meses de tratamiento en 2/3 partes de los pacientes con infección por C.trachomatis. La tasa de reinfección fue del 10,34% (3/29). Se trataba de 3 mujeres extranjeras de entre 16-18años de edad y con una nueva pareja los últimos 3meses. Los 3 casos habían recibido tratamiento inicial (azitromicina 1g, dosis única) y se había iniciado el estudio de contactos, resultando: a)uno de los casos refería 2 parejas sexuales: una C.trachomatis negativa y la otra no localizada; b)el segundo caso refería una pareja no localizada, y c)gestante tratada pero no la pareja (fig. 1).
Discusión
La prevalencia de C.trachomatis obtenida, a pesar de no ser poblacional, se asemeja a la de países como Inglaterra o Dinamarca donde, con datos poblacionales, oscila en torno al 8%9. Los valores de prevalencia de C.trachomatis en Cataluña han aumentado en los últimos años entre la población joven10. Este incremento se asocia en parte al aumento en el número de diagnósticos, en el reporte de casos a los sistemas de vigilancia y en los comportamientos sexuales de riesgo. La edad es el factor de riesgo sociodemográfico más común para C.trachomatis. El desequilibrio existente entre la madurez fisiológica y el grado de evolución psicológica hace que los jóvenes sean más vulnerables a las situaciones de riesgo en las relaciones interpersonales y sexuales11. Otros factores determinantes para la infección por C.trachomatis incluyen, en nuestro caso, el origen extranjero, asociado en parte a la situación de precariedad social y económica que tiene relación con comportamientos de poco autocuidado personal, y la concurrencia de parejas. Esta última es apuntada como predictor para la infección por C.trachomatis por otros autores. Un determinado número de personas conectadas en un mismo periodo de tiempo que tienden a usar en menor proporción el preservativo que en relaciones monógamas simples, aumenta la probabilidad de infección12-14.
La tasa de reinfección encontrada es comparable a la reportada por otros autores, aunque tratándose de datos poblacionales, oscila entre el 7 y el 21%3,15,16. Asimismo, los factores determinantes de reinfección hallados —no cribado ni tratamiento a la pareja— han sido evidenciados en otras publicaciones7,8, lo que plantea la necesidad de establecer mecanismos de control eficaces.
En Cataluña, aunque la normativa de las enfermedades de declaración obligatoria establece que el estudio de contactos es responsabilidad de los médicos, y a pesar de las herramientas proporcionadas a estos para facilitar su práctica, esta sigue siendo un punto a reforzar dentro del sistema sanitario. Entre los principales motivos que dificultan la realización y/o seguimiento del estudio de contactos encontramos, por un lado, el escaso uso de los servicios sanitarios por parte de los hombres cuando se refiere a su salud sexual, y por otro, la dificultad en contactar a parejas ocasionales. Estas dificultades reducen la práctica del estudio de contactos a la recomendación al paciente de que notifique su estado a sus parejas para que acudan a la consulta médica. En nuestro caso, tan solo se finalizó el estudio de contactos en el 28% de los casos. Por tanto, los resultados exhiben la necesidad del uso de estrategias para agilizar la detección y el tratamiento a las parejas sexuales, sobre todo si tenemos en cuenta que la infección por C.trachomatis es asintomática en cerca del 70% de los casos, y el estudio de contactos es una herramienta para detectar estos casos. En nuestro contexto, dado que a menudo los jóvenes, sobre todo hombres, tienden a acudir en menor proporción a los servicios sanitarios, la estrategia de tratamiento con dosis única de azitromicina como tratamiento epidemiológico «expedited partner therapy» (EPT) debería recomendarse11 frente a pautas de tratamiento estándar de los contactos. Estudios diseñados para comparar EPT con enfoques de captación estándar sugieren que la EPT es una estrategia coste-efectiva útil para garantizar el tratamiento de la o las parejas, reducir la frecuencia de relaciones sexuales con parejas no tratadas17,18 y reducir la frecuencia de reinfección por C.trachomatis19. De hecho, hay estudios que demuestran que en ausencia de tratamiento de la pareja, la frecuencia esperada de reinfección es del 19,4%. En cambio, si estas parejas recibieran EPT, la probabilidad esperada de reinfección se reduciría hasta el 4,2%19,20.
Como ya se mencionó anteriormente, el uso escaso de los servicios sanitarios por parte de los hombres dificultó su seguimiento, por lo que el estudio de contactos se realizó tan solo en 12 de 43 casos posibles, siendo esta una de las limitaciones del estudio. A su vez, la tasa de reinfección encontrada solo puede explicarse para 2/3 partes de los casos posibles a retestar. Agregar también a las limitaciones el posible sesgo de conveniencia social a las preguntas relacionadas con el consumo de drogas o de conducta sexual, provocando una subestimación de las conductas de riesgo.
A pesar de las limitaciones, de los resultados obtenidos destacamos que tanto la elevada prevalencia de C.trachomatis como la tasa de reinfección plantean la necesidad de establecer un programa de cribado oportunista en nuestro medio para reducir la carga de morbilidad y secuelas reproductivas asociadas, tal y como ya se realiza en diferentes países europeos9. Además, deben desempeñarse otras estrategias de prevención, incluyendo las intervenciones conductuales, el recribado de las personas infectadas y, dado que el estudio de contactos es eficaz tanto para prevenir la transmisión de la infección a las parejas sexuales como la reinfección del caso índice, es importante garantizar altos niveles de notificación a las parejas. Esto conlleva una mayor implicación por parte de los profesionales sanitarios en cuanto al diagnóstico y seguimiento de ITS y la implementación de estrategias para reducir el tiempo entre diagnóstico y tratamiento del caso índice y de sus parejas (por ejemplo, el uso de EPT), garantizando de esta manera una reducción sustancial de las tasas de reinfección.
FinanciaciónAgradecemos la financiación del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya y la financiación parcial del CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecemos la colaboración de los miembros del grupo de trabajo creado para este proyecto.
ASSIR CAP II Prat de la Riba, Lleida (M.J. Garrofé), ASSIR Hospital de Palamós, Palamós (E. César, E. Folch), ASSIR BSA Mare de Deu de Lorda, Badalona (A. Avecilla, M. de Sebastián, M. Teixido), ASSIR Mataró-Maresme, Mataró (A. de Castro, I. Gonzalez, C. Coll), ASSIR CAP II Sant Fèlix, Sabadell (R. Espelt, M. Abella, G. Falguera), ASSIR CAP II Cerdanyola-Ripollet, Ripollet (A. Acera, M. Robert, A. Cárceles, N.A. Sánchez, M. Robert, M. Llucià, P. Soteras, A, Cuenca, S. Mesa), ASSIR CAP Osona, Vic (J. Tarres, J. Grau), ASSIR Bages-Solsonès, Manresa (N. Crespo, P. Piqué), ASSIR Terrassa, Terrassa (M.I. Cayuela), ASSIR Mollet, Mollet del Vallès (E. López, M. Manzanares, E. Adarve, A, Torrent), ASSIR Granollers, Granollers (D. Guix), ASSIR Esquerre, Barcelona (C. Seguí, J. Xandri, R. Almirall, F. Valenzuela, A. Payaró, L. Zamora, C. Piorno, M. Roure, G. Labay, R. Astudillo, X. Diez, E. Picola, R. Escriche, E. Vela, C. Fernandez), Centre de Salut per a Joves de l’Hospitalet, Hospitalet del Llobregat (E. Arranz, E. Castillo), Centre Jove d’Anticoncepció i Sexualitat, CJAS, Barcelona (I. Campo, R. Ros), Centre Jove de Salut, Girona (M. Hernandez, C. Fornells).
