Varón de 55 años, con antecedentes relevantes de alergia a penicilinas, hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica, que acude a urgencias por lesiones en el pene no dolorosas de 48horas de evolución, que no habían mejorado a pesar de la aplicación de mupirocina. Por lo demás, el paciente se encontraba asintomático.
A la exploración física se observaban en pene ocho úlceras superficiales con fondo de fibrina y bordes sobreelevados, de consistencia indurada al tacto (figs. 1-3). Además, se palpaban adenopatías inguinales bilaterales. El paciente asociaba las lesiones al uso de productos químicos en su trabajo, sobre todo pintura, ya que no realizaba una correcta higiene de manos al orinar. Refería relación heterosexual estable desde hacía más de 20años, negando relaciones sexuales fuera de la misma. Sí afirmaba relaciones sin protección con la pareja habitual, que a priori no presentaba lesiones similares. Negaba historia previa de infecciones de trasmisión sexual (ITS), así como introducción de nuevos fármacos o clínica infecciosa reciente. El resto de la exploración física fue anodina.
Se solicitó estudio completo de úlcera genital aguda y cribado oportunista de infecciones de trasmisión sexual, que incluía serologías —virus de la hepatitisB, virus de la hepatitisC, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis—, PCR multiplex de lesión (Haemophilus ducreyi, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex1, Herpes simplex2, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ser.A-K, Chlamydia trachomatis ser. L1-L3) y estudio PCR de orina de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. No disponíamos de estudios similares previos en el paciente.
AvancesEl paciente presentaba positividad en pruebas treponémicas (CLIA) y no treponémicas (RPR), con título RPR de 1/1. Además, la PCR de la muestra obtenida de la lesión fue positiva para Treponema pallidum. El resto de las serologías y de los estudios microbiológicos realizados fueron negativos. El paciente fue diagnosticado de sífilis primaria con múltiples chancros. Por el antecedente de alergia a la penicilina, se pautó doxiciclina 100mg cada 12horas durante 14días. Las lesiones cutáneas se resolvieron en unos 7días. En el control serológico a los 3meses se observó negativización de RPR, persistiendo el resto de serologías negativas. El paciente negó en la evolución de nuevo relaciones sexuales con parejas esporádicas; su pareja habitual no se llegó a hacer estudio de ITS a pesar de nuestra recomendación.
Comentario finalLa sífilis es una ITS producida por T.pallidum subsp. pallidum. Tras un periodo de incubación de entre 10 y 90días (media: 21días), en el lugar de inoculación de T.pallidum—mayoritariamente la región genital y anal— aparece un chancro. El chancro habitualmente consiste en una úlcera única, indolora, con base firme y márgenes indurados. Se suele acompañar de adenopatías locorregionales. Esta presentación clínica clásica de la sífilis primaria puede tener variaciones menos frecuentes, como la presencia de chancros múltiples1,2. Existe variabilidad respecto a la frecuencia con la que se presentan los chancros múltiples en las distintas series, llegando a ser incluso del 47%. También existe controversia sobre si este hecho es más frecuente en pacientes VIH positivos3.
La principal prueba complementaria para confirmar el diagnóstico de sífilis es la serología. Uno de sus inconvenientes es que puede ser negativa en las fases iniciales de la infección. Tras la aparición del chancro, las pruebas treponémicas tardan en positivizar 5-15días y las no treponémicas, 10-15días. En estos casos, podemos optar por repetir dicha prueba pasado el periodo ventana o bien realizar técnicas de identificación directa de T.pallidum en el chancro sifilítico4. Clásicamente, la técnica usada con este propósito era la microscopia de campo oscuro. Hoy en día quedan pocos centros sanitarios en los que se siga realizando4. En los años noventa comenzó el desarrollo de las técnicas PCR para la detección de T.pallidum, cuya sensibilidad es de 84,6-89,1% y su especificidad de 93,1-100%. Como inconvenientes, su mayor coste y la falta de inmediatez, aunque el resultado suele tardar pocos días. Las técnicas en forma mutiplex tienen la ventaja añadida de que proporcionan el diagnóstico etiológico de los principales agentes responsables de las úlceras genitales de una sola vez5.
Es importante un mantener una presunción diagnóstica en úlceras genitales que impresionen de ITS, aunque no concuerde con la anamnesis. La induración de las lesiones nos tiene que orientar a chancro sifilítico.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
