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La fiebre botonosa mediterránea (FBM), producida por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span> subsp. <span class="elsevierStyleItalic">conorii</span>; la FBM <span class="elsevierStyleItalic">like</span>, similar a la FBM, pero producida por otras rickettsias; y el <span class="elsevierStyleItalic">Dermacentor-Borne Necrosis Erythema and Lymphadenopathy</span> (DEBONEL), producido principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia slovaca</span> u otras especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Debido a su difícil diagnóstico, la filiación de las rickettsias tradicionalmente conocidas es limitada. Sin embargo, las nuevas técnicas de biología molecular han permitido identificar más especies.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos un caso atendido en Madrid de linfangitis asociada con rickettsia (LAR), una variante del cuadro clínico FBM <span class="elsevierStyleItalic">like</span>, por <span class="elsevierStyleItalic">rickettsia sibírica mongolitimonae</span>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un niño de cinco años traído a Urgencias por dolor testicular izquierdo, de tres días de evolución. Los padres refieren una picadura de garrapata hace cinco días en el escroto, con formación de costra y secreción, así como febrícula desde hace dos o tres días. Viven en una zona rural (Illescas) y últimamente han observado garrapatas en su perro. En la exploración física presenta fiebre de 38,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y una lesión costrosa con eritema circundante y tumefacción sublesional, sin fluctuación en el escroto del testículo izquierdo que asocia una adenopatía inguinal ipsilateral, dura, dolorosa a la palpación y sin eritema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la analítica sanguínea destacan: proteína C reactiva 36,1 mg/L, GOT 68 U/L y GPT 73 U/L.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una sobreinfección de la picadura, el paciente ingresa con amoxicilina-clavulánico intravenoso. A las 12 horas del ingreso aparece un exantema máculo-papular, eritematoso, generalizado y sin afectación palmo-plantar. Debido a la posibilidad de rickettsiosis, se inicia ciclo corto de doxiciclina intravenosa (2,2 mg/kg/dosis cada 12 h durante 36 h). La fiebre se controla en 24 h y desaparecen progresivamente las lesiones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico etiológico, se recoge y envía una muestra de la escara al Centro de Investigación Biomédica de la Rioja (CIBIR), donde se realiza una reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se detectan bandas compatibles con infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> del grupo de las fiebres manchadas, utilizando como dianas fragmentos de los genes <span class="elsevierStyleItalic">ompA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ompB</span> (PCR convencional), y ARNr 23S (PCR a tiempo real). La identificación definitiva se obtiene por secuenciación molecular de <span class="elsevierStyleItalic">ompA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ompB</span> (491 y 464 pb, respectivamente), que revela un 100% de identidad con <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span><span class="elsevierStyleItalic">sibirica</span> subsp. <span class="elsevierStyleItalic">mongolitimonae</span>. Las serologías de <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span> son negativas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LAR es una variante de la FBM <span class="elsevierStyleItalic">like</span>, con incidencia máxima en primavera y verano. Se han descrito casos en Europa y en África, encontrándose la mayoría en Francia, España y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, existe escasa referencia de esta patología en pacientes pediátricos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una correlación clínica-etiológica a un subtipo de rickettsia específica, ya que puede ser causada por varias, entre ellas la <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia sibirica mongolitimonae</span>, transmitida por la garrapata del género <span class="elsevierStyleItalic">Rhipicephalus</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Hyalomma</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El cuadro clínico cursa con adenopatías regionales (con o sin linfangitis), fiebre y un discreto exantema máculo-papular. Clínicamente puede confundirse con el DEBONEL por la presencia de escara y adenopatía, pero este afecta a la mitad superior del cuerpo y no suele cursar con fiebre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En la mayoría de casos constituye un cuadro leve, aunque se han descrito complicaciones como miopericarditis, encefalitis, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación diagnóstica se realiza con PCR en sangre o en material de la escara (más sensible), permitiendo un diagnóstico rápido y específico; o con inmunofluorescencia indirecta, una prueba más sensible pero lenta, que requiere seroconversión (dos a tres semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha clínica se debe instaurar el tratamiento de forma empírica, en espera de los resultados. Independientemente de la edad del paciente, la doxiciclina continúa siendo el tratamiento de elección. Aunque está contraindicada en niños menores de ocho años por alteración en la coloración y esmalte de los dientes, los efectos secundarios son mínimos si se utiliza en ciclos cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintas pautas de tratamiento, la pauta clásica: 2,2 mg/kg/dosis cada 12 h durante 5-7 d; y las pautas cortas: 2,2 mg/kg/dosis cada 12 h durante 36 h o 200 mg/dosis cada 12 h durante 24 h (esta última utilizada con éxito en adultos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,9,10</span></a>. La vía oral es de elección, especialmente si se diagnostica en los primeros cinco días, reservando la vía intravenosa para casos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los nuevos macrólidos (azitromicina y eritromicina) pueden considerarse una opción, pero han demostrado menor efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 736 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 133522 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Piel del escroto del testículo izquierdo con eritema y una lesión costrosa negra con linfangitis y una adenopatía inguinal ipsilateral.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Syndromic classification of rickettsioses: an approach for clinical practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Á.A. 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Carta científica
A propósito de un caso: no toda rickettsiosis es fiebre botonosa mediterránea
Clinical case report: Not all rickettsiosis are mediterranean spotted fever
Elisa Salazar Alarcón
, Sara Guillén-Martín, Ignacio Callejas-Caballero, Ana Valero-Arenas
Autor para correspondencia
Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España