Documento de consenso sobre el tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia entre los microorganismos aislados en episodios de bacteriemia&#44; y se ha observado un aumento progresivo de las cepas de SARM&#46; Es posible que el problema se incremente&#44; como est&#225; sucediendo en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; cuando nuevas cepas de SARM comunitarias infecten a pacientes hospitalizados&#44; produciendo as&#237; una inversi&#243;n del flujo tradicional de la infecci&#243;n desde la comunidad al hospital&#44; y no a la inversa&#44; como suele ocurrir con otros microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia por SARM es un problema especialmente importante por la elevada mortalidad que condiciona&#46; En un estudio reciente&#44; realizado en 9 &#225;reas diferentes de Estados Unidos que recogi&#243; a casi 9 mil casos de infecci&#243;n invasora por SARM&#44; la bacteriemia fue la situaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente &#40;75&#37; de los casos&#41;&#44; seguida por la endocarditis &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos de bacteriemia por SARM fueron de adquisici&#243;n puramente nosocomial &#40;26&#44;6&#37;&#41;&#44; pero un 58&#44;4&#37; de los casos fue de adquisici&#243;n aparentemente comunitaria en pacientes que hab&#237;an tenido contacto previo con el &#225;mbito sociosanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia cl&#237;nica de la bacteriemia y de la endocarditis por SARM es enorme&#46; La mortalidad actual relacionada con infecciones graves por SARM &#40;incluida la bacteriemia y la endocarditis&#41; en hospitales americanos es superior a la debida al sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Junto al incremento en la incidencia de bacteriemia y endocarditis por SAMR&#44; que en general est&#225; en relaci&#243;n con el uso creciente de cat&#233;teres y la realizaci&#243;n de manipulaciones vasculares&#44; se a&#241;ade el hecho de que hasta hace poco no dispon&#237;amos de alternativas terap&#233;uticas a los antibi&#243;ticos glucop&#233;ptidos&#44; que han sido los f&#225;rmacos de referencia para el tratamiento de estas infecciones&#46; Este hecho ha dado lugar a una sensaci&#243;n de agotamiento de las opciones terap&#233;uticas disponibles&#46; Afortunadamente&#44; la aparici&#243;n de otros antibi&#243;ticos&#44; como el linezolid y la daptomicina&#44; y en el futuro de otros compuestos como la dalvabancina&#44; el ceftobiprole&#44; la telavancina y la oritavancina&#44; pueden cambiar las expectativas en este campo&#46;Desde que se redactara la &#250;ltima gu&#237;a cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; para el diagn&#243;stico y el tratamiento del paciente con bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41; ha aceptado la indicaci&#243;n del tratamiento con daptomicina en adultos con bacteriemia y endocarditis derecha por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Esta gu&#237;a no menciona esta nueva opci&#243;n terap&#233;utica y tampoco profundiza en el tratamiento de la infecci&#243;n bacteri&#233;mica y de la endocarditis por SARM&#44; ni menciona las limitaciones del tratamiento con vancomicina&#46; Por otro lado&#44; las &#250;ltimas recomendaciones de la SEIMC relacionados con el tratamiento de pacientes con infecciones por pat&#243;genos grampositivos y con bacteriemia no recogen tampoco estas nuevas opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos&#44; definiciones y metodolog&#237;a utilizada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo de este documento de consenso es elaborar una serie de recomendaciones para mejorar el tratamiento de la bacteriemia y de la endocarditis por SARM&#44; a partir de las &#250;ltimas evidencias cient&#237;ficas publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para orientar la estrategia diagn&#243;stica y terap&#233;utica inicial m&#225;s adecuada en un paciente con bacteriemia por SARM&#44; es muy importante atender a su posible foco de origen&#46; En un elevado porcentaje de casos la bacteriemia por SARM tienen su origen en un cat&#233;ter intravascular&#46; Con menor frecuencia&#44; el origen probable de la bacteriemia no se puede establecer inicialmente&#44; ya que el paciente no presenta signos ni s&#237;ntomas de infecci&#243;n localizada&#44; ni es portador de cat&#233;teres intravasculares&#46; Esta situaci&#243;n cl&#237;nica suele denominarse <span class="elsevierStyleItalic">bacteriemia primaria</span> y es habitual que en d&#237;as sucesivos la propia evoluci&#243;n cl&#237;nica o las exploraciones complementarias permitan establecer el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros casos&#44; la bacteriemia es consecuencia de una infecci&#243;n estafiloc&#243;cica localizada&#44; evidente ya desde el inicio&#46; Este bacteriemia&#44; denominada <span class="elsevierStyleItalic">secundaria</span>&#44; es frecuente en el contexto de determinadas infecciones estafiloc&#243;cicas&#44; como la artritis s&#233;ptica&#44; la osteomielitis&#44; la celulitis y la neumon&#237;a&#44; entre otras&#44; habida cuenta de la facilidad de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> para invadir el torrente sangu&#237;neo&#46; En cualquiera de estas 3 situaciones&#44; despu&#233;s de la instauraci&#243;n de un tratamiento adecuado&#44; los hemocultivos pueden negativizarse o pueden continuar siendo persistentemente positivos&#46; La bacteriemia persistente con frecuencia expresa la existencia de una endocarditis o de otras infecciones metast&#225;sicas ocultas&#46; La propia endocarditis&#44; paradigma de la infecci&#243;n estafiloc&#243;cica bacteri&#233;mica&#44; puede desarrollarse a partir de una bacteriemia de cat&#233;ter&#44; puede presentarse inicialmente como una bacteriemia primaria o puede manifestarse ya de entrada con un cuadro cl&#237;nico muy indicativo o caracter&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se analizar&#225; espec&#237;ficamente la actuaci&#243;n frente a 3 situaciones cl&#237;nicas&#58; la bacteriemia de cat&#233;ter&#44; la bacteriemia persistente y la endocarditis infecciosa &#40;EI&#41; por SARM&#46; Por el contrario&#44; no se abordar&#225; el tratamiento de la bacteriemia secundaria a las diferentes localizaciones de la infecci&#243;n por SARM&#44; donde lo m&#225;s importante es el tratamiento del foco original&#44; por considerar que este aspecto no responde a los objetivos del documento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento se ha elaborado siguiendo las normativas de elaboraci&#243;n de los documentos de consenso SEIMC &#40;<a href="http://www.seimc.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;seimc&#46;org</a>&#41;&#46; Todos los expertos son socios de la SEIMC y sus recomendaciones se graduaron seg&#250;n los grados de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec1">Anexo 1</a>&#41;&#46; Los autores y los coordinadores han consensuado el contenido y las conclusiones del documento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n temprana de antimicrobianos en el paciente con sepsis contribuye a un pron&#243;stico mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; por ello&#44; es crucial la detecci&#243;n r&#225;pida del agente causal de la bacteriemia&#46; Los hemocultivos siguen siendo el m&#233;todo de referencia para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la bacteriemia por SARM&#44; pero no permiten disponer de la identificaci&#243;n y la sensibilidad del microorganismo antes de 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Este tiempo se puede acortar mediante el subcultivo de hemocultivos en los que se detecte presencia de cocos grampositivos en racimos&#44; en medios cromog&#233;nicos selectivos para SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;A-II&#41;&#46; Otra forma de diagn&#243;stico r&#225;pido consiste en aplicar a estos frascos t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular en tiempo real &#40;PCR-TR&#41;&#46; Hay incluso sistemas comerciales que simplifican notablemente el proceso t&#233;cnico con valores de sensibilidad y especificidad cercanos al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;A-II&#41;&#46; Actualmente&#44; hay la posibilidad de aplicar m&#233;todos moleculares directamente a la sangre &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en K-EDTA&#41; de pacientes con sepsis cl&#237;nica&#46; El tiempo requerido para obtener una identificaci&#243;n bacteriana desde el momento de extracci&#243;n es de menos de 6 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La sensibilidad de la t&#233;cnica disminuye en pacientes con bacteriemia paucibacilar y no incluye la detecci&#243;n de genes de resistencia y&#44; por tanto&#44; no puede sustituir a los hemocultivos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo bacteriol&#243;gico de la v&#225;lvula card&#237;aca resecada durante la cirug&#237;a es&#44; en ocasiones&#44; dif&#237;cil de interpretar&#44; ya que la manipulaci&#243;n de la muestra puede contaminarla&#46; La amplificaci&#243;n por PCR-TR directamente del tejido valvular&#44; utilizando iniciadores universales que amplifican una regi&#243;n del 16S ARNr&#44; seguida de la secuenciaci&#243;n de &#233;sta&#44; ha demostrado ser una t&#233;cnica diagn&#243;stica m&#225;s sensible y espec&#237;fica que los cultivos convencionales de sangre o tejido valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;A-II&#41;&#46; Sin embargo&#44; los resultados derivados de la PCR-TR se han de valorar con precauci&#243;n en el seguimiento de un paciente con historia reciente de endocarditis&#46; En estos pacientes&#44; pueden persistir restos de ADN bacteriano en el tejido valvular durante cierto tiempo tras la resoluci&#243;n del cuadro agudo&#44; sin que ello implique necesariamente la presencia de bacterias viables&#46; En resumen&#44; las t&#233;cnicas moleculares son un complemento a los hemocultivos&#44; aunque su utilidad ha de evaluarse en pacientes con sepsis &#40;C-III&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria de la vancomicina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los aislados de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; se pueden presentar diferentes grados de resistencia o de sensibilidad disminuida a la vancomicina&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; S&#46; aureus</span> resistente a la vancomicina &#40;VRSA&#41;&#44; con concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41;&#10878;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; S&#46; aureus</span> con resistencia intermedia a la vancomicina &#40;SARIV&#41;&#44; con CMI entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; S&#46; aureus</span> con heterorresistencia a la vancomicina&#44; con CMI entre 2 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensibles a la vancomicina&#44; pero con una CMI en el l&#237;mite superior del rango de sensibilidad &#40;CMI&#61;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> cepas de de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con tolerancia a la actividad bactericida de la vancomicina&#44; generalmente debida a alteraciones en algunos mecanismos de regulaci&#243;n y de aut&#243;lisis&#46; Recientemente&#44; se ha observado una emergencia de aislados de SARM con sensibilidad intermedia y&#47;o heterorresistencia a la vancomicina&#44; as&#237; como un aumento de cepas de SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina&#44; es decir&#44; cepas sensibles pero con CMI en el l&#237;mite superior del rango de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; no son infrecuentes los aislados de SARM con CMI de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En el &#250;ltimo estudio nacional de prevalencia realizado en 2006&#44; todos los aislados de SARM fueron sensibles a la vancomicina&#58; 6 cepas &#40;4&#44;4&#37;&#41; presentaron CMI de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;2 de las cuales proced&#237;an de hemocultivos&#41;&#44; mientras que la CMI fue&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l frente al 95&#44;6&#37; de los aislados de SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se ha demostrado que hay una tasa elevada de fracasos terap&#233;uticos con vancomicina cuando la CMI oscila entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; pero tambi&#233;n se ha observado que hay una reducci&#243;n en la eficacia de vancomicina frente a aislados de SARM con CMI de vancomicina de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#44; lo que indica que peque&#241;os cambios en la CMI pueden explicar fracasos cl&#237;nicos&#44; incluso dentro del rango de CMI definido como &#8220;sensible&#8221;&#46; Recientemente&#44; se ha demostrado que la mortalidad asociada a la bacteriemia por SARM es superior cuando se utiliza vancomicina emp&#237;ricamente en el tratamiento de infecciones por cepas con una CMI de vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la CMI de vancomicina tiene consecuencias importantes en la eficacia de este antibi&#243;tico y en la mortalidad en pacientes con bacteriemia por SARM&#46; Por tanto&#44; es necesario determinar la CMI de vancomicina y considerar a este antibi&#243;tico como un posible tratamiento sub&#243;ptimo en aislados de SARM con CMI de vancomicina &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;A-II&#41;&#46; Hay discrepancias entre los resultados obtenidos por diferentes m&#233;todos para la determinaci&#243;n de la CMI de vancomicina &#40;microdiluci&#243;n y E-test&#44; microdiluci&#243;n y sistema automatizado Vitek&#41;&#59; por tanto&#44; se debe utilizar siempre el m&#233;todo de referencia &#40;microdiluci&#243;n en caldo&#41; para determinar la CMI &#40;C-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento de la resistencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> tiene una capacidad extraordinaria para desarrollar resistencia a los antimicrobianos&#46; El incremento y la diseminaci&#243;n de cepas de SARM&#44; no s&#243;lo en el medio hospitalario&#44; sino tambi&#233;n en otros centros de atenci&#243;n y cuidados sanitarios&#44; la reciente emergencia de SARM comunitario&#44; la comunicaci&#243;n de infecciones causadas por cepas de SARM con sensibilidad disminuida o con resistencia a los glucop&#233;ptidos y la variaci&#243;n en los patrones de resistencia a otros antibi&#243;ticos&#44; son algunos de los factores preocupantes en cuanto al control y el tratamiento de la infecci&#243;n por SARM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a>&#46; En este contexto&#44; se deben realizar estudios de vigilancia para evaluar la evoluci&#243;n de la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> a la meticilina y a otros antimicrobianos&#44; incluidos glucop&#233;ptidos&#44; daptomicina y linezolid&#44; no solamente en unidades u hospitales concretos&#44; o en aislados procedentes de determinados tipos de pacientes o s&#237;ndromes cl&#237;nicos&#44; sino tambi&#233;n en el &#225;mbito nacional para conocer la situaci&#243;n global en un momento dado en las diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas &#40;A-I&#41;&#46; Desde 1986 se han realizado este tipo de estudios multic&#233;ntricos en Espa&#241;a y&#44; recientemente&#44; se han publicado los datos correspondientes al a&#241;o 2006&#44; en el que la prevalencia de SARM fue del 29&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; es recomendable comprobar la evoluci&#243;n de la sensibilidad antibi&#243;tica de los aislamientos sucesivos&#44; ya que se ha documentado la selecci&#243;n de mutantes resistentes a diferentes antibi&#243;ticos&#44; como rifampicina&#44; linezolid y daptomicina&#44; entre otros&#44; durante su administraci&#243;n terap&#233;utica&#44; as&#237; como el incremento de la CMI de vancomicina en pacientes con consumo previo de este antibi&#243;tico&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito la aparici&#243;n de resistencia a la daptomicina durante el tratamiento prolongado con glucop&#233;ptidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el mecanismo de acci&#243;n de la daptomicina es &#250;nico&#44; en principio no hay resistencia cruzada entre &#233;ste y otros antimicrobianos&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han demostrado que cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con sensibilidad reducida a la vancomicina &#40;CMI de 4&#8211;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; tambi&#233;n presentan sensibilidad reducida a la daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En los escasos aislados frente a los que la CMI de vancomicina es de 4&#8211;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; la CMI de daptomicina es &#10878;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; es decir&#44; no ser&#237;a sensible&#46; Sin embargo&#44; la resistencia a la vancomicina mediada por <span class="elsevierStyleItalic">vanA</span> no afecta a la sensibilidad a la daptomicina&#46; Por tanto&#44; cuando haya documentaci&#243;n de una sensibilidad reducida a la vancomicina&#44; se debe tomar precauciones antes de utilizar la daptomicina para el tratamiento de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; En estos casos&#44; se debe determinar la sensibilidad a la daptomicina del aislado de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; bien por microdiluci&#243;n en caldo&#44; bien mediante E-test antes de iniciar el tratamiento con daptomicina &#40;A-II&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bacteriemia asociada al uso de los cat&#233;teres vasculares</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retirada o mantenimiento del cat&#233;ter</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los cat&#233;teres vasculares causantes de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> son las mismas&#44; independientemente de cu&#225;l sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; incluido SARM&#44; en un paciente portador de un cat&#233;ter vascular de cualquier tipo&#44; asociado a la existencia de signos inflamatorios en el lugar de su inserci&#243;n&#44; obliga a su retirada inmediata &#40;A-II&#41;&#46; En 3 estudios prospectivos observacionales&#44; se ha comprobado que la retirada de un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41; en las bacteriemias relacionadas con este tipo de cat&#233;teres &#40;incluidos los casos que no presentan complicaciones&#41;&#44; se asocia con una respuesta cl&#237;nica m&#225;s r&#225;pida y con una tasa inferior de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de un cat&#233;ter vascular tunelizado &#40;tipo Hickman<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o de un cat&#233;ter de inserci&#243;n quir&#250;rgica &#40;tipo Port-a-cath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; causantes de una bacteriemia por SARM &#250;nicamente ha de valorarse cuando no hay signos de infecci&#243;n en el t&#250;nel&#44; el lugar de la inserci&#243;n o la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; el paciente est&#225; estable hemodin&#225;micamente y no hay sospecha de complicaciones metast&#225;sicas a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;41</span></a>&#46; En estas circunstancias puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante la utilizaci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico local &#40;con la t&#233;cnica del sellado antimicrobiano&#41; y sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en diferentes estudios no aleatorizados&#44; se ha observado una tasa de fracasos superior al 50&#37; en casos de tratamiento conservador en pacientes con cat&#233;teres tunelizados y bacteriemia asociada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;47</span></a>&#46; En los pacientes portadores de un CVC para di&#225;lisis con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; el mantenimiento del cat&#233;ter y la infecci&#243;n por una cepa de SARM son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; esta estrategia de tratamiento conservador &#250;nicamente deber&#237;a aplicarse a pacientes muy seleccionados &#40;A-II&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico inicial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente portador de cat&#233;teres vasculares con hemocultivos positivos a cocos grampositivos&#44; ha de valorarse el inicio de una pauta de tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico con un glucop&#233;ptido&#44; bien vancomicina a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a&#44; bien teicoplanina a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a &#40;administrando 2 dosis durante el primer d&#237;a&#41;&#44; que ofrece una cobertura amplia para estafilococos&#44; tanto sensibles como resistentes a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En 2 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#44; en los que se inclu&#237;a a pacientes con c&#225;ncer portadores de CVC tunelizados&#44; la respuesta cl&#237;nica y microbiol&#243;gica fue similar con ambos glucop&#233;ptidos &#40;A-I&#41;&#46; Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; se ha demostrado que la daptomicina&#44; a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a&#44; tiene una eficacia similar a la vancomicina&#44; a las dosis est&#225;ndar&#44; para el tratamiento de la bacteriemia por SARM&#44; incluidas las relacionadas con los cat&#233;teres vasculares &#40;A-I&#41;&#46; En un estudio en fase II&#44; la dalvabancina fue igual de eficaz que la vancomicina en la baceriemia por grampositivos relacionada con cat&#233;teres vasculares&#44; pero este estudio s&#243;lo incluy&#243; a 5 pacientes con bacteriemia por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco todav&#237;a no se ha aprobado para su uso y se encuentra en fase de desarrollo cl&#237;nico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico definitivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad a la vancomicina de SARM es un factor importante en el pron&#243;stico de la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;25</span></a> y debe tenerse en cuenta junto con la respuesta cl&#237;nica&#46; En los pacientes sin fiebre y con situaci&#243;n cl&#237;nica estable transcurridas las primeras 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio del tratamiento antibi&#243;tico y la retirada del cat&#233;ter&#44; podr&#237;a recomendarse continuar el tratamiento inicial con glucop&#233;ptidos&#44; independientemente de la CIM a estos f&#225;rmacos de la cepa aislada&#44; siempre que se halle en el rango de la sensibilidad &#40;C-III&#41;&#46; En caso de que la respuesta cl&#237;nica inicial favorable no sea tan clara&#44; aunque no hay estudios controlados&#44; parece razonable utilizar antibi&#243;ticos alternativos a los glucop&#233;ptidos en la bacteriemia de cat&#233;ter causada por cepas de SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina &#40;CIM &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;&#46; A la luz de la informaci&#243;n disponible&#44; la daptomicina y el linezolid son los candidatos principales a considerar&#46; La daptomicina es un nuevo antibi&#243;tico que destaca por su actividad r&#225;pidamente bactericida frente a SARM&#46; Los estudios realizados hasta el momento han documentado su eficacia en el tratamiento de infecciones graves de la piel&#44; las partes blandas y en la bacteriemia&#46; En un estudio amplio&#44; prospectivo y aleatorizado de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; daptomicina demostr&#243; una eficacia similar a cloxacilina en los episodios de bacteriemia debidos a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensibles a la meticilina &#40;SASM&#41; y a la vancomicina en los episodios debidos a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el subgrupo de pacientes con bacteriemia de cat&#233;ter no complicada&#44; se obtuvieron buenos resultados con la dosis actualmente recomendada&#44; que es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linezolid es un antibi&#243;tico bacteriost&#225;tico que destaca por tener una biodisponibilidad oral del 100&#37;&#44; amplia difusi&#243;n a tejidos incluidas &#225;reas mal vascularizadas y una buena actividad frente a SARM&#46; Los estudios realizados han probado su eficacia en neumon&#237;a&#44; bacteriemia e infecciones graves de la piel y las partes blandas&#46; Un metaan&#225;lisis de 5 estudios aleatorizados y controlados en pacientes con bacteriemia por SARM demostr&#243; que linezolid tuvo una eficacia similar&#44; pero no superior&#44; a vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#40;B-II&#41;&#46; En otro metaan&#225;lisis m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se indica que el linezolid tiene una eficacia superior a los glucop&#233;ptidos o a los betalact&#225;micos en el tratamiento de la bacteriemia por cocos grampositivos&#46; Sin embargo&#44; debido al dise&#241;o de los estudios incluidos en el metaan&#225;lisis&#44; no es posible conocer la informaci&#243;n acerca de los diferentes pat&#243;genos o de los focos de infecci&#243;n de la bacteriemia&#44; por lo que los propios autores se&#241;alan que no se puede alcanzar ninguna conclusi&#243;n definitiva acerca de la eficacia del linezolid en comparaci&#243;n con glucop&#233;ptidos o betalact&#225;micos para el tratamiento de los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;BII&#41;&#46; Recientemente&#44; las agencias reguladoras del uso de f&#225;rmacos de Europa &#40;EMEA&#41; y de Estados Unidos &#40;Food and Drug Administration&#41; han emitido una advertencia en relaci&#243;n con el uso de linezolid en las bacteriemias relacionadas con los cat&#233;teres vasculares&#46; Esta recomendaci&#243;n se desprende de los resultados obtenidos en un ensayo cl&#237;nico con 726 pacientes&#44; en los que se observ&#243; una mortalidad mayor en pacientes con bacteriemia por gramnegativos cuando en el hemocultivo crec&#237;a tambi&#233;n un grampositivo &#40;flora mixta&#41; o cuando los cultivos eran inicialmente negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las autoridades sanitarias han emitido un informe con estas recomendaciones&#44; limitando el uso de linezolid al tratamiento de la bacteriemia monomicrobiana producida por cocos grampositivos sensibles a este f&#225;rmaco&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento antibi&#243;tico en la bacteriemia no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter vascular no est&#225; bien definida por estudios controlados&#46; En un estudio metaanal&#237;tico&#44; se comprob&#243; que&#44; tras la administraci&#243;n de 10&#8211;14 d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico&#44; la tasa de recidivas era &#250;nicamente del 6&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; No hay informaci&#243;n disponible en la bibliograf&#237;a sobre esta actitud en casos de bacteriemia causada por cepas de SARM&#46; Sin embargo&#44; la experiencia derivada de un ensayo cl&#237;nico controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> hace aconsejable una duraci&#243;n similar del tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico en estas situaciones &#40;B-III&#41;&#44; siempre que el cat&#233;ter origen de la bacteriemia se haya retirado y no se trate de una bacteriemia complicada&#46; El tratamiento secuencial por v&#237;a oral&#44; con f&#225;rmacos como el linezolid&#44; podr&#237;a plantearse en pacientes en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; sin complicaciones metast&#225;sicas y con hemocultivos negativos tras el inicio del tratamiento antibi&#243;tico y la retirada del cat&#233;ter vascular &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica sistem&#225;tica de una ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; a todos los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> originada en un cat&#233;ter vascular&#44; para evaluar la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico&#44; es un tema no resuelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;B-II&#41;&#46; La ausencia de riesgo valvular card&#237;aco &#40;valvulopat&#237;a conocida o detectada en el momento de la bacteriemia&#41;&#44; as&#237; como la respuesta cl&#237;nica y microbiol&#243;gica en un per&#237;odo inferior a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la retirada del cat&#233;ter y el inicio de un tratamiento antibi&#243;tico adecuado&#44; proporcionan unas tasas de buena evoluci&#243;n&#44; con ausencia de recidivas o complicaciones&#44; en m&#225;s del 95&#37; de los pacientes tras un tratamiento de 10&#8211;14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> &#40;B-II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los factores predictivos m&#225;s importantes de bacteriemia complicada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es la persistencia de la bacteriemia tras la retirada del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Las estrategias de tratamiento de la bacteriemia persistente se abordan en el apartado siguiente&#46; En estas circunstancias&#44; es necesario realizar una ETE para descartar la existencia de una endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico ha de adaptarse a los hallazgos de esta exploraci&#243;n &#40;AII&#41;&#46; Asimismo&#44; la tromboflebitis s&#233;ptica de las venas centrales puede producir un cuadro cl&#237;nico similar a la EI&#46; La ausencia de hallazgos ecocardiogr&#225;ficos indicativos de la existencia de una endocarditis obliga a realizar un estudio por ultrasonograf&#237;a de los troncos vasculares&#44; donde se haya insertado el cat&#233;ter vascular origen de la bacteriemia&#44; y a alargar la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bacteriemia persistente por SARM</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto e implicaciones cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; tanto sensible como resistente a la meticilina&#44; la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de haber instaurado un tratamiento antibi&#243;tico adecuado es un hecho relativamente frecuente&#44; especialmente si se compara con la bacteriemia causada por otros microorganismos&#46; Aunque no hay un consenso claro&#44; se considera que la bacteriemia es persistente cuando los hemocultivos siguen siendo positivos m&#225;s all&#225; de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado un tratamiento antibi&#243;tico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estudios realizados hasta la fecha sobre la frecuencia de bacteriemia persistente contemplan conjuntamente casos de bacteriemia por SASM y por SARM&#46; En un estudio en el que se practic&#243; un hemocultivo diario a todos los pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica&#44; se document&#243; bacteriemia persistente en el 37&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Algunos autores han observado que la bacteriemia persistente es m&#225;s frecuente cuando la etiolog&#237;a es SARM&#44; que cuando se trata de SASM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;61</span></a>&#46; Este hecho podr&#237;a atribuirse&#44; en parte&#44; a la menor eficacia de vancomicina en comparaci&#243;n con cloxacilina frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de bacteriemia persistente obliga a descartar siempre la presencia de infecciones intravasculares y&#47;o de met&#225;stasis s&#233;pticas &#40;espondilitis&#44; artritis&#44; endoftalmitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; que en muchas ocasiones no son evidentes en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios documentan la relaci&#243;n estrecha entre bacteriemia persistente y un foco intravascular de la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Entre los focos intravasculares&#44; el m&#225;s importante en frecuencia es el relacionado con un dispositivo intravascular no retirado &#40;cat&#233;ter venoso&#41;&#46; En este contexto&#44; es importante descartar la existencia de una tromboflebitis s&#233;ptica&#46; Otras entidades a destacar en los focos intravasculares son la EI&#44; la infecci&#243;n sobre cable de marcapasos o la infecci&#243;n de una pr&#243;tesis intravascular&#46; Aunque el foco intravascular es con mucho la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la bacteriemia persistente&#44; algunos autores han relacionado esta circunstancia con otros focos&#44; como la neumon&#237;a&#44; la artritis s&#233;ptica o la osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;61</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La emisi&#243;n continua de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> al torrente circulatorio desde un foco&#44; generalmente intravascular&#44; se asocia a un riesgo elevado de desarrollar met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#44; un riesgo que se multiplica en los pacientes portadores de un dispositivo prot&#233;sico intravascular &#40;v&#225;lvula card&#237;aca&#44; pr&#243;tesis vascular&#41; o extravascular &#40;implantes ortop&#233;dicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a>&#46; En un estudio observacional&#44; s&#243;lo el 5&#37; de los episodios de bacteriemia estafiloc&#243;cica se asociaron a met&#225;stasis s&#233;pticas cuando la duraci&#243;n de la bacteriemia fue inferior a 3 d&#237;as&#44; porcentaje que ascendi&#243; al 16&#44; 12&#44; 27 y 25&#37; cuando la duraci&#243;n de la bacteriemia fue respectivamente de 3&#44; 4&#8211;6&#44; 7&#8211;9 y &#10878; 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos expuestos&#44; no sorprende que la bacteriemia persistente se asocie adem&#225;s a una mortalidad mayor&#46; En este sentido&#44; un estudio de casos y controles document&#243; una mortalidad significativamente superior entre los pacientes con bacteriemia persistente&#44; respecto a los pacientes que no ten&#237;an bacteriemia persistente &#40;el 27 frente al 13&#37;&#59; p&#60;0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Actuaci&#243;n cl&#237;nica frente a la bacteriemia persistente</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las graves consecuencias que pueden asociarse con la persistencia de hemocultivos positivos&#44; es pertinente preguntarse si es necesario realizar un hemocultivo de control a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciar el tratamiento antibi&#243;tico a todos los pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica&#46; La l&#243;gica inicial permitir&#237;a restringir esta pr&#225;ctica a los pacientes con mala respuesta al tratamiento inicial&#44; generalmente asociada a persistencia de la fiebre&#46; Sin embargo&#44; un estudio document&#243; que la fiebre hab&#237;a desaparecido en un 54&#37; de los pacientes en los que los hemocultivos persist&#237;an positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por este motivo&#44; debe considerarse siempre la pr&#225;ctica de hemocultivos de control&#44; con independencia de la evoluci&#243;n de la fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Una vez documentado que el paciente tiene una bacteriemia persistente&#44; el cl&#237;nico debe&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar el cat&#233;ter vascular&#44; en el caso de que se trate de una bacteriemia persistente relacionada con un cat&#233;ter&#46; En el apartado anterior&#44; se han establecido ya los criterios de retirada y mantenimiento del cat&#233;ter&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> se pone de manifiesto que la trombosis venosa es una complicaci&#243;n frecuente de la bacteriemia relacionada con un CVC debida a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y que puede asociarse a una frecuencia mayor de muerte o recurrencia de la bacteriemia&#46; Puesto que la exploraci&#243;n f&#237;sica tiene una sensibilidad baja para detectar esta complicaci&#243;n&#44; se recomienda la pr&#225;ctica de una ecograf&#237;a Doppler&#44; especialmente en los casos en los que la bacteriemia persiste despu&#233;s de retirar el cat&#233;ter&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar la endocarditis mediante anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; as&#237; como mediante la realizaci&#243;n de una ecocardiograf&#237;a&#46; La necesidad de realizar en todo episodio de bacteriemia estafiloc&#243;cica una ecocardiograf&#237;a es motivo de discusi&#243;n en la bibliograf&#237;a&#46; Se ha cifrado en un 26&#37; la incidencia de endocarditis cuando de forma sistem&#225;tica se realiza una ecograf&#237;a en pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;69</span></a>&#46; Es muy probable que si el mismo estudio se repitiera en pacientes con bacteriemia persistente&#44; este porcentaje ascendiera hasta el 40&#8211;50&#37;&#46; Por este motivo&#44; en los pacientes con bacteriemia persistente&#44; debe recomendarse siempre la pr&#225;ctica de una ecograf&#237;a&#44; preferiblemente transesof&#225;gica&#44; dada su mayor sensibilidad en detectar vegetaciones y abscesos perivalvulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una exploraci&#243;n cl&#237;nica completa para detectar s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos indicativos de met&#225;stasis s&#233;pticas &#40;artritis&#44; osteomielitis&#44; endoftalmitis&#44; abscesos espl&#233;nicos&#44; etc&#46;&#41; y&#44; en caso de sospecha de complicaciones&#44; practicar las exploraciones complementarias necesarias para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;59&#44;61&#44;70</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; es obvio que el tratamiento cl&#237;nico de la bacteriemia complicada por SARM es muy complejo y requiere un tratamiento multidisciplinario&#46; En este sentido&#44; algunos estudios han mostrado que la valoraci&#243;n por parte de un especialista en enfermedades infecciosas y el seguimiento de sus recomendaciones contribuye a reducir la tasa de complicaciones y se asocia con un pron&#243;stico mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;71&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vancomicina es el antibi&#243;tico m&#225;s utilizado en el tratamiento de la bacteriemia por SARM&#44; por lo que la inmensa mayor&#237;a de pacientes con bacteriemia persistente estar&#225;n recibiendo este antibi&#243;tico&#46; En este momento&#44; es necesario plantearse la modificaci&#243;n del tratamiento y las opciones son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> mejorar la dosificaci&#243;n de la vancomicina para alcanzar una concentraci&#243;n plasm&#225;tica en el valle por encima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> asociar un segundo antibi&#243;tico con actividad frente a SARM&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cambiar a un antibi&#243;tico alternativo&#46; Las consideraciones que podr&#237;an realizarse a cada una de las opciones ser&#237;an las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n de la dosis de vancomicina&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha descrito que un aumento de la CMI de vancomicina&#44; dentro del rango de sensibilidad&#44; se asocia a una reducci&#243;n en la eficacia de este antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;25</span></a>&#46; Con la dosis habitualmente recomendada &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y al alcanzar un valle de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; se obtiene un &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; de concentraci&#243;n de aproximadamente 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#47;l&#46; El par&#225;metro farmacodin&#225;mico que predice la eficacia de la vancomicina es el ABC&#47;CMI y un valor &#10878;345<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#47;l se ha relacionado con una probabilidad mayor de curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A partir de estos datos&#44; podemos deducir que la dosis habitual es &#243;ptima para tratar infecciones producidas por cepas con valores de CMI&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y sub&#243;ptima cuando la CMI es &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#46; Por tanto&#44; una estrategia razonable ser&#237;a aumentar el valle de vancomicina hasta 15 o incluso 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; que permitir&#237;a alcanzar un ABC&#62;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#47;l&#46; Sin embargo&#44; en un estudio reciente en pacientes con infecciones graves por SARM&#44; tratados con vancomicina y con la dosis ajustada para alcanzar un valle &#10878;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; se observ&#243; que la tasa de curaci&#243;n en los casos con CMI&#61;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml segu&#237;a siendo inferior a la observada en aqu&#233;llos con CMI&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;el 62 frente al 85&#37;&#59; p&#61;0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dosis m&#225;s altas de vancomicina se asociaron a un aumento de su toxicidad renal&#44; especialmente en los pacientes que recib&#237;an otros f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Por tanto&#44; es necesario evaluar otras alternativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociaci&#243;n de vancomicina con otro antibi&#243;tico&#46; Los 2 antibi&#243;ticos que con m&#225;s frecuencia se han asociado a la vancomicina&#44; en un intento de mejorar su eficacia&#44; son la rifampicina y la gentamicina&#46; La posible utilizaci&#243;n de rifampicina se basa en la actividad de este compuesto frente a la fase estacionaria estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> y en los resultados favorables obtenidos al asociarla a quinolonas en el tratamiento de las infecciones por SASM relacionadas con pr&#243;tesis articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; osteomielitis o bacteriemias &#40;C-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de vancomicina con rifampicina en estudios in vitro no ha demostrado actividad sin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> y tampoco se ha observado un beneficio cl&#237;nico en la adici&#243;n de rifampicina en el tratamiento con vancomicina de la endocarditis por SARM &#40;D-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de vancomicina con un aminogluc&#243;sido es sin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> y&#44; por tanto&#44; podr&#237;a contemplarse en pacientes con bacteriemia persistente&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado una eficacia mayor de esta combinaci&#243;n en pacientes con endocarditis en cuanto a la reducci&#243;n de la mortalidad&#44; pero s&#237; un aumento de la nefrotoxicidad&#44; por lo que esta opci&#243;n debe relegarse a un segundo plano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Selecci&#243;n de un antibi&#243;tico alternativo a la vancomicina&#46; Seg&#250;n los datos expuestos&#44; teniendo en cuenta la gravedad potencial de la bacteriemia persistente&#44; as&#237; como la disponibilidad de nuevos antibi&#243;ticos&#44; es coherente recomendar como primera opci&#243;n en el paciente con bacteriemia persistente la modificaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Antes de discutir los nuevos antiestafiloc&#243;cicos&#44; conviene recordar la informaci&#243;n disponible sobre cotrimoxazol&#44; ya que mantiene una buena actividad frente a SARM&#44; es un antibi&#243;tico bactericida y puede administrarse por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de estas caracter&#237;sticas&#44; en un estudio aleatorizado y doble ciego en pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica&#44; en el que se comparaba vancomicina &#40;n&#61;58&#41; frente a cotrimoxazol &#40;n&#61;43&#41;&#44; se puso de manifiesto una tasa de fracaso cl&#237;nico mayor en los pacientes que recibieron cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales datos referentes a la eficacia de daptomicina y linezolid en la bacteriemia estafiloc&#243;cica se han comentado en el apartado de la bacteriemia de cat&#233;ter&#46; Es importante destacar que no hay estudios que aborden espec&#237;ficamente su papel en la bacteriemia persistente por SARM&#44; por lo que las posibles recomendaciones deben inferirse de la informaci&#243;n de estudios m&#225;s generales sobre bacteremia y de distintas experiencias en endocarditis&#46; La elecci&#243;n entre daptomicina y linezolid depender&#225; de la sospecha del m&#233;dico sobre el origen m&#225;s probable de la bacteriemia persistente&#44; y sobre la localizaci&#243;n de las posibles met&#225;stasis s&#233;pticas&#46; Si la sospecha es de infecci&#243;n intravascular&#44; ser&#225; preferible utilizar daptomicina&#44; atendiendo a su r&#225;pida actividad bactericida&#59; mientras que la sospecha de infecci&#243;n en localizaciones de dif&#237;cil acceso &#40;como por ejemplo endoftalmitis&#41; aconsejar&#237;an el uso de linezolid&#44; por su gran difusi&#243;n tisular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la daptomicina&#44; en un intento de aumentar la actividad bactericida y de evitar la selecci&#243;n de mutantes resistentes durante el tratamiento&#44; se ha indicado la utilizaci&#243;n de una dosis m&#225;s elevada&#44; de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; la cual en voluntarios sanos tratados durante 14 d&#237;as no se asoci&#243; a m&#225;s toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a>&#44; o bien asociar un aminogluc&#243;sido&#44; puesto que se ha demostrado que esta combinaci&#243;n es sin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las combinaciones de linezolid con otros agentes antiestafiloc&#243;cicos&#44; la evidencia cient&#237;fica es escasa y los resultados&#44; contradictorios&#46; Estudios in vitro han mostrado la disminuci&#243;n de la actividad antibi&#243;tica de gentamicina o vancomicina cuando se asociaban a linezolid &#40;C-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Por otro lado&#44; estudios en modelos animales de endocarditis mostraron ventajas en la combinaci&#243;n de linezolid con gentamicina&#44; respecto al uso de linezolid en monoterapia &#40;B-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha comunicado sinergia entre linezolid e imipenem o ertapenem&#44; tanto en estudios in vitro&#44; como en modelos de endocarditis experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay un hecho que debilita esta asociaci&#243;n&#58; la sinergia s&#243;lo se mantiene si el carbapen&#233;mico se administra a dosis subinhibitorias&#44; mientras que concentraciones altas disminuyen la actividad antibacteriana &#40;C-II&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n del tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico en la bacteriemia persistente por SARM depende del diagn&#243;stico definitivo&#46; Si la persistencia se debe a la no retirada del cat&#233;ter&#44; &#233;ste se retira y no se identifica ninguna met&#225;stasis s&#233;ptica&#44; la duraci&#243;n del tratamiento ser&#225; de 15 d&#237;as&#46; En el resto de circunstancias asociadas a bacteriemia persistente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; endocarditis&#44; tromboflebitis s&#233;ptica&#44; espondilodiscits&#44; etc&#46;&#41;&#44; el tratamiento se prolongar&#225; 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;55&#44;89</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto sobre el que se dispone de muy poca informaci&#243;n es la posibilidad de completar el tratamiento de la bacteriemia por v&#237;a oral&#44; en casos de bacteriemia persistente o complicada&#46; En el caso de SASM&#44; disponemos de datos que demuestran que la asociaci&#243;n por v&#237;a oral de una fluorquinolona con rifampicina se asocia a una tasa de curaci&#243;n similar a la de un betalact&#225;mico por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La ausencia de antibi&#243;ticos eficaces por v&#237;a oral limitaba esta posibilidad en el tratamiento de la bacteriemia por SARM&#59; actualmente&#44; linezolid podr&#237;a facilitar la posibilidad de realizar un tratamiento secuencial adecuado&#44; pero todav&#237;a no hay evidencia cient&#237;fica en casos de bacteriemia persistente&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Endocarditis infecciosa por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia&#44; diagn&#243;stico y pron&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de la EI se basa en los criterios de Duke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; efectu&#225;ndose un diagn&#243;stico definitivo cuando hay bacteriemia continua y se detectan vegetaciones valvulares en el ecocardiograma&#46; En la actualidad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es la primera causa de EI&#44; tanto en v&#225;lvula nativa &#40;poblaci&#243;n general&#44; drogadictos&#41;&#44; como en pacientes con dispositivos intravasculares &#40;v&#225;lvulas prot&#233;sicas&#44; marcapasos y desfribriladores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la EI por SARM est&#225; aumentando de frecuencia&#59; en general&#44; se adquiere en el hospital o en relaci&#243;n con los cuidados sanitarios y tiene una morbilidad y mortalidad elevadas&#44; superior al 50&#37; en los casos de endocarditis izquierda&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; el tratamiento emp&#237;rico suele realizarse con vancomicina para cubrir las infecciones por SARM y por SASM y&#44; a las 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; al disponer de los resultados del antibiograma&#44; se cambia el tratamiento a cloxacilina&#44; si el aislado es sensible a este antibi&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; esta pr&#225;ctica puede ser perjudicial en los casos de endocarditis por SASM&#44; teniendo en cuenta los mejores resultados asociados al uso de betalact&#225;micos en los pacientes con bacteriemia estafiloc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; el tratamiento emp&#237;rico inicial con vancomicina de la endocarditis por SASM en drogadictos se acompa&#241;&#243; de una mortalidad mayor&#44; a pesar de que cuando se conoci&#243; el resultado del antibiograma se cambi&#243; la vancomicina por un antibi&#243;tico betalact&#225;mico en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes&#46; En consecuencia&#44; se recomienda tratar de forma emp&#237;rica con la combinaci&#243;n de cloxacilina y vancomicina a los pacientes con sospecha de endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; en espera de conocer los resultados del antibiograma &#40;C-III&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento combinado con vancomicina y una penicilina isoxaz&#243;lica &#40;nafcilina&#41; fue sin&#233;rgica en el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la combinaci&#243;n de cloxacilina y vancomicina&#44; se podr&#237;a utilizar como antibi&#243;tico emp&#237;rico inicial la daptomicina &#40;A-I&#41;&#44; ya que&#44; en un ensayo cl&#237;nico&#44; prospectivo y aleatorizado de bacteriemia&#47;endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; este f&#225;rmaco demostr&#243; ausencia de inferioridad respecto al tratamiento con penicilinas isoxaz&#243;licas &#40;nafcilina o cloxacilina&#41; en los episodios debidos a SASM o con vancomicina en los debidos a SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico definitivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vancomicina es hasta ahora el tratamiento de elecci&#243;n de la EI por SARM&#44; tanto si afecta a las valvulas derechas&#44; como a las v&#225;lvulas izquierdas&#44; tanto nativas&#44; como prot&#233;sicas &#40;C-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de vancomicina durante 6 semanas&#46; En las formas prot&#233;sicas&#44; se recomienda la adici&#243;n de gentamicina y rifampicina&#44; si ambos antibi&#243;ticos muestran sensibilidad frente a SARM&#44; por extrapolaci&#243;n del tratamiento de la endocarditis en la v&#225;lvula prot&#233;sica por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> resistente a la meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia de una eficacia mayor de esta asociaci&#243;n en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la mortalidad y el uso de gentamicina puede ocasionar m&#225;s nefrotoxicidad &#40;D-I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la tasa de fracasos terap&#233;uticos o recidivas es muy elevada&#44; debido a que la vancomicina tiene un efecto bactericida lento y penetra mal en las vegetaciones card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98&#44;99</span></a>&#44; por lo que es pertinente plantearse otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la endocarditis derecha por SARM&#44; la daptomicina demostr&#243; no ser inferior a la vacomicina en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de bacteriemia&#47;endocarditis&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes incluidos con endocarditis derecha por SARM fue de s&#243;lo 15 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se curaron 3 de los 7 pacientes &#40;43&#37;&#41; tratados con vancomicina y 4 de los 8 pacientes &#40;50&#37;&#41; tratados con daptomicina&#46; En un estudio in vivo en conejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; la daptomicina &#40;simulando 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a intravenosa &#91;i&#46;v&#46;&#93;&#41; se mostr&#243; superior de forma estad&#237;sticamente significativa a la vancomicina &#40;simulando 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; para el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con una CMI a la vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#46; En este mismo estudio experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; se evalu&#243; la eficacia de dosis altas de vancomicina &#40;simulando 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; para alcanzar una Cmin mediana de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y un cociente ABC&#47;Cmin &#62;345&#46; La eficacia de esta dosificaci&#243;n fue algo mejor que la vancomicina a la dosis recomendada de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46; e inferior a la daptomicina 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#44; aunque las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; y en el modelo animal no se evalu&#243; la potencial nefrotoxicidad de esta dosis de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; A la vista de estos resultados y de las limitaciones ya comentadas de la vancomicina&#44; la recomendaci&#243;n de este panel ser&#237;a basar el tratamiento antibi&#243;tico en el valor de la CMI a la vancomicina&#46; El f&#225;rmaco de elecci&#243;n ser&#237;a la daptomicina &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en los pacientes con una EI por SARM con una CMI a la vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;C-III&#41;&#44; dejando a la vancomicina como f&#225;rmaco recomendado cuando la CMI fuera &#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;C-III&#41;&#44; siendo razonable aumentar el valor valle &#40;Cmin&#41; de vancomicina hasta un valor no inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la endocarditis izquierda por SARM&#44; tanto la vancomicina como la daptomicina han demostrado poca eficacia&#46; Ninguno de los 9 pacientes con endocarditis izquierda en la v&#225;lvula nativa por SARM del ensayo cl&#237;nico de Fowler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se cur&#243;&#46; Cinco casos se trataron con daptomicina &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; y 4&#44; con vancomicina &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41;&#46; Una publicaci&#243;n posterior de un registro americano&#44; denominado CORE&#44; comprob&#243; que se curaron 9 de los 15 pacientes &#40;60&#37;&#41; tratados con daptomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Hay muy poca informaci&#243;n de la eficacia de la daptomicina en la EI prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Como se podr&#237;a mejorar la actividad de la vancomicina y de la daptomicina en la EI por SARM&#63; Respecto a la vancomicina&#44; anteriormente ya se han comentado las limitaciones de la administraci&#243;n de dosis elevadas de vancomicina y de la combinaci&#243;n de este antibi&#243;tico con rifampicina y con gentamicina&#46; La combinaci&#243;n de vancomicina y linezolid&#44; tanto in vitro como in vivo&#44; es indiferente o antag&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; por lo que no debe administrarse &#40;D-III&#41;&#46; Por el contrario&#44; hay estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> y una peque&#241;a experiencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> que indican que la combinaci&#243;n de vancomicina y quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es sin&#233;rgica y fue &#250;til para el tratamiento de 5 pacientes con infecciones graves por estafilococos resistentes a la meticilina &#40;C-III&#41;&#46; En espera de tener m&#225;s experiencia con esta &#250;ltima combinaci&#243;n&#44; este panel recomendar&#237;a el uso de vancomicina s&#243;lo en las endocarditis izquierdas por SARM con una CMI&#10877;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;C-III&#41;&#46; Respecto a la daptomicina&#44; en un estudio en el modelo experimental por SARM se demostr&#243; que el aumento de la dosis de 6 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de colonias en las vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; En 2 estudios de endocarditis experimental por SARM&#44; en los que se ha utilizado farmacocin&#233;tica humanizada&#44; se ha demostrado que la combinaci&#243;n de daptomicina y rifampicina es antag&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> y la combinaci&#243;n de daptomicina y gentamicina es indiferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Por tanto&#44; en el tratamiento de la endocarditis izquierda por SARM recomendar&#237;amos utilizar dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de daptomicina &#40;C-III&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento antibi&#243;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La negativizaci&#243;n de los hemocultivos es el mejor par&#225;metro de control microbiol&#243;gico de la EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; La mediana de duraci&#243;n de la bacteriemia en la EI por SARM tratada con vancomicina o daptomicina oscila entre 7 y 9 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;79</span></a>&#46; Por ello&#44; la persistencia de hemocultivos positivos a partir de los 7 d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico adecuado se tendr&#237;a que considerar como un fracaso microbiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> &#40;C-III&#41;&#46; En estos casos&#44; se ha de descartar&#58; la existencia de abscesos paravalvulares mediante ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; de abscesos espl&#233;nicos o de otras met&#225;stasis s&#233;pticas mediante una prueba de imagen &#40;ecograf&#237;a o esc&#225;ner&#41; o la posibilidad de que se trate de cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina o heterorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico alternativo en casos de fracaso microbiol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas a la vancomicina o a la daptomicina en la EI por SARM son escasas&#46; La experiencia con antibi&#243;ticos cl&#225;sicos como el trimetoprim-sulfametoxazol o la teicoplanina en la EI por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> no es buena&#46; Trimetoprim-sulfametoxazol fue inferior a la vancomicina en un ensayo cl&#237;nico de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;SASM o SARM&#41; en drogadictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; en que la mayor&#237;a de fracasos aparecieron en pacientes con infecciones por SASM o con endocarditis tricusp&#237;dea &#40;D-I&#41;&#46; La experiencia con teicoplanina tampoco es buena&#46; Fracasaron 4 de los 6 pacientes con una endocarditis derecha por SASM tratados con teicoplanina durante 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; a pesar de recibir una dosis elevada durante los primeros 7 d&#237;as &#40;D-III&#41;&#46; Por otra parte&#44; desde hace a&#241;os se sabe que la combinaci&#243;n de fosfomicina y betalact&#225;micos &#40;cefotaxima&#44; imipenem&#41; es sin&#233;rgica in vitro&#44; in vivo y ha demostrado su eficacia en estudios cl&#237;nicos en el tratamiento de infecciones por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de fosfomicina &#40;simulando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; e imipenem &#40;simulando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; fue bactericida in vitro y superior a la vancomicina in vivo &#40;simulando 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a i&#46;v&#46;&#41; en el tratamiento de la endocarditis experimental por SARM con una CMI a la vancomicina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio cl&#237;nico multic&#233;ntrico preliminar&#44; los 7 pacientes con endocarditis por SARM que fracasaron a la vancomicina &#40;hemocultivos positivos a los 7 d&#237;as&#41; negativizaron los hemocultivos en menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con el tratamiento con fosfomicina e imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Estos datos preliminares justificar&#237;an el uso cl&#237;nico de esta combinaci&#243;n &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de nuevos antibi&#243;ticos frente a las infecciones por cocos grampositivos&#44; como linezolid o quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; no ha mejorado las expectativas terap&#233;uticas de la EI por SARM&#46; Los principales inconvenientes del linezolid para el tratamiento de la endocarditis se deben a que tiene una actividad bacteriost&#225;tica y a su potencial mielotoxicidad en tratamientos prolongados&#46; Por el contrario&#44; tiene la ventaja de que se puede administrar por v&#237;a oral y tiene una gran difusi&#243;n a los tejidos&#46; Linezolid fue eficaz en 4 de 8 pacientes &#40;50&#37;&#41; con una endocarditis por SARIV &#40;CMI a la vancomicina entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; que fracasaron al tratamiento con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En otro estudio retrospectivo&#44; se cur&#243; el 70&#37; de 22 pacientes con EI por SARM que recibieron linezolid por fracaso o intolerancia a la vancomicina o como parte de un tratamiento secuencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; El tratamiento secuencial con linezolid cur&#243; al 100&#37; de 8 pacientes con EI por SARM que se sometieron a recambio valvular temprano &#40;media de 5 d&#237;as&#41; y el linezolid se administr&#243; a partir del quinto d&#237;a del postoperatorio durante unas 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Por tanto&#44; este comit&#233; considera que podr&#237;a utilizarse linezolid en casos seleccionados de EI por SARM que fracasen o no toleren la vancomicina o la daptomicina &#40;C-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha explicado anteriormente&#44; no se recomienda la combinaci&#243;n de linezolid con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; existe sinergia in vitro e in vivo con la combinaci&#243;n de linezolid e imipenem o ertapenem&#44; aunque s&#243;lo cuando se utilizan a dosis subinhibitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; y los resultados de linezolid con aminogluc&#243;sidos son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46; Con la combinaci&#243;n de quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; hay poca experiencia cl&#237;nica en el tratamiento de la EI por SARM y s&#243;lo se han publicado algunos casos tratados en combinaci&#243;n con vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; por lo que no hay evidencia cl&#237;nica suficiente para recomendarlo &#40;C-III&#41;&#46; Aparte de la sinergia con vancomicina&#44; quinupristina con dalfopristina &#40;Synercid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; tambi&#233;n mostr&#243; sinergia in vivo con betalact&#225;micos o rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay experiencia cl&#237;nica en el tratamiento de la EI por SARM con los nuevos glucop&#233;ptidos&#44; como dalvabancina&#44; oritavancina o telavancina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117&#8211;119</span></a>&#44; con la tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#44; con las nuevas cefalosporinas con actividad frente a SARM&#44; como ceftobiprole o ceftarolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;122</span></a>&#44; con la lisostafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#44; con las nuevas quinolonas &#40;garenoxacino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> o con evernimicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; aunque la mayor&#237;a de estos f&#225;rmacos ha demostrado su potencial eficacia en los modelos experimentales de EI por SARM&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones del tratamiento quir&#250;rgico de la EI sobre v&#225;lvula nativa o prot&#233;sica por SARM son las mismas que para la EI causada por otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Un situaci&#243;n cl&#237;nica realmente dif&#237;cil de tratar es la EI prot&#233;sica por SARM&#46; En un estudio unic&#233;ntrico se demostr&#243; que la cirug&#237;a temprana&#44; durante el tratamiento antimicrobiano&#44; de la EI prot&#233;sica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> reduc&#237;a la mortalidad&#44; aunque no hubiera otros criterios de recambio valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otro estudio posterior del International Collaboration on Infective Endocarditis Merged Database&#44; no se pudo demostrar que la cirug&#237;a card&#237;aca redujera la mortalidad de la EI prot&#233;sica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> cuando no hab&#237;a otras indicaciones &#40;p&#46; ej&#46;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#41; de recambio valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib127"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; En estos estudios&#44; la mayor&#237;a de casos de EI prot&#233;sica eran por SASM&#46; Debido a la elevada mortalidad de la EI por SARM&#44; los autores consideran que deber&#237;an evaluarse para cirug&#237;a card&#237;aca todos los pacientes con EI por SARM en los que el tratamiento antibi&#243;tico no controle la infecci&#243;n &#40;hemocultivos positivos tras 7 d&#237;as&#41;&#44; siempre y cuando no haya focos metast&#225;sicos extracard&#237;acos o comorbilidades que la contraindiquen &#40;C-III&#41;&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de &#10878; 1 ensayo cl&#237;nico&#44; aleatorizado y controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de &#10878; 1 ensayo cl&#237;nico&#44; no aleatorizado&#44; o estudios de cohortes o de casos y controles&#44; preferiblemente de m&#225;s de un centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n de expertos&#44; basada en experiencia cl&#237;nica o descripci&#243;n de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia buena para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia moderada para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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