Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011

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parapsilosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La incidencia de candidemia en Espa&#241;a se estima que es de 4&#44;3 episodios&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y 33-55&#37; de los episodios ocurren en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque esta proporci&#243;n podr&#237;a haberse reducido en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2004&#44; el Grupo de Estudio de Micolog&#237;a M&#233;dica de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;GEMICOMED-SEIMC&#41; particip&#243; en la elaboraci&#243;n de unas recomendaciones sobre el tratamiento de la infecci&#243;n f&#250;ngica invasora &#40;IFI&#41; y concretamente de la CI y de las infecciones producidas por otras levaduras &#40;Enferm Infecc Microbiol Clin&#46; 2004&#59;22&#58;32-9&#41;&#46; Desde entonces&#44; se han producido diferentes avances que han cambiado las pautas terap&#233;uticas de estas infecciones&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta nueva versi&#243;n se actualizan las recomendaciones sobre el tratamiento de la CI y de infecciones producidas por otras levaduras&#46; Estas recomendaciones han sido realizadas por un grupo de expertos en diferentes campos &#40;enfermedades infecciosas&#44; oncohematolog&#237;a&#44; microbiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; medicina intensiva y pediatr&#237;a&#41; siguiendo las normativas de elaboraci&#243;n de los Documentos de Consenso SEIMC &#40;<a href="http://www.seimc.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;seimc&#46;org</a>&#41; y se han dividido en cuatro apartados&#58; infecciones en oncohematolog&#237;a&#44; infecciones en el paciente trasplantado de &#243;rgano s&#243;lido&#44; infecciones en pacientes cr&#237;ticos e infecciones en pediatr&#237;a&#46; En cada uno de estos apartados se hace una actualizaci&#243;n del tema&#44; se dan una serie de recomendaciones y se incluye una tabla con estas recomendaciones y su grado de evidencia cient&#237;fica&#44; seg&#250;n la calidad de los estudios publicados &#40;ver Anexo 1&#41;&#46; El contenido y las conclusiones del documento han sido consensuadas por los autores y los coordinadores&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y otras levaduras en pacientes oncohematol&#243;gicos&#46; Estado actual del tema</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de CI ha disminuido considerablemente en el paciente oncohematol&#243;gico debido al uso de fluconazol en profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la incidencia en nuestro medio de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en el paciente sometido a un trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos es solo del 3&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> contin&#250;a siendo la especie aislada m&#225;s frecuentemente&#44; el uso de fluconazol ha favorecido el incremento en el porcentaje de infecciones producidas por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> no<span class="elsevierStyleItalic">-albicans</span> m&#225;s resistentes al fluconazol&#44; incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de CI en los enfermos hematol&#243;gicos dependen&#44; por un lado&#44; de factores relacionados con el hu&#233;sped &#40;mucositis&#44; colonizaci&#243;n previa por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#41;&#59; por otro&#44; de factores relacionados con la enfermedad y con el tratamiento &#40;neutropenia&#44; cat&#233;ter venoso central &#8211;CVC&#8211;&#44; nutrici&#243;n parenteral&#44; cirug&#237;a abdominal&#41;&#44; y en tercer lugar de factores relacionados con las complicaciones debidas a la inmunosupresi&#243;n &#40;enfermedad de injerto contra hu&#233;sped&#44; uso de esteroides&#44; infecci&#243;n por CMV&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los pacientes oncohematol&#243;gicos pueden presentar infecci&#243;n diseminada por otras levaduras como <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus&#44; Trichosporon&#44; Blastoschizomyces</span>&#44; etc&#46;&#44; en la inmensa mayor&#237;a de casos la infecci&#243;n se produce por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente oncohematol&#243;gico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sorprendentemente&#44; no existe ning&#250;n estudio aleatorizado de tratamiento de la CI en pacientes neutrop&#233;nicos&#46; Los resultados existentes provienen de estudios observacionales o de suban&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados en los cuales se incluy&#243; alg&#250;n paciente neutrop&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los azoles&#44; el fluconazol ha demostrado tener una gran eficacia en el tratamiento de la candidiasis en paciente neutrop&#233;nico&#44; aunque la mayor&#237;a de los estudios no estaban dise&#241;ados espec&#237;ficamente para estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; El fluconazol es igual de eficaz y mejor tolerado que la anfotericina B desoxicolato&#44; que fue el tratamiento est&#225;ndar de la CI en estos pacientes durante mucho tiempo&#46; En cuanto al resto de los azoles&#44; el voriconazol present&#243; igual efectividad &#40;41&#37;&#41; y mejor tolerancia que anfotericina B desoxicolato en pacientes no neutrop&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No existen datos concluyentes respecto a itraconazol ni a posaconazol como tratamiento primario de la CI&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las candinas&#44; caspofungina es tan eficaz como anfotericina B desoxicolato en pacientes con CI&#44; con una tasa de respuestas favorables del 73&#44;4&#37; vs&#46; 61&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Si analizamos &#250;nicamente a los pacientes neutrop&#233;nicos la tasa de respuesta se reduce &#40;50 vs&#46; 40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En los pacientes tratados emp&#237;ricamente por neutropenia febril que desarrollan candidemia durante el tratamiento&#44; esta se erradic&#243; en el 67&#37; de los pacientes tratados con caspofungina frente a un 50&#37; en los tratados con anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Micafungina&#44; por su parte&#44; ha demostrado ser igual de eficaz y mejor tolerada que anfotericina B liposomal en pacientes neutrop&#233;nicos &#40;68 vs&#46; 61&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otro estudio demostr&#243; resultados similares en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La respuesta de pacientes neutrop&#233;nicos con CI fue similar con micafungina que con caspofungina &#40;69 vs&#46; 64&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Anidulafungina ha demostrado ser superior que fluconazol en pacientes con CI&#44; especialmente en su capacidad de aclaramiento de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> de la sangre&#44; pero solo un 5&#37; de los pacientes estudiados eran neutrop&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ning&#250;n estudio definitivo que eval&#250;e espec&#237;ficamente la actividad de las anfotericinas lip&#237;dicas en CI en pacientes neutrop&#233;nicos&#46; De un an&#225;lisis de 6 estudios abiertos que compararon diferentes anfotericinas lip&#237;dicas con anfotericina convencional se concluye que la respuesta para anfotericina B complejo lip&#237;dico es del 75&#37; y para anfotericina B liposomal del 80&#37;&#44; siendo esta &#250;ltima tambi&#233;n eficaz en rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Ambas son menos nefrot&#243;xicas que la anfotericina B convencional&#46; En aquellos pacientes que desarrollan candidemia durante el tratamiento emp&#237;rico de una neutropenia febril se consigue el aclaramiento de la misma en un 73&#37; de los tratados con anfotericina B convencional frente a un 82&#37; de los tratados con anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor primordial en la evoluci&#243;n de la candidemia es la recuperaci&#243;n de la neutropenia&#59; la persistencia de la misma condiciona con mayor frecuencia fallo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento recomendada es extrapolada del paciente sin neutropenia&#58; 14 d&#237;as despu&#233;s del primer cultivo negativo&#44; siempre que exista resoluci&#243;n de la cl&#237;nica y si existe recuperaci&#243;n de la neutropenia&#46; Si hay afectaci&#243;n espec&#237;fica de un &#243;rgano&#44; el tratamiento se prolongar&#225; durante un m&#237;nimo de 4 semanas&#44; como se explica en otro apartado de estas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en una candidemia debe ser retirado el CVC si se sospecha que es la causa de dicha candidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el paciente neutrop&#233;nico el tema es controvertido&#44; ya que es posible que el origen de la candidemia sea el paso de la levadura a trav&#233;s de la mucosa g&#225;strica o intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se retirar&#225; el cat&#233;ter si este no es imprescindible&#44; si el paciente persiste candid&#233;mico o presenta signos de shock&#44; si existen signos de celulitis o afectaci&#243;n de la puerta de entrada del CVC&#44; si la especie causante es una <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#44; o si existe una prueba que orienta a que el origen est&#225; en el CVC &#40;hemocultivos cuantitativos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento de la CI en otras localizaciones se basan en las recomendaciones efectuadas para pacientes no neutrop&#233;nicos &#40;ver m&#225;s abajo&#41;&#46; En el caso particular de la <span class="elsevierStyleItalic">candidiasis cr&#243;nica diseminada</span> el &#233;xito depende m&#225;s del uso prolongado de un antif&#250;ngico activo frente a la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> causante del cuadro que del propio f&#225;rmaco&#46; La mayor experiencia existente procede de estudios observacionales con anfotericina B convencional&#44; con tasas de respuesta entre el 50 y 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y con fluconazol que las presenta cercanas al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las anfotericinas lip&#237;dicas alcanzan una mayor concentraci&#243;n en h&#237;gado y bazo y han demostrado ser eficaces&#44; incluso cuando falla la anfotericina convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Caspofungina se considera una alternativa&#44; especialmente si no se conoce la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> implicada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La experiencia con voriconazol y posaconazol&#44; aunque menor&#44; ha resultado tambi&#233;n favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Se aconseja prolongar el tratamiento hasta que las lesiones desaparezcan o se calcifiquen&#46; En este momento&#44; la candidiasis cr&#243;nica diseminada se considera un s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune en respuesta al tratamiento de una CI&#46; En este sentido&#44; la adici&#243;n al tratamiento antif&#250;ngico de corticoides ha supuesto una mejora en el pron&#243;stico de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones en el tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes oncohematol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes neutrop&#233;nicos hemodin&#225;micamente inestables o con antecedentes de administraci&#243;n previa de azoles como profilaxis&#44; en los que existe posibilidad de presentar una candidiasis resistente a fluconazol&#44; ante el hallazgo de una levadura en sangre debe iniciarse tratamiento emp&#237;rico con una candina&#58; caspofungina &#40;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carga y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d despu&#233;s&#41; &#40;A-II&#41;&#44; micafungina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; &#40;A-II&#41; o anidulafungina &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carga y despu&#233;s 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; &#40;A-II&#41;&#46; La anfotericina B liposomal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; constituye una alternativa en esta situaci&#243;n &#40;A-II&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes cl&#237;nicamente estables&#44; sin exposici&#243;n previa a azoles&#44; fluconazol &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#91;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#93; y despu&#233;s 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#91;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#93;&#41; es una alternativa razonable &#40;A-II&#41;&#46; En situaciones en las que adem&#225;s se desee hacer una cobertura frente a hongos filamentosos puede iniciarse tratamiento con voriconazol &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h dos dosis y seguir con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;A-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificada la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; en infecciones producidas por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> se prefiere una candina &#40;B-III&#41; o anfotericina B liposomal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; &#40;B-III&#41;&#46; Si el paciente recib&#237;a fluconazol o voriconazol y ha presentado buena respuesta cl&#237;nica y los cultivos de seguimiento son negativos&#44; parece razonable continuar con la misma pauta &#40;C-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis&#44;</span> fluconazol es el tratamiento de elecci&#243;n &#40;B-III&#41; y anfotericina B liposomal su alternativa &#40;B-III&#41;&#46; Para infecciones producidas por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span>&#44; se recomienda una candina&#44; anfotericina B liposomal o voriconazol &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en tratamiento con una candina o anfotericina B lip&#237;dica&#44; si la especie aislada es sensible a fluconazol y el paciente est&#225; cl&#237;nicamente estable&#44; se deber&#237;a sustituir el tratamiento antif&#250;ngico por fluconazol &#40;C-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento recomendado para una candidemia no complicada es de un m&#237;nimo de 14 d&#237;as tras el primer hemocultivo negativo&#44; si existe resoluci&#243;n de la cl&#237;nica y recuperaci&#243;n de la neutropenia &#40;A-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda candidemia en un paciente neutrop&#233;nico deber&#237;a considerarse la retirada del CVC &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico durante la neutropenia febril&#44; cuando se sospeche una candidemia&#44; se recomienda usar anfotericina B liposomal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; &#40;A-I&#41; o caspofungina &#40;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carga y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; &#40;A-I&#41; o voriconazol &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h dos dosis y seguir con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;B-I&#41;&#46; Como alternativas se consideraran fluconazol &#40;dosis de carga de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#91;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#93; y despu&#233;s 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#91;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#93;&#41;&#44; itraconazol &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#91;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41; &#40;B-I&#41; o micafungina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; &#40;B-I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la candidiasis cr&#243;nica diseminada&#44; se recomienda fluconazol a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; en pacientes cl&#237;nicamente estables &#40;A-III&#41;&#46; En pacientes inestables o con enfermedad refractaria&#44; se aconseja anfotericina B liposomal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; o anfotericina B desoxicolato a dosis de 0&#44;5-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;A-III&#41;&#46; Una estrategia ser&#237;a iniciar el tratamiento endovenoso con una candina o anfotericina durante 1-2 semanas y pasar a fluconazol oral a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#40;B-III&#41;&#46; El tratamiento se mantendr&#225; hasta la calcificaci&#243;n o resoluci&#243;n de las lesiones &#40;A-III&#41;&#46; Los pacientes con candidiasis cr&#243;nica diseminada que requieran quimioterapia o un trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos continuar&#225;n con profilaxis antif&#250;ngica durante el periodo de riesgo para prevenir la recidiva &#40;&#171;profilaxis secundaria&#187;&#41; &#40;A-III&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infeccciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y otras levaduras en trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#46; Estado actual del tema</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que reciben un trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;TOS&#41; tienen un riesgo importante de sufrir IFI&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; es el responsable de la mayor parte de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la incidencia de CI en el TOS se ha reducido al 2&#37; aproximadamente&#44; una cifra inferior a la referida en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; que oscilaba entre 4 y 6&#37;&#46; La incidencia de CI var&#237;a seg&#250;n el &#243;rgano trasplantado y es especialmente elevada en el trasplante hep&#225;tico&#44; el pancre&#225;tico y el intestinal&#46; En estos pacientes la supervivencia global a los 12 meses despu&#233;s de haber sufrido una CI es solo del 66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la criptococosis&#44; su incidencia en el TOS var&#237;a entre el 0&#44;3 y el 5&#44;3&#37;&#46; Esta incidencia parece haber aumentado recientemente&#44; y en alguna serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> la criptococosis representa el 8&#37; de todas las IFI del paciente con TOS&#44; en tercer lugar en frecuencia despu&#233;s de la CI y de la aspergilosis invasiva&#46; La incidencia mayor es en el trasplante renal y cardiaco&#46; De forma global&#44; la supervivencia a los 12 meses del diagn&#243;stico de criptococosis es del 73&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se ha comunicado una evoluci&#243;n m&#225;s favorable en pacientes que reciben como inmunosupresores inhibidores de la calcineurina&#44; ya que parece existir sinergia entre estos f&#225;rmacos y los antif&#250;ngicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la candidiasis invasiva en el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 2A y 2B</a>&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en pacientes con TOS no difiere del recomendado en las gu&#237;as terap&#233;uticas en vigor para otros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Dado que no existen estudios aleatorizados en pacientes con TOS&#44; se extrapolan los resultados obtenidos en estudios heterog&#233;neos en los que se incluyen tambi&#233;n pacientes con TOS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas limitaciones espec&#237;ficas para el uso de ciertos antif&#250;ngicos en pacientes con TOS&#46; La anfotericina B desoxicolato no deber&#237;a utilizarse en el TOS por su nefrotoxicidad&#44; en especial en los pacientes que toman anticalcineur&#237;nicos como tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Todos los azoles presentan interacci&#243;n con los f&#225;rmacos anticalcineur&#237;nicos debido a que su metabolismo depende del citocromo P450&#44; por lo que es muy importante determinar los niveles plasm&#225;ticos tanto de los azoles como de los inmunosupresores&#46; Las candinas &#40;caspofungina&#44; anidulafungina y micafungina&#41; en general tienen pocos efectos secundarios y menos interacciones en pacientes con TOS que el resto de los antif&#250;ngicos referidos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis de la candidiasis invasiva en el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 3</a>&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede resultar controvertido recomendar una determinada pauta de profilaxis antif&#250;ngica frente a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en los pacientes con TOS&#44; fundamentalmente porque existen pocos estudios aleatorizados y porque la instauraci&#243;n universal de azoles puede seleccionar cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> con menor sensibilidad a estos antif&#250;ngicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En general se cree que no debe utilizarse profilaxis de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en el trasplante renal ni en el cardiaco&#46; Por el contrario&#44; es recomendable que los pacientes con trasplante pancre&#225;tico&#44; pulmonar e intestinal reciban profilaxis antif&#250;ngica al menos durante los primeros 7 a 14 d&#237;as postrasplante&#46; Las cosas est&#225;n menos claras en el trasplante hep&#225;tico&#46; La profilaxis universal con fluconazol en estos pacientes reduce significativamente la colonizaci&#243;n&#44; la infecci&#243;n f&#250;ngica superficial e invasiva y la mortalidad atribuible a infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; pero no modifica la mortalidad global&#44; ni el uso de antif&#250;ngicos emp&#237;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los grupos de trasplante espa&#241;oles han abonado el uso de profilaxis antif&#250;ngica universal en el trasplante hep&#225;tico&#46; Una estrategia que se est&#225; llevando a cabo en la mayor&#237;a de los centros trasplantadores es la de administrar profilaxis selectiva solo a los receptores de trasplante hep&#225;tico con factores de riesgo de padecer IFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Para la profilaxis selectiva se ha utilizado sobre todo anfotericinas lip&#237;dicas&#44; pero suponen un elevado riesgo de nefrotoxicidad para el paciente trasplantado&#46; Recientemente se ha publicado en el seno de GESITRA un trabajo que demuestra la eficacia de la profilaxis con caspofungina en el trasplante hep&#225;tico en pacientes con riesgo elevado de IFI &#40;B-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la actualidad se est&#225; realizando otro estudio multic&#233;ntrico de profilaxis con micafungina en pacientes trasplantados hep&#225;ticos con riesgo de padecer IFI y dentro de la REIPI se va a llevar a cabo un nuevo estudio prospectivo en el que se comparar&#225; la eficacia de anidulafungina vs&#46; anfotericina B liposomal en pacientes trasplantados hep&#225;ticos de alto riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la criptococosis en el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 4</a>&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la infecci&#243;n criptoc&#243;cica var&#237;a seg&#250;n la localizaci&#243;n de la misma&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">meningitis criptoc&#243;cica</span> el f&#225;rmaco fundamental es la anfotericina B y varios estudios han demostrado mejores resultados utilizando dosis altas de anfotericina B en esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de formulaciones lip&#237;dicas se ha relacionado con menores tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes estudios se ha demostrado que la combinaci&#243;n de flucitosina con anfotericina B convencional en el tratamiento de inducci&#243;n de la meningitis criptoc&#243;cica se asocia a mejores tasas de respuesta que la anfotericina B sola&#44; con mayor velocidad de esterilizaci&#243;n de cultivos en la fase precoz y mejor respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#46; Aunque no est&#225; aun aclarado que este efecto beneficioso de la combinaci&#243;n se produzca tambi&#233;n con formulaciones lip&#237;dicas de anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; se recomienda su uso combinado en pacientes con TOS siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de flucitosina con fluconazol tambi&#233;n ha tenido resultados favorables&#44; aunque inferiores a la combinaci&#243;n con anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizar siempre la presi&#243;n intracraneal en estos pacientes&#44; ya que su elevaci&#243;n se asocia a un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad&#46; La presi&#243;n elevada al inicio del tratamiento debe tratarse de forma agresiva mediante descompresi&#243;n con punciones lumbares repetidas&#44; con cat&#233;ter de drenaje lumbar transitorio o mediante ventriculostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de consolidaci&#243;n suele realizarse con fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;53</span></a>&#46; Otros azoles como voriconazol o posaconazol se han empleado en casos refractarios con buena respuesta&#44; pero no hay estudios que demuestren su superioridad frente a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones terap&#233;uticas espec&#237;ficas para el tratamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">criptococosis pulmonar</span> en el paciente sometido a TOS y el tratamiento de estos pacientes se recomienda que se haga de forma similar a lo que se hace en el paciente con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se sabe que en los casos m&#225;s graves la mortalidad es menor si el paciente recibe tratamiento con formulaciones lip&#237;dicas de anfotericina B que si recibe anfotericina B convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la <span class="elsevierStyleItalic">infecci&#243;n diseminada</span> es el mismo que el recomendado para la infecci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; Si se decide no administrar flucitosina a estos pacientes en la fase de inducci&#243;n&#44; se recomienda prolongar el tratamiento de inducci&#243;n 4-6 semanas&#46; El uso de anfotericina B convencional est&#225; desaconsejado&#44; ya que existe un elevado riesgo de nefrotoxicidad en estos pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante a considerar en el paciente con TOS es la posibilidad de que se desarrolle un <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune</span> tras iniciar el tratamiento&#44; como ocurre en los pacientes con infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El desarrollo de s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune durante el tratamiento de una criptococosis en trasplantados renales parece favorecer la aparici&#243;n de disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Las recomendaciones para su manejo se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se debe recordar que la mayor&#237;a de las reca&#237;das ocurridas durante el tratamiento de una criptococosis son debidas a que el tratamiento primario fue inadecuado &#40;dosis y&#47;o duraci&#243;n&#41; o a que hubo un fallo de cumplimiento de las dosis de fluconazol en la fase de consolidaci&#243;n o tratamiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 5</a> figuran las estrategias de manejo que se recomiendan en estas circunstancias&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de la candidiasis invasiva en el paciente que ha recibido un TOS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 2 y 3</a>&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con CI sin neutropenia&#44; sin signos de gravedad cl&#237;nica&#44; en ausencia de da&#241;o hep&#225;tico significativo y sin antecedentes de uso previo de azoles se recomienda el uso de fluconazol &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; seguido de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;A-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin neutropenia&#44; que han recibido profilaxis previa con azoles&#44; con enfermedad moderada o grave y con riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span>&#44; o si existe da&#241;o hep&#225;tico significativo&#44; administrar preferiblemente una candina &#40;caspofungina 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis seguido de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#91;A-II&#93;&#44; micafungina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#91;A-II&#93;&#44; o anidulafungina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis seguido de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#91;A-II&#93;&#41;&#46; En caso de no poder administrar dichos f&#225;rmacos&#44; se recomienda anfotericina B liposomal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;B-III&#41; o voriconazol &#40;dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; 2 dosis&#44; seguido de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 horas&#41; &#40;B-III&#41;&#46; El uso de azoles es problem&#225;tico en estos pacientes por el riesgo de hepatotoxicidad y por la interacci&#243;n con los f&#225;rmacos anticalcineur&#237;nicos&#46; Se recomienda determinar los niveles plasm&#225;ticos de voriconazol y de inmunosupresores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes neutrop&#233;nicos&#44; administrar anfotericina B liposomal &#40;A-II&#41;&#46; Alternativamente una candida &#40;caspofungina 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y seguir con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#91;A-III&#93;&#44; micafungina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#91;A-III&#93; o anidulafungina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y seguir con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#91;A-III&#93;&#41; o voriconazol &#40;dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; 2 dosis&#44; seguido de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 horas&#41; &#40;B-III&#41;&#46; El uso de azoles es problem&#225;tico en estos pacientes por el riesgo de interacci&#243;n con los f&#225;rmacos anticalcineur&#237;nicos&#46; Se recomienda determinar los niveles plasm&#225;ticos de voriconazol y de inmunosupresores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez aislada la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; es importante la realizaci&#243;n de un antifungograma&#46; En caso de aislarse <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#44; se recomienda una candina &#40;caspofungina&#44; anidulafungina o micafungina&#41; &#40;B-III&#41; o fluconazol &#40;B-III&#41;&#44; y como alternativa anfotericina B en formulaci&#243;n lip&#237;dica&#46; En caso de aislarse <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> es preferible administrar una candina &#40;B-III&#41;&#46; En cualquier caso&#44; si la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> aislada es sensible a fluconazol se recomienda sustituir el tratamiento antif&#250;ngico previo por este f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento para candidemia sin complicaciones metast&#225;sicas es de 2 semanas tras la comprobaci&#243;n de que los hemocultivos se han negativizado y han desaparecido los datos cl&#237;nicos atribuibles a la candidemia &#40;A-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja la retirada del CVC en pacientes no neutrop&#233;nicos con candidemia &#40;A-II&#41; aunque el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en la punta de un cat&#233;ter venoso en pacientes sin fungemia no obliga necesariamente al uso de antif&#250;ngicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con trasplante pulmonar&#44; pancre&#225;tico e intestinal&#44; deben recibir profilaxis antif&#250;ngica universal con fluconazol &#40;B-II&#41;&#46; La mayor&#237;a de los expertos no recomienda&#44; en general&#44; el uso de profilaxis en el trasplante cardiaco ni renal&#46; En los trasplantados hep&#225;ticos de alto riesgo se recomienda el uso de caspofungina &#40;B-II&#41; durante al menos 3 semanas&#46; Como alternativa se podr&#237;a usar anfotericina B liposomal a dosis de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;B-II&#41;&#44; micafungina &#40;C-III&#41; o anidulafungina &#40;C-III&#41;&#46; Si no se analizan factores de riesgo de IFI&#44; se recomienda profilaxis universal con fluconazol oral &#40;3-4 semanas&#41; &#40;evidencia A-I&#44; solo para <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para el tratamiento de la criptococosis en el paciente con TOS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 4</a>&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la criptococosis con afectaci&#243;n del SNC&#44; diseminada o pulmonar grave en el paciente con TOS se recomienda el empleo de formulaciones lip&#237;dicas de anfotericina B&#58; anfotericina B liposomal &#40;3-4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; o anfotericina B complejo lip&#237;dico &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;B-II&#41; asociadas&#44; si es posible&#44; a flucitosina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;B-III&#41;&#46; La anfotericina B convencional no debe recomendarse como primera elecci&#243;n en pacientes trasplantados&#46; Si se utiliza&#44; se recomiendan dosis de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia iv&#46; Si se decide no administrar flucitosina a estos pacientes en la fase de inducci&#243;n&#44; se recomienda prolongar el tratamiento de inducci&#243;n 4-6 semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de mantenimiento del tratamiento de la meningitis criptococ&#243;cica en TOS se aconseja utilizar fluconazol &#40;400-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; oral durante 8 semanas &#40;B-II&#41; y para evitar las reca&#237;das continuar a dosis ya de 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 6-12 meses m&#225;s &#40;B-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de afectaci&#243;n pulmonar con s&#237;ntomas leves-moderados&#44; ausencia de infiltrados pulmonares y exclusi&#243;n de afectaci&#243;n diseminada&#44; se recomienda fluconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; durante 6-12 meses &#40;B-III&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos&#46; Estado actual del tema</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CI es una infecci&#243;n frecuente en las UCI&#44; en particular en aquellas que atienden a pacientes postoperados de cirug&#237;a abdominal&#44; politraumatizados o grandes quemados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En alguna serie <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia como causa de infecci&#243;n en la poblaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#44; por detr&#225;s de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La probabilidad de desarrollo de candidemia en pacientes ingresados en UCI oscila entre un 2&#44;8-22 por 10&#46;000 d&#237;as de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Los pacientes con candidemia ingresados en una UCI tienen una tasa de mortalidad asociada que oscila entre 46-56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;68</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis de la candidiasis invasiva en pacientes cr&#237;ticos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que el uso profil&#225;ctico de fluconazol en pacientes ingresados en UCI m&#233;dico-quir&#250;rgicas reduce de manera significativa la tasa de infecci&#243;n invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y parece reducir la mortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;72</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estos estudios y tres metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;75</span></a> han demostrado adem&#225;s que se disminuye significativamente la proporci&#243;n de pacientes con colonizaci&#243;n intestinal&#44; sin que aparentemente &#40;aunque los estudios no tiene el suficiente poder para excluir este efecto&#41; se produzcan cambios en el grado de colonizaci&#243;n por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> m&#225;s resistentes al fluconazol como son <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span>&#46; Por tanto&#44; la eficacia de la profilaxis antif&#250;ngica sist&#233;mica con fluconazol est&#225; fuera de dudas&#46; Sin embargo&#44; esto no significa que est&#233; indicada en todo paciente que se encuentre en situaci&#243;n cr&#237;tica&#46; Entre los criterios que se han mostrado &#250;tiles para reconocer a los pacientes con alto riesgo de desarrollo de CI se encuentran los basados en el grado de colonizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> o los basados en la presencia de determinados factores cl&#237;nicos de riesgo&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Candida score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Todas estas reglas propuestas tienen un valor predictivo negativo elevado que permite identificar aquellos pacientes que no necesitan tratamiento antif&#250;ngico&#46; Sin embargo&#44; el valor predictivo positivo es bajo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 8 estudios de tratamiento de la CI en pacientes no neutrop&#233;nicos&#44; muchos de ellos en pacientes ingresados en UCI&#44; en los que se compar&#243; la eficacia cl&#237;nica y tolerancia de fluconazol&#44; voriconazol&#44; anfotericina B y candinas &#40;caspofungina&#44; micafungina&#44; anidulafungina&#41;&#46; A continuaci&#243;n haremos un resumen de los datos m&#225;s relevantes relativos a estos estudios&#44; poniendo especial atenci&#243;n a lo que se refiere al paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de fluconazol &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en cuanto a mortalidad y duraci&#243;n de la candidemia es similar a la de anfotericina B desoxicolato iv &#40;0&#44;5-0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;iv&#41;&#44; pero la toxicidad y efectos secundarios de esta &#250;ltima son superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Existe solo un estudio que haya demostrado una eficacia algo mayor si fluconazol se utiliza asociado a anfotericina B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el empleo de voriconazol &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el primer d&#237;a y de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h oral los restantes&#41; en pacientes no neutrop&#233;nicos fue capaz de reducir la duraci&#243;n de la candidemia y producir una respuesta cl&#237;nica y micol&#243;gica similar a la alcanzada con anfotericina B desoxicolato &#40;0&#44;7-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&#41;&#46; Los efectos adversos&#44; en particular la toxicidad renal&#44; fueron superiores en la rama de anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de las candinas en el tratamiento de la CI se ha evaluado en 4 estudios aleatorizados y realizados a doble ciego en los que se emple&#243; como comparador anfotericina B o fluconazol&#46; En el primer estudio&#44; caspofungina se compar&#243; con anfotericina B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las tasas de respuestas favorables fueron respectivamente del 73&#44;4 y 61&#44;7&#37;&#46; Sin embargo&#44; si el an&#225;lisis de eficacia se realiza incluyendo solo a los pacientes que recibieron al menos 5 d&#237;as de tratamiento antif&#250;ngico&#44; las tasas son del 80&#44;7 y 64&#44;9&#37;&#46; La diferencia es significativa y favorable a caspofungina&#46; Los efectos adversos relacionados con la administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; la toxicidad renal y la hipocaliemia fueron m&#225;s frecuentes en la rama de anfotericina B&#46; En un suban&#225;lisis de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> con pacientes que hab&#237;an recibido la primera dosis de antif&#250;ngico en la UCI la tasa de respuesta favorable fue del 68&#37; para caspofungina y del 56&#37; para anfotericina B&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios han evaluado la eficacia de micafungina como primera l&#237;nea de tratamiento de la CI&#46; En el primero&#44; micafungina se compar&#243; con anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La evoluci&#243;n fue favorable en una proporci&#243;n similar de pacientes de ambas ramas 89&#44;6 y 89&#44;5&#37; pero la micafungina origin&#243; un menor n&#250;mero de efectos adversos&#46; En el segundo estudio micafungina&#44; en dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a iv y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv&#44; se compar&#243; con caspofungina en pacientes con CI de los que el 85&#37; ten&#237;a candidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La tasa de &#233;xito terap&#233;utico fue del 76&#44;4&#44; 71&#44;4 y 72&#44;3&#37; respectivamente&#46; No se observaron diferencias de eficacia ni de toxicidad entre las dos dosis de micafungina utilizadas&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; anidulafungina se ha comparado con fluconazol en pacientes con CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se observ&#243; una respuesta favorable en el 75&#44;6&#37; de pacientes en la rama de anidulafungina y en el 60&#44;2&#37; en la de fluconazol &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Dos publicaciones recientes que recogen la experiencia alcanzada en los &#250;ltimos a&#241;os en el tratamiento de la candidemia con diferentes antif&#250;ngicos refrendan la superioridad de las candinas frente al fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados con las tres candinas ponen de manifiesto su excelente tolerancia y baja incidencia de efectos secundarios&#46; En los pacientes con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> la tasa de curaci&#243;n de los tratados con una candina&#44; en general&#44; ha sido inferior a la tasa de curaci&#243;n observada con el resto de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> e inferior asimismo a la observada con el comparador&#46; Sin embargo&#44; en ning&#250;n caso la diferencia fue significativa&#46; A pesar de la escasa penetraci&#243;n de las candinas en el globo ocular&#44; estas han resultado eficaces en el tratamiento de los pocos casos de coriorretinitis &#40;sin vitritis&#41; observados en los 4 estudios comentados&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 20&#37; de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> presentan alg&#250;n grado de resistencia a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Aunque los estudios en los que se ha empleado fluconazol en dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a no han mostrado diferencias significativas en las tasas de fracaso cl&#237;nico o microbiol&#243;gico del tratamiento de la infecci&#243;n producida por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> nuestra recomendaci&#243;n es utilizar la dosis de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de fluconazol para el tratamiento emp&#237;rico inicial de una CI en la que se sospecha infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en el tratamiento de la CI del paciente no neutrop&#233;nico polienos&#44; azoles y candinas tienen una eficacia similar&#46; La mejor tolerancia y menor toxicidad de los azoles y en especial de las candinas favorece su empleo frente a las distintas formulaciones de anfotericina B&#46; De acuerdo con las recomendaciones del reciente consenso de tratamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en el paciente no neutrop&#233;nico las anfotericinas se consideran entre los tratamientos de segunda elecci&#243;n de la CI&#46; Entre los triazoles&#44; la experiencia cl&#237;nica publicada en el tratamiento de la candidiasis sist&#233;mica con itraconazol o posaconazol es limitada&#46; En cualquier caso&#44; ambos triazoles no ofrecen ventajas frente al fluconazol debido&#44; entre otros factores&#44; a que su concentraci&#243;n s&#233;rica es impredecible y muy variable&#46; Voriconazol debe reservarse para el tratamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> y por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> con sensibilidad intermedia a fluconazol&#46; Las candinas son fungicidas frente a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y por su carencia de nefrotoxicidad son f&#225;rmacos seguros en el paciente cr&#237;tico que han demostrado ser al menos equivalentes en eficacia a la anfotericina B liposomal y al fluconazol&#46; La menor actividad de las candinas frente a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> y su menor penetraci&#243;n en el globo ocular no han sido un inconveniente en los 4 estudios comentados&#46; Sin embargo&#44; en caso de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> se recomienda sustituir la candina por fluconazol&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elecci&#243;n de la pauta m&#225;s apropiada de tratamiento antif&#250;ngico en el paciente critico caben distinguir dos situaciones extremas bien definidas en funci&#243;n de la gravedad de cada caso&#58; en un extremo est&#225; el paciente con criterios de sepsis grave o inestabilidad hemodin&#225;mica y&#44; en el otro&#44; el paciente con fiebre aislada&#44; en situaci&#243;n estable y sin signos de gravedad&#46; Entre ambos escenarios se encuentra un buen n&#250;mero de pacientes con infecci&#243;n de gravedad moderada&#44; en los que la elecci&#243;n del tratamiento ha de individualizarse a juicio del m&#233;dico responsable en funci&#243;n de factores tales como el pron&#243;stico de la enfermedad de base&#44; el riesgo de toxicidad del antif&#250;ngico&#44; la posible interacci&#243;n de este con otros f&#225;rmacos o la existencia de insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; entre otros&#46; En cualquier caso existe una relaci&#243;n clara entre el retraso en el inicio del tratamiento antif&#250;ngico de una CI y la mortalidad relacionada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;85</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para el tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes cr&#237;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 6</a>&#41;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente cumple criterios de sepsis grave&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es una candina &#40;A-I&#41;&#46; En esta situaci&#243;n de gravedad inmediata es necesario sustituir el cat&#233;ter venoso &#40;especialmente en caso de shock s&#233;ptico&#41; &#40;A-III&#41;&#46; Si se trata de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis&#44;</span> la candina ha de sustituirse por fluconazol &#40;B-III&#41;&#46; Eventualmente&#44; en casos graves puede a&#241;adirse fluconazol y mantener el tratamiento con la candina hasta la mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;B-III&#41;&#46; Ante el aislamiento de cualquier otra especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> debe mantenerse el tratamiento con la candina hasta alcanzar la defervescencia y estabilidad cl&#237;nica&#46; A partir de este momento el tratamiento puede seguirse por v&#237;a oral con un triazol&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span> pueden tratarse con fluconazol &#40;A-II&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> con voriconazol &#40;B-II&#41;&#46; En caso de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> es preferible mantener el tratamiento con la candina hasta disponer del antifungograma &#40;B-III&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de la CI en el paciente estable y sin criterios de gravedad depende de la probabilidad de que la infecci&#243;n sea debida a una cepa resistente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C&#46; krusei&#41;</span> o potencialmente resistente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C&#46; glabrata&#41;</span> al fluconazol&#46; Las siguientes circunstancias se asocian a un mayor riesgo de infecci&#243;n por una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistente a fluconazol&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; antecedente de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span>&#44; detectada en los cultivos de vigilancia&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; tratamiento con un triazol&#44; antes o durante el episodio de candidemia&#46; Ante cualquiera de estas circunstancias&#44; es aconsejable iniciar el tratamiento con una candina o con voriconazol &#40;A-II&#41;&#44; de lo contrario puede emplearse fluconazol 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el primer d&#237;a&#44; seguidos de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;A-I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con infecci&#243;n de gravedad moderada&#44; situados entre los dos extremos descritos&#44; es preferible iniciar el tratamiento con una candina y sustituirla por el triazol tras la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; la identificaci&#243;n de especie y&#44; eventualmente&#44; del resultado del antifungograma &#40;A-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia cl&#237;nica de las tres candinas es similar&#46; La elecci&#243;n debe basarse en aspectos tales como la posible interacci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#44; el empleo en casos de insuficiencia hep&#225;tica&#44; los posibles efectos secundarios o el coste del tratamiento&#46; En cualquiera de las situaciones descritas si por alergia&#44; intolerancia u otro motivo no puede utilizarse una candina&#44; la alternativa es el empleo de anfotericina B liposomal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;A-I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de lesiones metast&#225;sicas el tratamiento antif&#250;ngico de una candidemia se mantiene hasta 14 d&#237;as despu&#233;s de la resoluci&#243;n de la cl&#237;nica y la negativizaci&#243;n de los hemocultivos &#40;A-III&#41;&#46; En presencia de coriorretinitis importante el tratamiento debe prolongarse entre 4 y 6 semanas &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; no se recomienda el uso de asociaciones de antif&#250;ngicos para el tratamiento de una candidemia&#46; El empleo de asociaciones de antif&#250;ngicos podr&#237;a considerarse en casos de mala evoluci&#243;n&#44; con candidemia persistente despu&#233;s de la retirada del CVC&#44; especialmente si el paciente est&#225; neutrop&#233;nico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y otras levaduras en pacientes pedi&#225;tricos&#46; <span class="elsevierStyleSmallCaps">Estado</span> actual del tema</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidemia e infecciones focales invasivas en la poblaci&#243;n neonatal</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances experimentados en el cuidado de los ni&#241;os prematuros han condicionado un aumento de la incidencia de la candidiasis neonatal&#46; Por ello&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; se ha convertido en un importante agente causal de infecciones neonatales&#44; con unas cifras relevantes de morbilidad y mortalidad asociadas&#44; especialmente en aquellos neonatos con pesos al nacer inferiores a 1&#46;000 o 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46; En estudios poblacionales realizados en EE&#46; UU&#46; la incidencia anual de candidemia fue de 15 episodios por cada 10&#46;000 admisiones neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o de 1&#44;53 por 1&#46;000 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en neonatos ingresados en UCI&#44; siendo claramente superior en relaci&#243;n con el bajo peso al nacer &#40;2&#44;68 por 1&#46;000 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n para peso inferior a los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> es la especie m&#225;s com&#250;nmente detectada&#44; siendo adem&#225;s especialmente frecuente en esta poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#46; Las restantes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> son muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n m&#225;s com&#250;n de la candidiasis neonatal es la afectaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; en forma de candidemia&#44; asociada con extensi&#243;n al SNC ocasionando una meningoencefalitis&#44; que puede condicionar la aparici&#243;n de secuelas neurol&#243;gicas permanentes&#46; Otras localizaciones pueden producir endocarditis&#44; abscesos renales&#44; espl&#233;nicos o hep&#225;ticos&#44; endoftalmitis&#44; infecciones cut&#225;neas o del tracto urinario y osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de candidemia en los neonatos pret&#233;rmino son la inmadurez del sistema inmune &#40;en especial los niveles bajos de inmunoglobulina G de transmisi&#243;n materna y la disminuci&#243;n de la opsonizaci&#243;n y de las funciones del complemento&#41; y de las barreras epiteliales&#44; la frecuente ruptura de estas barreras por procedimientos invasores&#44; como cat&#233;teres&#44; intubaci&#243;n o cirug&#237;a&#44; y el incremento de la densidad de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> promovido fundamentalmente por el uso frecuente de antibi&#243;ticos de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;93&#8211;95</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La candidiasis sist&#233;mica es una causa significativa de morbilidad y mortalidad neonatal&#46; En estudios multic&#233;ntricos con un n&#250;mero importante de neonatos se ha observado una mortalidad asociada que oscila entre el 13 y el 23&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;95</span></a>&#46; Asimismo&#44; las secuelas neurodegenerativas pueden afectar a un porcentaje importante de los pacientes supervivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los neonatos con CI consiste en la administraci&#243;n de antif&#250;ngicos sist&#233;micos asociado a la retirada de cualquier foco de infecci&#243;n&#44; como los cat&#233;teres venosos o urinarios&#46; La retirada de los dispositivos m&#233;dicos&#44; que pueden ser foco de origen de una candidemia&#44; sobre todo los cat&#233;teres vasculares&#44; reduce la mortalidad de la candidiasis neonatal y contribuye a la negativizaci&#243;n r&#225;pida de los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo de 104 candidemias neonatales&#44; la retirada de un CVC en el momento de la detecci&#243;n de la candidemia se asoci&#243; con una clara mejor&#237;a en el pron&#243;stico respecto al mantenimiento del dispositivo &#40;mortalidad del 0 y del 39&#37;&#44; respectivamente&#41; y con una duraci&#243;n menor de la candidemia &#40;3 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 6 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n neonatal es primordial la instauraci&#243;n del tratamiento antif&#250;ngico para disminuir la mortalidad y evitar las complicaciones focales de la candidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;98</span></a>&#46; Por ello&#44; se ha descrito un modelo predictivo cl&#237;nico que ofrece una buena sensibilidad para la detecci&#243;n de candidemia&#44; aunque carece de un valor adecuado de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de prematuridad &#40;de 25 a 27 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#44; trombocitopenia e historia de exposici&#243;n en los 7 d&#237;as previos a cefalosporinas de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n o carbapenemas se relaciona con un riesgo elevado de candidemia y puede condicionar la elecci&#243;n de iniciar un tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual se dispone de 4 clases diferentes de antif&#250;ngicos para el tratamiento de la CI neonatal&#46; Los patrones farmacocin&#233;ticos de los agentes antif&#250;ngicos var&#237;an entre adultos y pacientes pedi&#225;tricos&#44; aunque existe una informaci&#243;n limitada sobre la dosificaci&#243;n m&#225;s adecuada en esta &#250;ltima poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los polienos&#44; concretamente la anfotericina B&#44; son los antif&#250;ngicos m&#225;s utilizados para la candidiasis neonatal&#46; La mayor&#237;a de las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> son sensibles &#40;excepto <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; lusitaniae</span>&#41; y se ha comprobado su eficacia y su buena tolerancia en neonatos&#46; Por ello&#44; en diferentes gu&#237;as de tratamiento la anfotericina B constituye el antif&#250;ngico de elecci&#243;n de la candidiasis neonatal sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#46; Aunque se ha comprobado una importante variabilidad entre pacientes&#44; los niveles terap&#233;uticos plasm&#225;ticos se pueden alcanzar con la administraci&#243;n de una dosis entre 0&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso y d&#237;a en neonatos sin alteraci&#243;n relevante del aclaramiento de creatinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; La penetraci&#243;n de la anfotericina B en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; de los neonatos es variable&#44; oscilando entre el 40 y el 90&#37; de los niveles plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se recomienda en algunas ocasiones su asociaci&#243;n con otros antif&#250;ngicos&#44; como la flucitosina que penetra bien en el LCR y tiene un efecto sin&#233;rgico con la anfotericina B&#44; para el tratamiento de las infecciones que afecten al SNC&#46; Los efectos adversos de los polienos en neonatos son menos frecuentes que en ni&#241;os mayores o en adultos&#46; La nefrotoxicidad es moderada y otros efectos secundarios&#44; como la hipokalemia e hipomagnesemia&#44; la anemia y la trombocitopenia y el aumento de las enzimas hep&#225;ticas&#44; son excepcionales&#46; Todos estos efectos adversos son dependientes de la dosis y se resuelven con la disminuci&#243;n de la misma o con la retirada del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n &#243;ptima de la terapia en la CI no ha sido bien estudiada&#46; La mayor&#237;a de los expertos recomiendan administrar un m&#237;nimo de 14 d&#237;as de antif&#250;ngicos sist&#233;micos despu&#233;s de la esterilizaci&#243;n del lugar de la infecci&#243;n &#40;especialmente sangre y LCR&#41;&#44; o bien&#44; una dosis acumulativa de anfotericina B desoxicolato de 25 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; sobre todo&#44; en prematuros con peso al nacer inferior a los 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46; En los pacientes con infecciones focales complicadas dif&#237;ciles de erradicar&#44; como la endocarditis y las masas f&#250;ngicas renales&#44; el tratamiento ha de prolongarse m&#225;s de las 4 semanas o hasta que pueda asegurarse una resoluci&#243;n completa del foco de la infecci&#243;n por pruebas de imagen o por resecci&#243;n quir&#250;rgica del mismo&#46; En los neonatos con candidemia asociada a un cat&#233;ter vascular&#44; que se ha podido retirar&#44; se ha comprobado una evoluci&#243;n favorable con una dosis acumulada de 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de anfotericina B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formulaciones lip&#237;dicas de la anfotericina B han de utilizarse en pacientes tratados con la formulaci&#243;n de desoxicolato que desarrollan intolerancia por reacciones relacionadas con la infusi&#243;n &#40;raras en neonatos&#41; o alteraciones renales secundarias&#46; Los datos disponibles de su uso en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica son limitados&#44; habi&#233;ndose descrito un patr&#243;n farmacocin&#233;tico similar al de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> y un perfil de eficacia y seguridad no superiores a la formulaci&#243;n convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109&#8211;111</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fluconazol&#44; un triazol de primera generaci&#243;n&#44; es el triazol m&#225;s com&#250;nmente usado&#44; como alternativa a la anfotericina B&#44; para el tratamiento de la candidiasis neonatal&#46; Las ventajas potenciales de este antif&#250;ngico son su excelente biodisponibilidad tomado por v&#237;a oral&#44; su buena distribuci&#243;n alcanzando niveles &#243;ptimos terap&#233;uticos en todo el cuerpo &#40;incluyendo el SNC&#41; y su excreci&#243;n urinaria en forma activa que permite alcanzar elevadas concentraciones para el tratamiento de las infecciones a dicho nivel&#46; El patr&#243;n farmacocin&#233;tico del fluconazol en ni&#241;os es claramente diferente al de la poblaci&#243;n adulta&#46; El f&#225;rmaco es aclarado r&#225;pidamente del plasma&#44; por lo que para alcanzar exposiciones comparables la dosis no ha de ser inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y d&#237;a en ni&#241;os y neonatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#8211;115</span></a>&#44; que equivaldr&#237;a a una dosis total de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a en adultos&#46; Si los niveles de creatinina son superiores a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL en 3 dosis consecutivas&#44; el intervalo ha de aumentarse hasta cada 48 horas&#44; hasta que se recupere la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;116</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes peque&#241;os estudios de una sola instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117&#8211;119</span></a> o en un estudio de cohorte multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> se ha evaluado la eficacia cl&#237;nica de la anfotericina B o del fluconazol para el tratamiento de la candidiasis neonatal&#46; Ambos f&#225;rmacos pueden ser considerados como terapias de primera elecci&#243;n en esta infecci&#243;n&#46; En los neonatos con antecedentes de uso previo de fluconazol para profilaxis&#44; el uso del mismo ha de demorarse hasta conocer la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> causante y su sensibilidad antif&#250;ngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Otros triazoles&#44; como el itraconazol y el voriconazol&#44; no han sido hasta la fecha evaluados en la poblaci&#243;n neonatal&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una experiencia creciente del uso de las candinas en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#8211;123</span></a>&#44; aunque los datos de la poblaci&#243;n neonatal son limitados&#46; La experiencia m&#225;s importante hasta ahora en neonatos es la realizada con micafungina&#46; En diferentes estudios abiertos se ha comprobado que la micafungina tiene un aclaramiento superior en neonatos&#44; pudiendo precisar dosis diarias de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg para alcanzar concentraciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Con dosis diarias superiores&#44; de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; se ha demostrado una equivalencia con la dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y d&#237;a en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Estas dosis tan elevadas estar&#237;an indicadas especialmente en grandes prematuros&#46; En neonatos a termino con CI en situaci&#243;n estable las dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a podr&#237;an ser suficientes&#44; mientras que en infecciones m&#225;s graves se podr&#237;a aumentar la dosis a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a e incluso superar esta dosis debido a la buena tolerancia del f&#225;rmaco y a la necesidad de alcanzar concentraciones apropiadas en par&#233;nquima cerebral&#46;&#160;Micafungina es la &#250;nica candina que tiene indicaci&#243;n en el tratamiento de la CI en neonatos&#46; El perfil de seguridad y eficacia del resto de candinas y su dosificaci&#243;n no est&#225; actualmente bien estudiado en la poblaci&#243;n neonatal con CI&#44; por lo que no es posible su recomendaci&#243;n para uso generalizado&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento de la flucitosina es directamente proporcional al filtrado glomerular&#44; por ello su uso en neonatos puede ocasionar aumento de los niveles plasm&#225;ticos y mielotoxicidad debido a su inmadurez renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En esta poblaci&#243;n es necesaria la monitorizaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos&#46; La flucitosina&#44; utilizada como &#250;nico antif&#250;ngico&#44; desarrolla r&#225;pidamente resistencia en <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#44; por lo que se usa de forma exclusiva como terapia sin&#233;rgica con la anfotericina B para la candidiasis sist&#233;mica con afectaci&#243;n del SNC&#46; Solamente se utiliza el preparado oral a dosis de 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; dividido en 4 dosis diarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis invasiva en ni&#241;os</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La candidemia en poblaci&#243;n pedi&#225;trica se observa fundamentalmente en pacientes cr&#237;ticos o en aquellos en situaciones cl&#237;nicas de inmunodepresi&#243;n&#46; Su incidencia oscila entre 35 y 52 casos por 100&#46;000 ni&#241;os hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; La mortalidad en este grupo de pacientes es inferior al 20&#37;&#44; sensiblemente menor que la observada en la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126&#44;127</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha descrito un cambio importante en la distribuci&#243;n de las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> causantes de infecci&#243;n invasiva&#44; con un aumento sustancial de las especies diferentes a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> con una frecuencia de resistencia al fluconazol m&#225;s elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;128</span></a>&#46; En general&#44; los factores de riesgo asociados al desarrollo de candidemia o de CI son id&#233;nticos en ni&#241;os y en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126&#8211;128</span></a> y&#44; por lo tanto&#44; se han discutido con detalle en otros apartados de esta gu&#237;a&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; los antif&#250;ngicos m&#225;s utilizados para el tratamiento de la CI en ni&#241;os son las diferentes formulaciones de la anfotericina B y el fluconazol&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se ha descrito un aumento del uso del voriconazol y de las candinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor experiencia cl&#237;nica del tratamiento antif&#250;ngico en ni&#241;os se tiene con la forma desoxicolato de la anfotericina B&#44; cuya dosis diaria habitual recomendada es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; que ofrece un perfil de seguridad mejor que en los adultos y un riesgo inferior de nefrotoxicidad&#46; En pacientes con nefrotoxicidad&#44; o que reciben otros f&#225;rmacos con este potencial efecto adverso&#44; se ha de utilizar una formulaci&#243;n lip&#237;dica de la anfotericina B&#44; a dosis diaria de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; ya que su perfil farmacocin&#233;tico es similar al observado en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacocin&#233;tica del fluconazol en ni&#241;os difiere de la de los adultos&#44; fundamentalmente en una vida media inferior del f&#225;rmaco que obliga a administrar dosis m&#225;s elevadas &#40;6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;114&#44;130</span></a>&#46; De igual manera&#44; en ni&#241;os menores de 12 a&#241;os la dosis recomendada de voriconazol es de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#8211;133</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las candinas pueden utilizarse en poblaci&#243;n pedi&#225;trica para el tratamiento de la candidemia y la CI&#46; Aunque la dosificaci&#243;n en ni&#241;os no ha sido estandarizada&#44; se recomienda utilizar la caspofungina con una dosis diaria de carga de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;con una dosis m&#225;xima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y seguir con dosis diarias de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;con una dosis m&#225;xima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;134&#44;135</span></a>&#46; Las dosis diarias recomendadas son de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg para la anidulafungina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;130</span></a> y de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg para la micafungina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;130&#44;136</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento antif&#250;ngico en ni&#241;os con CI depende de los hallazgos cl&#237;nicos &#40;edad&#44; estabilidad hemodin&#225;mica&#44; funci&#243;n renal o estado inmune&#41; y del conocimiento de la especie causal de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y su perfil de resistencia a los antif&#250;ngicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;137</span></a>&#46; En estudios no comparativos se ha comprobado que el fluconazol es un antif&#250;ngico seguro y eficaz para el tratamiento de la candidemia en ni&#241;os inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;138&#44;139</span></a>&#46; En esta situaci&#243;n cl&#237;nica la experiencia con otros antif&#250;ngicos&#44; como la caspofungina o el voriconazol&#44; es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140&#8211;143</span></a>&#46; En la literatura existe una informaci&#243;n muy escasa sobre el tratamiento de la CI en ni&#241;os neutrop&#233;nicos&#44; por lo que en general las recomendaciones para esta situaci&#243;n en poblaci&#243;n adulta son aplicables a la pedi&#225;trica&#46; Un trabajo reciente mostr&#243; que la caspofungina tiene una eficacia&#44; seguridad y tolerabilidad similar a la anfotericina B liposomal en ni&#241;os con neutropenia febril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criptococosis en pediatr&#237;a</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis es una enfermedad muy infrecuente en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Generalmente afecta a ni&#241;os con inmunodepresi&#243;n secundaria a la infecci&#243;n por el VIH&#44; a la recepci&#243;n de un TOS o a una enfermedad del tejido conectivo&#44; con inmunodeficiencias primarias&#44; como el s&#237;ndrome de la inmunodeficiencia combinada grave&#44; o con ciertas neoplasias&#44; como la leucemia linfobl&#225;stica aguda o el sarcoma&#46; Aunque de forma excepcional&#44; se han descrito casos en neonatos&#44; posiblemente por transmisi&#243;n vertical&#46; Las formas cl&#237;nicas de la enfermedad son id&#233;nticas a las de los adultos&#44; predominando la afectaci&#243;n men&#237;ngea y diseminada sobre la pulmonar aislada&#46; En la literatura no se han publicado estudios amplios de criptococosis en pediatr&#237;a&#44; por lo que las recomendaciones se realizan por extrapolaci&#243;n de los resultados obtenidos en los estudios de adultos&#46; En la criptococosis en ni&#241;os es necesario adaptar los antif&#250;ngicos a las dosis recomendadas para esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145&#8211;149</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones por otras especies de levaduras en ni&#241;os</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trichosporon</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Dipodascus capitatus</span> &#40;anteriormente denominado <span class="elsevierStyleItalic">Blastoschizomyces capitatus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Geotrichum capitatum</span>&#41; son hongos emergentes levaduriformes que pueden causar infecciones en pacientes con inmunodepresi&#243;n grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;151</span></a>&#46; Alcanzan el torrente sangu&#237;neo a trav&#233;s de los cat&#233;teres o por el tracto gastrointestinal y dan lugar a una enfermedad invasora con hemocultivos positivos y lesiones cut&#225;neas diseminadas&#46; Estas infecciones afectan casi siempre a pacientes con enfermedades hematol&#243;gicas malignas&#44; con m&#250;ltiples factores de riesgo y neutropenia&#44; y tienen una mortalidad superior al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151&#8211;153</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Trichosporon pullulans</span> produce la infecci&#243;n en pacientes con enfermedad granulomatosa cr&#243;nica ligada al cromosoma X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca experiencia sobre el tratamiento de estas infecciones&#46; Los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y la experiencia publicada de algunos casos sugieren que el voriconazol y el posaconazol son los antif&#250;ngicos m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151&#44;153&#8211;156</span></a>&#46; La anfotericina B y las candinas tienen poca actividad o carecen de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;151&#44;153</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones terap&#233;uticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 7</a>&#41;</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis invasiva neonatal &#40;&#60; 1 mes&#41;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de elecci&#243;n en los neonatos con CI es la anfotericina B desoxicolato &#40;dosis diaria de 0&#44;5-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o hasta una dosis acumulativa de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; o el fluconazol &#40;dosis diaria de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; &#40;A-II&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formulaciones lip&#237;dicas de la anfotericina B &#40;dosis diaria de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; son una opci&#243;n alternativa a la forma desoxicolato&#44; si puede excluirse con certeza la afectaci&#243;n del tracto urinario &#40;B-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En neonatos con antecedentes de uso previo de profilaxis con fluconazol&#44; la elecci&#243;n de este antif&#250;ngico como terapia inicial de la CI ha de demorarse hasta conocer la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y su sensibilidad antimicrobiana &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La micafungina &#40;dosis diaria de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; es la candina m&#225;s evaluada en neonatos y la &#250;nica que tiene indicaci&#243;n hasta ahora para el tratamiento de la CI en neonatos&#46; Se recomienda el uso de candinas en neonatos si no es posible el uso de los antif&#250;ngicos de primera elecci&#243;n por toxicidad o resistencia antif&#250;ngica &#40;B-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los neonatos con CI o candidemia es obligatorio la retirada precoz de cualquier dispositivo m&#233;dico potencialmente contaminado&#44; en especial&#44; los cat&#233;teres vasculares &#40;A-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La positividad para <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; de un cultivo de l&#237;quido est&#233;ril o de orina en un neonato hace necesario descartar una forma local o diseminada invasiva de la infecci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; se han de practicar cultivos de sangre&#44; orina y LCR y un examen oftalmol&#243;gico adecuado&#44; un ecocardiograma y unas pruebas de imagen del h&#237;gado&#44; del bazo y de los ri&#241;ones &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento antif&#250;ngico no ha de ser inferior a los 14 d&#237;as despu&#233;s de la esterilizaci&#243;n del lugar de la infecci&#243;n &#40;LCR y&#47;o sangre&#41; y la retirada de los dispositivos m&#233;dicos potencialmente contaminados &#40;B-II&#41;&#46; En determinadas formas invasivas focales &#40;endocarditis&#44; infecciones osteoarticulares y endoftalmitis&#41; la duraci&#243;n del tratamiento he de ser entre 4 y 12 semanas &#40;B-III&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis invasiva en ni&#241;os</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fluconazol &#40;a dosis diaria de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y la anfotericina B desoxicolato &#40;a dosis diaria de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n para el tratamiento de la CI en ni&#241;os inmunocompetentes &#40;B-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de nefrotoxicidad o el uso simult&#225;neo de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos desaconsejan la utilizaci&#243;n de anfotericina B desoxicolato&#46; En esta situaci&#243;n se ha de optar por una formulaci&#243;n lip&#237;dica de dicho f&#225;rmaco &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia cl&#237;nica publicada del uso de otros antif&#250;ngicos en ni&#241;os es limitada&#46; Entre las candinas la experiencia mayor es con caspofungina y micafungina &#40;B-II&#41;&#46; Las formulaciones lip&#237;dicas de anfotericina B y el voriconazol deben reservarse como f&#225;rmacos alternativos &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el tratamiento de la CI en ni&#241;os inmunodeprimidos&#44; especialmente con neutropenia asociada&#44; han de ser similares a las de los pacientes adultos &#40;B-III&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criptococosis en pediatr&#237;a</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la criptococosis en ni&#241;os inmunodeprimidos&#44; con afectaci&#243;n del SNC o diseminada&#44; se ha de realizar con anfotericina B desoxicolato &#40;dosis diaria de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y flucitosina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y d&#237;a por v&#237;a oral dividido en 4 dosis&#41; durante 2 semanas&#44; seguido de fluconazol &#40;dosis diaria de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a oral&#41; durante 8 semanas &#40;A-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas lip&#237;dicas de la anfotericina B &#40;dosis diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; se utilizar&#225;n de forma exclusiva en los pacientes en los que no pueda usarse la forma de desoxicolato &#40;A-II&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes inmunodeprimidos&#44; en especial con infecci&#243;n por el VIH&#44; se ha de administrar terapia de mantenimiento con fluconazol &#40;dosis diaria de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; &#40;A-II&#41;&#46; La retirada de la terapia de mantenimiento no ha sido evaluada en pediatr&#237;a&#44; por lo tanto la decisi&#243;n ha de individualizarse &#40;C-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la criptococosis pulmonar se ha de utilizar fluconazol &#40;dosis diaria de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; durante m&#225;s de 6 meses &#40;B-II&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones por otras especies de levaduras</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Trichosporon</span> spp&#46; o <span class="elsevierStyleItalic">Dipodascus capitatus</span> se recomienda el uso de voriconazol o posaconazol &#40;C-III&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antif&#250;ngico de las candidiasis invasivas seg&#250;n su localizaci&#243;n</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este &#250;ltimo apartado se comentan de forma general algunas pautas de tratamiento de la CI con afectaci&#243;n de alg&#250;n &#243;rgano concreto&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n de v&#237;as urinarias</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente asintom&#225;tico&#58;</span> la candiduria en el paciente asintom&#225;tico no debe tratarse salvo en ciertas circunstancias en que se aconseja el uso de fluconazol &#40;A-III&#41;&#58; neonatos&#44; neutrop&#233;nicos y pacientes que van a sufrir una manipulaci&#243;n de la v&#237;a urinaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pielonefritis&#58;</span> se aconseja el uso de fluconazol a dosis de 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 2 semanas &#40;B-III&#41;&#46; Como alternativa se puede utilizar anfotericina B o 5-flucitosina a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 2 semanas &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bola f&#250;ngica urinaria&#58;</span> se aconseja la misma pauta que en la pielonefritis f&#250;ngica m&#225;s extracci&#243;n quir&#250;rgica o en su defecto irrigaci&#243;n local con anfotericina B&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n osteoarticular</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de fluconazol a dosis de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a o anfotericina B en formulaci&#243;n lip&#237;dica durante al menos 6 semanas &#40;en artritis candidi&#225;sica&#41; o durante 6-12 meses &#40;en osteomielitis&#41; &#40;BIII&#41;&#46; Como alternativa puede administrarse una candina &#40;B-III&#41;&#46; Se recomienda desbridamiento quir&#250;rgico cuando se requiera&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n del sistema nervioso central</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de anfotericina B en formulaciones lip&#237;dicas con o sin 5-flucitosina durante varias semanas seguido de fluconazol hasta la normalizaci&#243;n de la cl&#237;nica &#40;B-III&#41;&#46; Como alternativa &#40;intolerancia a la anfotericina B&#41;&#44; se recomienda un azol &#40;fluconazol o voriconazol&#41; a dosis elevadas&#46; En caso de que exista un cat&#233;ter intraventricular&#44; se aconseja su reemplazamiento&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Endoftalmitis</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n se sigue considerando que es la anfotericina B desoxicolato con 5-flucitosina &#40;A-III&#41; o el fluconazol &#40;B-III&#41;&#46; Como alternativa se puede administrar anfotericina B en formulaci&#243;n lip&#237;dica&#44; voriconazol o una candina &#40;B-III&#41;&#46; Se aconseja intervenci&#243;n quir&#250;rgica en caso de vitritis &#40;B-III&#41;&#46; Se recomienda un m&#237;nimo de 4 a 6 semanas de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n cardiovascular</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Endocarditis</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n contin&#250;a siendo la anfotericina B con o sin 5-flucitosina&#44; durante al menos 4 semanas&#44; o bien una candina &#40;B-III&#41;&#46; En caso de tratamiento con candinas&#44; se recomiendan usar dosis elevadas &#40;caspofungina 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; micafungina 100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; anidulafungina 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En caso de que la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sea sensible al fluconazol&#44; utilizar este f&#225;rmaco &#40;B-III&#41;&#46; Se recomienda recambio valvular&#46; Despu&#233;s continuar con fluconazol como supresi&#243;n cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n de dispositivos endovasculares &#40;marcapasos&#44; desfibriladores&#44; etc&#46;&#41;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja utilizar la misma pauta que el apartado anterior junto a recambio del dispositivo &#40;B-III&#41;&#46; Continuar tratamiento durante 4 a 6 semanas tras la retirada del dispositivo infectado&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboflebitis</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mismas recomendaciones que para candidemia&#46; Valorar incisi&#243;n y drenaje quir&#250;rgico de la vena afectada&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n digestiva</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis orofar&#237;ngea</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En afectaci&#243;n moderada a grave&#44; administrar fluconazol 100 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 7 a 14 d&#237;as &#40;A-I&#41;&#46; Como alternativa&#44; o bien en caso de infecci&#243;n refractaria al tratamiento indicado&#44; se puede utilizar itraconazol o posaconazol &#40;A-II&#41;&#44; voriconazol o anfotericina B en suspensi&#243;n oral &#40;B-II&#41;&#44; candina o anfotericina B parenteral &#40;B-II&#41;&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis esof&#225;gica</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar fluconazol a dosis de 200 a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;A-I&#41;&#44; o una candina o anfotericina B &#40;B-II&#41; durante 2 a 3 semanas&#46;</p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de inereses</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#44; J&#46;M&#46;A&#46; ha recibido fondos de investigaci&#243;n del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria y de la Fundaci&#243;n de Investigaci&#243;n Mutua Madrile&#241;a&#44; ha recibido honorarios por ponencias de Pfizer&#44; Gilead Sciences&#44; Merck&#44; y Astellas Pharma y Schering Plough&#46; IR ha participado en actividades promovidas por los laboratorios Pfizer&#44; Gilead Sciences&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Astellas Pharma y Janssen-Cilag&#46; C&#46;L&#46; ha recibido fondos de investigaci&#243;n de Gilead Sciences y Astellas Pharma&#44; ha recibido honorarios por ponencias de Pfizer&#44; Gilead Sciences&#44; Merck&#44; y Astellas Pharma&#46; F&#46;A&#46;L&#46; ha recibido fondos para investigaci&#243;n de Gilead&#44; Novartis y Wyeth&#44; ha actuado como asesor de Novartis&#44; Astellas&#44; Janssen Cilag&#44; Wyeth y Ferrer&#44; ha recibido honorarios para ponencias de Novartis&#44; Pfizer&#44; GSK&#44; Gilead&#44; Wyeth&#44; Cephalon&#44; Astellas y Covidien&#46; M&#46;C&#46;E&#46; ha recibido fondos de investigaci&#243;n de Astellas Pharma&#44; bioMerieux&#44; Gilead Sciences&#44; Merck Sharp and Dohme&#44; Pfizer&#44; Schering Plough&#44; Soria Melguizo SA&#44; la Uni&#243;n Europea&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">ALBAN program</span>&#44; la Agencia Espa&#241;ola para la cooperaci&#243;n Internacional&#44; del Ministerio de Cultura y Educaci&#243;n de Espa&#241;a&#44; Fondo de Investigaciones Sanitarias &#40;FIS&#41;&#44; el Instituto de Salud Carlos III&#44; la Fundaci&#243;n Ram&#243;n Areces&#44; la Fundaci&#243;n Mutua Madrile&#241;a&#46; Ha sido asesor&#47;consultor de the <span class="elsevierStyleItalic">Panamerican Health Organization</span>&#44; Gilead Sciences&#44; Merck Sharp and Dohme&#44; Pfizer&#44; y Schering Plough&#46; Ha recibido honorarios por ponencias de Gilead Sciences&#44; Merck&#44; Pfizer&#44; Astellas Pharma y Schering Plough&#46; B&#46;A&#46; ha recibido fondos para investigaci&#243;n de Pfizer&#44; Novartis&#44; Gilead y MSD y honorarios de asesor&#237;a de Pfizer&#44; Gilead&#44; Novartis&#44; Janssen y MSD&#44; forma parte como investigador de la red financiada por el Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; Instituto de Salud Carlos III&#44; cofinanciada por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#171;Una manera de hacer Europa&#187; FEDER&#44; Red Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n en Patolog&#237;a Infecciosa &#40;REIPI RD06&#47;0008&#41;&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores no declaran tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Forma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Candidemia en neutrop&#233;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- CAS &#40;70 mg de carga y 50 mg&#47;d&#41; &#40;A-II&#41; o- MIC &#40;100 mg&#47;d&#41; &#40;A-II&#41; o- AND &#40;200 mg de carga y despu&#233;s 100 mg&#47;d&#41; &#40;A-II&#41;&#46; o- AmB-L &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#41; &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- FLU &#40;A-II&#41; &#40;800 mg y pasar a 400 mg&#47;d- VOR &#40;A-II&#41; &#40;6 mg&#47;kg&#47;12 h durante un d&#237;a y pasar a 3 mg&#47;kg&#47;12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Candina si azoles previos o enfermedad severa-Fluconazol si no se ha utilizado un azol previamente- Retirada CVC controvertida- Pasar de candina a fluconazol si es posible- Tratar 14 d&#237;as despu&#233;s cultivo negativo y resoluci&#243;n s&#237;ntomas- Realizar fondo de ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento emp&#237;rico en neutrop&#233;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- AmB-L &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#41; &#40;A-I&#41;- CAS &#40;70 mg y despu&#233;s 50 mg&#41; &#40;A-I&#41;- VOR &#40;6 mg&#47;kg&#47;12 h durante un d&#237;a y pasar a 3 mg&#47;kg&#47;12 h&#41; &#40;B-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- FLU &#40;800 mg y pasar a 400 mg&#47;d &#40;B-I&#41;- ITRA 200 mg &#40;3 mg&#47;kg&#41; &#40;B-I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>- MIC &#40;100 mg&#47;d&#41; &#40;B-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Si azoles previos o pacientes inestables mejor candina- Duraci&#243;n no determinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Candidiasis cr&#243;nica diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- FLU 400 mg&#47;den pacientes estables &#40;A-III&#41;- AmB-L &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#41; &#40;A-III&#41; o- AmB 0&#46;5-0&#46;7 mg&#47;kg&#47;d si inestable y pasar despu&#233;s a FLU &#40;A-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Candina y pasar despu&#233;s a FLU &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Paso a tratamiento oral tras 1-2 semanas de endovenoso- Duraci&#243;n del tratamiento no resuelta&#44; mantenerlo si quimioterapia o TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento emp&#237;rico de candidemia y&#47;o candidiasis invasora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente no neutrop&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Ausencia de cl&#237;nica grave y sin ingesta previa de azoles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Fluconazol 12 mg&#47;kg 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis&#44; seguido de 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; 2 semanas &#40;A-III&#41;&#46; - Comprobar hemocultivos negativos y ausencia de fiebre y cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deber&#237;a buscarse una alternativa al fluconazol &#40;candinas&#41; si existe riesgo de hepatotoxicidad o transaminasas altas&#44; especialmente en el trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente no neutrop&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Con cl&#237;nica grave o administraci&#243;n previa de azoles&#46;- Riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Caspofungina 70 mg 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y seguir con 50 mg&#47;d&#237;a &#40;A-II&#41; &#243;- Micafungina 100 mg&#47;d &#40;A-II&#41; &#243;- Anidulafungina 200 mg 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y seguir con 100 mg&#47;d &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Anfotericina B liposomal 3 mg&#47;kg&#47;d &#40;B-III&#41;- Voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> 6 mg&#47;kg 2 dosis seguido de 3 mg&#47;kg cada 12 h &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paciente neutrop&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Anfotericina B liposomal 3 mg&#47;kg&#47;d &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Caspofungina 70 mg 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y seguir con 50 mg&#47;d&#237;a &#40;A-III&#41; &#243;- Micafungina 100 mg&#47;d &#40;A-III&#41; &#243;- Anidulafungina 200 mg 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis y seguir con 100 mg&#47;d &#40;A-III&#41;- Voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> 6 mg&#47;kg 2 dosis seguido de 3 mg&#47;kg cada 12 h &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento seg&#250;n especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estrategia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Candina &#40;caspofungina&#44; anidulafungina o micafungina&#41; &#40;B-III&#41;&#44; o- Fluconazol 12 mg&#47;kg primera dosis&#44; seguido de 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b&#44;c</span></a> &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Anfotericina B complejo lip&#237;dico o liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Si es sensible&#44; cambiar a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Candina &#40;caspofungina&#44; anidulafungina o micafungina&#41; &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Anfotericina B complejo lip&#237;dico o liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Si es sensible&#44; cambiar a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estrategia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profilaxis selectiva a pacientes con factores de riesgo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> con caspofungina&#44; micafungina o anidulafungina &#40;B-II&#41; o anfotericina liposomal &#40;1-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;B-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol 200-400 mg &#40;3 a 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La duraci&#243;n de la profilaxis oscila entre 3 a 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si no se analizan factores de riesgo de IFI&#44; se recomienda profilaxis universal con fluconazol oral &#40;3-4 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante pancre&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol3 a 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;B-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina liposomal1 a 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;B-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 a 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe prolongar en casos de rechazo persistente o pobre funci&#243;n del injerto&#44; no normalizaci&#243;n de la anastomosis&#44; comorbilidad m&#233;dica&#44; laparotom&#237;as repetidas e infecci&#243;n concomitante &#40;bacteriana o por citomegalovirus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol 3 a 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;B-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina liposomal 1 a 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;B-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prolongar hasta curaci&#243;n de anastomosis y ausencia de rechazoProlongar si disfunci&#243;n del injerto&#44; rechazo o sospecha de f&#237;stula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Se considera paciente de riesgo aquel que tiene 1 criterio mayor o 2 menores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; di&#225;lisis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; retrasplante&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; hepatitis fulminante&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; aclaramiento de creatinina &#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; transfusi&#243;n intraoperatoria de &#62;40 unidades de hemoderivados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; coledocoyeyunostom&#237;a en Y de Roux&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; cultivos de vigilancia peritrasplante positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; &#40;esputo&#44; faringe&#44; recto&#44; drenajes&#44; orina&#46;&#46;&#46;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; reintervenci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones de SNC&#44; o bien&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L &#40;3-4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; oABDC &#40;5 mg&#47;kg&#47;d&#41;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">M&#225;s</span></span>Flucitosina &#40;100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; dividido en 4 tomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;inducci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-IIB-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n moderadamente grave <span class="elsevierStyleItalic">o</span> grave sin afectaci&#243;n de SNC <span class="elsevierStyleItalic">o</span> infecci&#243;n diseminada &#40;afectaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 localizaci&#243;n no contigua&#41; sin afectaci&#243;n de SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Seguido de</span></span>Fluconazol 400-800 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 semanas &#40;consolidaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad grave pulmonar&#44; en ausencia de cualquier evidencia cl&#237;nica de infecci&#243;n extrapulmonar o criptococosis diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Seguido de</span></span>Fluconazol 200- 400 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-12 meses &#40;mantenimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n leve-moderada sin afectaci&#243;n de SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol 400 mg al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PERSISTENCIA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivos positivos tras 4 semanas de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prolongar inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reinstaurar fase de inducci&#243;n de tratamiento primario durante un tiempo m&#225;s prolongado &#40;4-10 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usar dosis altas de anfotericina B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentar la dosis de anfotericina B convencional si era &#60; 0&#44;7 mg&#47;kg a 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&#59; o de anfotericina B liposomal si era &#60; 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a a 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; Considerar el tratamiento de combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usar combinaci&#243;n con flucitosinaUsar dosis altas de fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si es intolerante a polienos&#44; usar dosis altas de fluconazol &#40;800 mg&#47;d&#237;a&#41; combinado con flucitosina &#40;100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dividido en 4 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Combinar anfotericina B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si es intolerante a flucitosina&#44; combinar anfotericina B convencional &#40;0&#44;7 mg&#47;kg&#47;d&#41; con fluconazol &#40;800 mg &#40;12 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar CMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar cambios en la CMI de la cepa aislada en la persistencia o reca&#237;da respecto a la basal&#46; El aumento de tres o m&#225;s diluciones debe hacer sospechar resistencia&#46; Una CMI fluconazol &#8805;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml o CMI flucitosina &#8805;32 deben ser consideradas resistentes y deben usarse f&#225;rmacos alternativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usar interfer&#243;n-gamma recombinante a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> para adultos &#62; 50 kg 3 veces a la semana&#44; durante 10 semanas y con tratamiento antif&#250;ngico concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco eficaz- no recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usar anfotericina B intratecalAumentar las dosis de azoles si es resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">RECA&#205;DA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Microbiol&#243;gico</span>&#58; positivizaci&#243;n de cultivos&#44; tras haber conseguido esterilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nico</span>&#58; recrudescencia de signos y s&#237;ntomas despu&#233;s de haber obtenido mejor&#237;a o normalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reiniciar inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reinstaurar fase de inducci&#243;n de tratamiento primario durante un tiempo m&#225;s prolongado &#40;4-10 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar CMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar cambios en la CMI de la cepa aislada en la reca&#237;da respecto a la basal&#46; Aumento &#8805;3 o m&#225;s diluciones deben hacer sospechar resistencia&#46; CMI fluconazol &#8805;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml o CMI flucitosina &#8805;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml deben ser considerados resistentes y deben usarse f&#225;rmacos alternativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase de consolidacion de rescateTras estudio de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol 800- 1200 mg&#47;dia x 10 semVoriconazol 200-400 mg&#47;dia x 10 semPosaconazol 200 mg&#47;8 horas x 10 sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PRESI&#211;N INTRACRANEAL ELEVADA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n de apertura LCR &#8805; 25 cm H</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">O</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medici&#243;n de presi&#243;n LCR al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al diagn&#243;stico se recomienda tener PL de control&#44; aunque si hay signos o s&#237;ntomas focales debe ser retrasada dependiendo de TC o RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase de inducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje mediante punciones lumbares repetidas para conseguir reducir al 50&#37; la presi&#243;n de apertura si es muy alta&#59; o conseguir presi&#243;n normal &#8804; 20 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia de presi&#243;n elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenajes lumbares diarios hasta conseguir estabilizaci&#243;n de presi&#243;n LCR y s&#237;ntomas durante &#8805;2 d&#237;as&#59; si persiste considerar drenaje lumbar o ventriculostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n prolongada de presi&#243;n LCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si est&#225; recibiendo tratamiento apropiado y fracasan medidas m&#225;s conservadoras- colocaci&#243;n de derivaci&#243;n ventriculoperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras medidas no eficaces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La utilizaci&#243;n de manitol&#44; acetazolamida o corticoides para disminuir la PIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#205;NDROME DE RECONSTITUCI&#211;N INMUNE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Agravamiento de los s&#237;ntomas&#44; por respuesta inflamatoria exagerada&#44; una vez iniciado el tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NO modificar tratamiento antif&#250;ngico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No es necesario modificar el tratamiento antif&#250;ngico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No tratar SRI en s&#237;ntomas menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En las manifestaciones menores del SRI no es necesario un tratamiento espec&#237;fico&#44; ya que suelen resolverse en d&#237;as o semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En casos de complicaciones graves asociadas con el SRI&#44; como el incremento de la presi&#243;n intracraneal&#44; se pueden usar corticoides &#40;0&#44;5- 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con descenso progresivo&#46; Usar de forma simult&#225;nea tratamiento antif&#250;ngico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras medidas no eficaces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos o talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente cumple criterios de sepsis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una candina &#40;caspofungina&#44; anidulafungina o micafungina&#41; &#40;A-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;A-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Sustituir el cat&#233;ter venoso &#40;especialmente en caso de shock s&#233;ptico&#41; &#40;A-III&#41;- Si se trata de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis&#44;</span> la candina ha de sustituirse por fluconazol &#40;B-III&#41;- Eventualmente&#44; en casos graves puede a&#241;adirse fluconazol y mantener el tratamiento con la candina hasta la mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;B-III&#41;- Sustituir la candina o la anfotericina B por un azol tras la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; identificaci&#243;n de especie y&#44; eventualmente&#44; del resultado del antifungograma &#40;A-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente estable&#44; sin criterios de gravedad <span class="elsevierStyleItalic">con</span> riesgo de infecci&#243;n por una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistente a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una candina &#40;caspofungina&#44; anidulafungina o micafungina&#41; &#40;A-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;A-I&#41; o voriconazol &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Si se trata de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis&#44;</span> la candina ha de sustituirse por fluconazol &#40;B-III&#41;- Sustituir la candina o la anfotericina B por un azol tras la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; identificaci&#243;n de especie y&#44; eventualmente&#44; del resultado del antifungograma &#40;A-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente estable&#44; sin criterios de gravedad <span class="elsevierStyleItalic">sin</span> riesgo de infecci&#243;n por una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistente a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol 800 mg el primer d&#237;a&#44; seguidos de 400 mg&#47;d&#237;a &#40;A-I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una candina &#40;caspofungina&#44; anidulafungina o micafungina&#41; &#40;A-I&#41;&#44; anfotericina B liposomal &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; &#40;A-I&#41; o voriconazol &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- En caso de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> es preferible el tratamiento con una candina o con anfotericina B liposomal hasta disponer del antifungograma &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Condici&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Candidiasis invasiva neonatal &#40;&#60; 1 mes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anfotericina B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;0&#44;5-1&#44;5 mg&#47;kg d&#237;a&#41; o fluconazol &#40;12 mg&#47;kg d&#237;a&#41; durante 3 semanas &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas lip&#237;dicas de la anfotericina B &#40;3-5 mg&#47;kg d&#237;a&#41; &#40;B-II&#41;oMicafungina dosis diaria de 2-4 mg&#47;kg &#40;B-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirar los dispositivos m&#233;dicos potencialmente contaminadosEn pacientes tratados con fluconazol previamente&#44; no usarlo hasta conocer la sensibilidad antimicrobianaLas formas lip&#237;dicas se han de reservar para pacientes con toxicidad renal si se excluye la afectaci&#243;n del tracto urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Candidiasis invasiva en ni&#241;os mayores sin d&#233;ficit inmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol &#40;6-12 mg&#47;kg d&#237;a&#41; o anfotericina B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;1 mg&#47;kg d&#237;a&#41; durante al menos 14 d&#237;as &#40;B-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Formas lip&#237;dicas de la anfotericina B &#40;3-5 mg&#47;kg d&#237;a&#41; o voriconazol &#40;7 mg&#47;12 h&#41; &#40;B-III&#41; o caspofungina &#40;70 mg&#47;m2 seguido de 50 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;B-II&#41; o micafungina &#40;2-4 mg&#47;kg&#41; &#40;B-II&#41; o anidulafungina &#40;1&#44;5 mg&#47;kg&#41; &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirar los dispositivos m&#233;dicos potencialmente contaminadosLas formas lip&#237;dicas se han de reservar para pacientes con toxicidad renal si se excluye la afectaci&#243;n del tracto urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Candidiasis invasiva en ni&#241;os mayores con d&#233;ficit inmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual que en adultos &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Igual que en adultos &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criptococosis del SNC o diseminada en inmunodeprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anfotericina B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;1 mg&#47;kg d&#237;a&#41; m&#225;s flucitosina &#40;100 mg&#47;kg d&#237;a en 4 dosis&#41; durante 2 semanas seguido de fluconazol &#40;12 mg&#47;kg d&#237;a&#41; durante 8 semanas &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Formas lip&#237;dicas de anfotericina B &#40;5 mg&#47;kg d&#237;a&#41; en sustituci&#243;n de la forma desoxicolato&#46; Resto de esquema igual que el tratamiento de elecci&#243;n &#40;A-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En los pacientes con infecci&#243;n por el VIH administrar terapia de mantenimiento con fluconazol &#40;6 mg&#47;kg d&#237;a&#41; de forma indefinida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criptococosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fluconazol &#40;dosis diaria 6 mg&#47;kg&#41; durante m&#225;s de 6 meses &#40;B-II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CALIDAD DE LA EVIDENCIA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de &#8805; 1 ensayo cl&#237;nico&#44; aleatorizado y controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de &#8805; 1 ensayo cl&#237;nico no aleatorizado&#44; o estudio de cohortes o casos-control&#44; preferiblemente de m&#225;s de un centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n de espertos&#44; basada en experiencia cl&#237;nica o descripci&#243;n de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FUERZA DE LA RECOMENDACI&#211;N</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Buena evidencia para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada evidencia para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pobre evidencia para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada evidencia para desaconsejar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena evidencia para desaconsejar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011

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