Artículo original
Análisis de la financiación y del coste por proceso de los enfermos quemados críticos en el sistema público de salud español
Analysis of costs and cost per diagnostic group of critically burned patients in the Spanish public health care system
M. L. Parra Moreno1
J. A. Lorente Balanza2
1 Supervisora de UCI y de la Unidad de Grandes Quemados.
2 Doctor en Medicina
Unidad de Grandes Quemados. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Correspondencia:
M. Luisa Parra Moreno
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario de Getafe
Ctra. de Toledo, km 12.500
28905 Getafe
E-mail: lparra@hugserv.hug.es
RESUMEN
El sistema de financiación del INSALUD se basará en los próximos años en los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs). El conocimiento del coste real de los diferentes GRDs es, pues, fundamental para que la financiación sea adecuada y para establecer criterios de competencia entre los centros. No existen en nuestro sistema público de salud datos sobre el coste real de los enfermos quemados críticos y sus GRDs. Este estudio descriptivo retrospectivo se ha realizado en una Unidad de Grandes Quemados (UGQ), en el que se incluyeron todos los enfermos ingresados en esta unidad entre enero y diciembre de 1996. Durante este período, se calculó el coste total real de los enfermos quemados críticos en el período de estudio, el coste por paciente, y el coste de los GRDs en los que se incluyen los enfermos quemados críticos. Asimismo, se comparó la financiación por Unidades Ponderadas de Asistencia (UPAs) con el coste real. El coste total de los enfermos quemados críticos fue de 346.298.872 pesetas y el coste por paciente fue de 4.439.729 pesetas, mientras que la financiación por UPAs fue de 322.021.616 pesetas y de 4.128.482 pesetas, respectivamente. El GRD de mayor coste total fue el 458 (quemaduras no extensas con injerto de piel, 106.372.016 pesetas), el de mayor coste medio fue el 472 (quemaduras extensas con procedimiento quirúrgico, 5.401.119 pesetas), y el de mayor coste por estancia fue el 457 (quemaduras extensas sin procedimiento quirúrgico, 404.683 pesetas). Como conclusiones podemos destacar que, por primera vez en nuestro país, se describe el coste de los GRDs en los que se incluyen los enfermos quemados críticos, conocimiento necesario para determinar la financiación de estos enfermos en base a los GRDs y para establecer criterios de competencia entre diferentes centros. El coste real de los enfermos quemados críticos es mayor que el coste financiado por UPA.
PALABRAS CLAVE
Coste. Grupos relacionados con el diagnóstico. Quemados. Unidades de cuidados intensivos.
SUMMARY
The financing of the National Institute of Health (INSALUD) of Spain will soon be based on Diagnosis-Related Groups (DRGs). Knowledge of the real cost of different DRGs is fundamental to ensure adequate financing and to establish criteria for comparisons between centers. Our public health system has no data on the real cost of critically burned patients and their DRGs. This retrospective descriptive study was carried out in a Major Burns Unit (MBU) and included all patients admitted between January and December 1996. Real total cost of the care of critical burned patients, cost per patient, and cost per DRG related with critical burn patients were calculated for the study period. Financing by Weighed Care Units (WCU) was compared with real costs. The total cost of the care of critical burn patients was 346,298,872 Spanish pesetas and the cost per patient was 4,439,729 ptas. WCU financing was 322,021,616 ptas and 4,128,482 ptas, respectively. The DRG with the highest total cost was 458 (non-extensive burns with skin grafts, 106,372,016 ptas). The DRG with the highest average cost was 472 (extensive burns with surgical procedure, 5,401,119 ptas). The DRG with the highest cost per stay was 457 (extensive burns without surgical procedure, 404,683 ptas). For the first time in Spain, the cost of DRGs related with critical burn patients is described. This information is necessary for DRG-based allocation of funds and for establishing criteria to compare centers. The real cost of critical burn patients exceeded WCU financing.
KEY WORDS
Cost and cost analisys. Diagnosis-related groups. Burns. Intensive care unit.
INTRODUCCION
La gestión eficiente de los hospitales es un tema de gran actualidad debido al aumento progresivo en los últimos años del gasto sanitario en los países desarrollados. La gestión hospitalaria ha venido concentrando la atención y los esfuerzos más importantes en el marco de las políticas de racionalización y contención de los costes sanitarios (1). Desde 1992, los hospitales del INSALUD desarrollaron nuevos métodos de gestión (proyecto SIGNO) (2) que, junto con la implantación del contrato programa y la financiación por unidad ponderada de asistencia (UPA) ha servido para crear una nueva cultura de gestión. El comienzo de la financiación de la actividad asistencial por UPA ha supuesto un cambio importante en la gestión de los hospitales, mejorando la información de la actividad asistencial y relacionándola con los costes que ocasiona. La financiación por UPA sirve como medida de coste/actividad hospitalaria, ya que establece una ponderación del coste generado por las estancias y consultas de pacientes con diferentes patologías, al dar un valor en pesetas a la UPA cada año (una estancia médica= 1 UPA, una estancia de UCI= 5,8 UPAs). Sin embargo, aunque hasta ahora la financiación por UPA ha tenido una gran importancia para iniciar una nueva «cultura» de gestión hospitalaria, la medición en estancias y equivalentes plantea muy serios inconvenientes. Tal vez, el más grave sea su falta de sensibilidad frente a las diversas formas de utilización de recursos como expresión de las diferencias en el case-mix de los pacientes (3).
Sin embargo, este sistema de financiación no considera la gravedad de cada enfermo dependiendo de su diagnóstico y el riesgo de desarrollar complicaciones, por lo que en los próximos años la financiación de los hospitales del INSALUD se realizará utilizando los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) que permiten una mejor medida de la producción hospitalaria. La evolución de los GRDs y su uso como sistema de pago es el reconocimiento de que el case-mix juega un papel muy importante para determinar los costes hospitalarios. Así, la finalidad de los GRDs es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital (3). Todo esto, unido a las nuevas directrices del INSALUD reflejadas en el Plan Estratégico, que incluye la tendencia hacia la autonomía de gestión de los hospitales, la progresiva trasferencia de la gestión de la sanidad a las comunidades autónomas y el cambio de financiación de los hospitales, pasando de UPAs a GRDs, hace necesario el conocimiento de los costes de las diferentes patologías. Entre ellas, es de especial interés el caso de los pacientes quemados críticos, debido al elevado coste que originan estos enfermos, y a la indicación de ser tratados en centros especializados, con la consiguiente necesidad de facturación entre hospitales, comunidades autónomas o mutuas laborales, y la posibilidad de establecer criterios de competencia basados en los resultados clínicos y en el coste.
Los GRDs son producto de una larga investigación llevada a cabo en la Universidad de Yale por Fetter et al, iniciada a mediados de los años sesenta y finalizada con las características actuales a principios de los años ochenta con el soporte de la Health Care Financing Administration (HCFA). A partir de la codificación de diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, clasificación clínica (CIE-9-MC), se obtuvieron 23 categorías diagnósticas mayores (CDM) con criterios de localización de sistemas u órganos, por adaptarse mejor a la agrupación de pacientes a partir de una información básica necesaria como es la edad, el sexo, el diagnóstico principal, otros diagnósticos presentes, procedimientos, circunstancias al alta, etc. (3), distinguiéndose entre los GRDS grupos médicos y quirúrgicos. La primera aplicación a gran escala de los GRDs fue a finales de los años setenta en New Jersey, y en 1983 se comenzaron a utilizar como sistema de pago prospectivo a los hospitales para todos los pacientes del Medicare. Durante estos años se han realizado diferentes revisiones de los GRDs existiendo tres versiones: los GRDs básicos (HCFA); los «All Patient» GRDs (AP-GRDs), como ampliación de los básicos, que describen mejor a los pacientes pediátricos, con 25 CDM; y los GRDS Refinados (GRDS-R), que añaden grados de severidad a los AP-GRDs. Los GRDs son hasta la fecha el sistema de medición de la producción hospitalaria más potente, extendido y validado, y está sometido a continuas revisiones de mejora (3).
Dentro de los CDM, el número 22 corresponde a las quemaduras, conteniendo seis GRDs (456 a 460, y 472). En el CDM número 4, que corresponde al aparato respiratorio, hay un GRD donde se agrupan los pacientes con trastornos respiratorios ocasionados por inhalación como diagnóstico principal (101) (tabla 1). Entre estos GRDs se encuentran clasificados los pacientes que han sufrido un traumatismo térmico severo o «grandes quemados». Estos pacientes presentan las características propias de los pacientes críticos ingresados en una unidad de cuidados intensivos, unidas a una serie de características específicas que hace recomendable su ingreso en una Unidad de Grandes Quemados (UGQ), donde la existencia de un equipo multidisciplinar garantiza estos cuidados especiales. Actualmente, el término «gran quemado» se encuentra en desuso, puesto que esta denominación sólo hace referencia a la extensión de la quemadura. Sin embargo, existen factores que hacen que un paciente con una superficie total quemada relativamente pequeña sea considerado como quemado crítico.
| Tabla 1 Descripción de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs) en los que se incluyen los pacientes quemados críticos | |||
| CDM | GRDs | Tipo | Descripción |
| 22 | 456 | | Quemaduras con traslado a otro centro de agudos. |
| 22 | 457 | M | Quemaduras extensas sin procedimiento quirúrgico. |
| 22 | 458 | Q | Quemaduras no extensas con injerto de piel. |
| 22 | 459 | Q | Quemaduras no extensas con desbridamiento, herida u otro procedimiento quirúrgico. |
| 22 | 460 | M | Quemaduras no extensas sin procedimiento quirúrgico. |
| 22 | 472 | Q | Quemaduras extensas con procedimiento quirúrgico. |
| 04 | 101 | M | Otros diagnóstico respiratorios (inhalación como diagnóstico principal). |
| M: médico. Q: quirúrgico. | |||
Los accidentes productores de quemaduras son frecuentes. La incidencia exacta no se conoce, pero se estima que un 1% de la población de Estados Unidos las padece. Alrededor de dos millones de estas quemaduras son lo suficientemente graves como para impedir la actividad diaria normal y 500.000 precisan atención médica. El ingreso en los hospitales por quemaduras agudas se estima en 27 por 100.000 personas en Estados Unidos y alrededor de 600.000 mueren cada año por esta causa (4). Las quemaduras suponen aproximadamente un 5% del total de los casos de trauma accidental en Europa. La mortalidad atribuida al trauma es alrededor de 100/100.000 habitantes, de las cuales alrededor de un 2% se debe a quemaduras. Por tanto, la mortalidad atribuida a quemaduras es alrededor de 2/100.000 habitantes (4).
En España, según un estudio del Instituto Nacional de Estadística realizado con datos de 1994, existen ocho comunidades autónomas que tienen unidades de quemados, definiéndolas como unidades que proporcionan la atención a pacientes con quemaduras graves o muy graves, cuando esta actividad está diferenciada en los hospitales. El número de camas pertenecientes a la red sanitaria pública española es de 178, siendo el número de camas en funcionamiento por 10.000 habitantes de 0,05. Los índices de funcionamiento de estas unidades son: porcentaje de ocupación media 53,9%, estancia media 13,6 días e índice de rotación 14,4 (5).
Debido a que no existen unidades para el tratamiento de enfermos quemados críticos en todos los hospitales de la red pública, el análisis de los costes de estos pacientes puede parecer un tema menos prioritario. Sin embargo, la literatura disponible indica que el coste que representa la atención de estos enfermos es significativo. Saffle et al, en un estudio realizado en Estados Unidos entre 1991 y 1993, que incluyó a 6.417 pacientes ingresados en 28 centros de grandes quemados, y que recoge los costes de los pacientes por GRDs, señaló que el GRD 472 «quemaduras extensas con procedimiento quirúrgico» era el de coste total más elevado (198.000 dólares), con un coste medio por enfermo de 39.533 dólares (aproximadamente 680.000 pesetas/día) (6). En un estudio realizado en Alemania en 257 pacientes grandes quemados ingresados entre 1991 y 1995 (7), se encontró un coste medio anual entre 3,7 y 4,8 millones de DM (aproximadamente entre 296 y 384 millones de pesetas). Este estudio (7) no proporciona información sobre los diferentes GRDs.
Los pacientes quemados constituyen una de las líneas de producción de nuestro hospital (8). Esta peculiaridad eleva la complejidad de la casuística, y es además excepcional en la base de datos de los hospitales intermedios, como lo indican diferentes índices (índice Case-Mix 1994, 1,1283; peso relativo 1,0952; índice Case-Mix de hospitales intermedios, 1,0610; peso relativo 1,0581) (9). La UGQ de nuestro centro, con una dotación de seis camas, está considerada de referencia nacional, admitiendo enfermos procedentes tanto de diferentes áreas de salud de la Comunidad Autónoma de Madrid, como de otras comunidades autónomas.
El objetivo de este estudio es determinar el coste por proceso de los enfermos grandes quemados, cuantificando el coste total, el coste medio y el coste por estancia de los GRDs correspondientes a estos pacientes. Este conocimiento es de gran importancia para definir con precisión cuál ha de ser la financiación de estos enfermos de acuerdo con el GRD, y para poder comparar el coste por proceso en diferentes centros. Como objetivo secundario, comparar el coste real de cada GRD con el coste financiado por el sistema de financiación mediante UPAs en 1996.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron retrospectivamente todos los enfermos ingresados en la UGQ de nuestro hospital desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 1996. La UGQ consta de seis camas de pacientes críticos y admite enfermos de acuerdo con criterios previamente definidos (tabla 2). Las altas de la UGQ se producen a la unidad de hospitalización de 14 camas asignada al Grupo Funcional Homogéneo de Cirugía Plástica (CPL). Los enfermos son tratados por personal de enfermería especializado, médicos intensivistas y cirujanos plásticos.
Tabla 2Criterios de ingreso en la Unidad de Grandes Quemados de adultos |
| * Pacientes >= 14 años de edad y SCQ >= 20%. |
| * Pacientes >= 60 años de edad y SCQ >= 10%. |
| * Quemaduras que afectan a cara o cuello. |
| * Daño de la vía aérea por inhalación de humo. |
| * Quemaduras eléctricas. |
| * Presencia de enfermedad cardiovascular o pulmonar previa (ICC, EPOC, etc.). |
| * Necrolisis epidérmica tóxica o síndrome de Lyell. |
| SCQ: superficie corporal quemada. |
Las variables de estudio que se utilizaron fueron: variables de identificación del paciente (edad, sexo, número de historia, lugar de procedencia, causa del accidente), GRDs de los pacientes quemados críticos, éxitus producidos, estancias en la UGQ y en la unidad de hospitalización, costes totales de CPL, UPAs producidas por CPL, número de consultas primeras y sucesivas de los enfermos, costes del personal médico adscrito al servicio de CPL y al de Cuidados Intensivos, costes del personal de enfermería de la UGQ y de la unidad de hospitalización. Del mismo modo se han analizado los datos correspondientes a la UGQ: ocupación media, estancia media, índice de rotación, índice de altas y distribución proporcional de altas.
La recogida de datos de los costes y distribución de las altas por GRDs del hospital, las estancias y el número de consultas de los pacientes ingresados en la UGQ y los costes del personal, se realizó mediante la información proporcionada por la División de Gestión mediante la clasificación de pacientes por GRDs según versión HCFA 9.0 y cálculo de los costes por contabilidad analítica basada en el «full costing» y el archivo de pacientes de la UGQ.
Las fórmulas para el cálculo de porcentaje de ocupación, estancia media, índice de rotación, coste medio de los casos equivalentes, coste total por GRD, coste medio por GRD, coste por estancia, coste del personal médico, y coste de enfermería por GRD se muestran en la tabla 3.
Tabla 3Fórmulas para calcular los diversos parámetros de estudio |
| * Porcentaje de ocupación: (n.º de estancias de los enfermos/n.º de camas de la UGQ) * 365 días * 100. |
| * Estancia media: el n.º de estancias de los enfermos dados de alta de la UGQ/n.º de enfermos dados de alta. |
| * Índice de rotación: n.ºde enfermos ingresados en la UGQ/n.º de camas de la UGQ. |
| * Casos equivalentes de CPL: n.º de pacientes de cada GRD de CPL * peso relativo de cada GRD. |
| * Coste medio de los casos equivalentes: coste de hospitalización de CPL/n.º de casos equivalentes de CPL. |
| * Coste total de cada GRD: coste medio de los casos equivalentes de CPL * n.º de casos equivalentes de cada GRD. |
| * Coste medio por GRD: coste total por GRD/n.º de pacientes de cada GRD. |
| * Coste por estancia de cada GRD: coste medio de cada GRD/estancia media de cada GRD. |
| * Coste del personal médico por GRD: costes médicos (cirujanos + intensivistas) de cada caso equivalente de los GRDs de los enfermos ingresados en la UGQ * n.º de casos equivalentes de cada GRD. |
| * Costes de enfermería por GRD: costes de enfermería de cada caso equivalente de los GRDs de los enfermos ingresados en la UGQ * n.º de casos equivalentes de cada GRD (incluye los costes de enfermería de hospitalización y los de la UGQ). |
| UGQ: Unidad de Grandes Quemados. CPL: cirugía plástica. |
Los costes de hospitalización y de las consultas de los enfermos grandes quemados se hallaron a partir de los costes totales y de las UPAs generadas por el servicio de CPL, diferenciándose las UPAs atribuidas a los enfermos en la UGQ (UPA de UCI), las UPAs generadas por estos enfermos en la unidad de hospitalización (UPA quirúrgicas) y las UPAs ambulatorias. El coste total de los enfermos grandes quemados se obtuvo sumando los costes de hospitalización (generados tanto en la UGQ como en la unidad de hospitalización) y los costes de las consultas. El peso relativo, valor utilizado para calcular los casos equivalentes, es un coeficiente atribuido a cada GRD, de forma que el caso equivalente de CPL es igual a 1.299,12.
RESULTADOS
Durante 1996 se registraron en la UGQ 81 ingresos de 78 pacientes, de los cuales 57 fueron hombres y 21 mujeres. La edad media fue de 48 años (DE= 20). El motivo de ingreso fue por accidentes domésticos (65,38%), accidentes laborales (20,51%), accidentes de tráfico (5,12%), intento de autolisis (3,84%) y síndrome de Lyell (5,12%). La procedencia de estos pacientes por comunidades autónomas fue Madrid (51,3%), Castilla la Mancha (23,1%), Castilla y León (12,8%), Extremadura (8,8%), y Canarias (3,9%). La estancia media de todos los pacientes ingresados en la UGQ fue de 16,6 días (DE= 19,3) (CI 95%= 12,3 a 20,9). El porcentaje de ocupación fue del 63,7% y el índice de rotación de 13,5. La distribución proporcional de las altas fue de un 78% por curación y un 22% por fallecimiento. La financiación fue por la Seguridad Social (73,3% de los casos), por seguros o mutuas de accidentes de trabajo (20,5%) y por seguros de accidentes de tráfico (5,1%).
De los 78 pacientes ingresados se estudiaron 53, ya que se excluyeron los siguientes: el GRD 101 (n= 3), pues el análisis se restringe a enfermos agrupados en el CDM 22; el GRD 470, «casos no agrupables», que corresponde a casos sobre los que no se pudo recoger información clínica (n= 8), y un grupo de «otros» (n= 14), que corresponde a enfermos no quemados ingresados en la UGQ, como enfermos con necrolisis epidérmica tóxica.
Los GRDs de los 53 enfermos quemados ingresados en el período de estudio se recogen en la tabla 4, asimismo, se indica la mortalidad, la estancia media y el coste correspondiente a cada GRD: coste de personal médico y de enfermería, coste total, coste medio y coste por estancia de cada uno de los GRDs en los que se incluyen los enfermos quemados. El GRD 472 (quemaduras extensas con procedimiento quirúrgico) fue el segundo coste medio más elevado del hospital en 1996. El GRD 458 (quemaduras no extensas con injerto de piel) fue el decimoprimer coste medio de los GRD del hospital, y el quinto del hospital en cuanto a coste total.
| Tabla 4Coste de los GRDs atendidos en la Unidad de Grandes Quemados, pertenecientes todos ellos al CDM 22 | |||||||
| GRD | Estancia media (d) | Coste | |||||
| Mortalidad (%) | Médico*106 ptas | Enfermería*106 ptas | Total *106 ptas | Medio *106 ptas | Estancia *103 ptas | ||
| 457: Quemaduras extensas sin procedimiento quirúrgico (n= 5) | 1,6 | 100 | 0,802 | 1,885 | 3,2 | 0,65 | 405 |
| 458: Quemaduras no extensas con injerto de piel (n= 29) | 22 | 14 | 23,492 | 55,180 | 106,4 | 1,54 | 70 |
| 459: Quemaduras no extensas con desbridamiento, herida u otro procedimiento quirúrgico (n= 2) | 14,5 | 0 | 3,202 | 7,522 | 12,9 | 0,76 | 52 |
| 460: Quemaduras no extensas sin procedimiento quirúrgico (n= 12) | 8,1 | 0 | 4,504 | 10,581 | 18,2 | 0,40 | 50 |
| 472: Quemaduras extensas con procedimiento quirúrgico (n= 5) | 42,4 | 20 | 6,694 | 15,724 | 27,0 | 5,40 | 127 |
El gasto total de CPL (incluyendo gasto en UGQ, unidad de hospitalización y consultas) fue de 538.422.000 y las estancias totales de los enfermos quemados críticos fueron 2.428. Por tanto, el coste medio por estancia (incluyendo UGQ y hospitalización) fue de 141.944 pesetas. El total de UPAs generadas por CPL fue de 15.061,7 (999,2 debido a actividad ambulatoria, y 14.062,5 debido a hospitalización). Las UPAs atribuidas a los enfermos en la UGQ fueron 8.091, las UPAs de estos enfermos en la unidad de hospitalización fueron 1.549,5 y las UPAs ambulatorias 46,4. El valor de la UPA en 1996 fue de 33.243 pesetas. A partir de estos datos se calculó el gasto real y el gasto financiado de los enfermos quemados ingresados en la UGQ (tabla 5).
| Tabla 5.Costes de hospitalización y consulta (en pesetas) de todos los enfermos ingresados en la Unidad de Grandes Quemados. El valor de la UPA en 1996 es igual a 33.243 pesetas | ||||
| Coste real | Coste financiado | |||
| Coste de hospitalización | 344.641.187 | UPAs de hospitalización (9.640,5) | 320.479.141 | |
| Coste de actividad ambulatoria | 1.657.684 | UPAs ambulatorias (46,4) | 1.542.475 | |
| Coste total | 346.298.872 | Coste total financiado | 322.021.616 | |
| Coste medio por paciente | 4.439.729 | Coste financiado por paciente | 4.128.482 | |
DISCUSION
Los principales hallazgos de este estudio son 1) describir por primera vez en el sistema público de salud español el coste de los GRDs de los pacientes quemados críticos, 2) analizar que el sistema de financiación por UPAs infraestima el coste real de estos pacientes, y 3) comprobar que el coste de los pacientes quemados críticos es muy elevado.
El coste total y el coste por paciente de los enfermos grandes quemados fue mayor a la financiación por UPAs en 1996. Aunque el sistema de financiación por UPA discrimina la diferencia de gasto ocasionada por las estancias en UGQ y las estancias en la unidad de hospitalización, no considera la diferente gravedad de los pacientes ingresados en la UGQ. La aproximación al gasto real mediante los GRDs podría ser más precisa, pues considera la extensión de la superficie quemada y el tipo de cirugía requerida por el paciente. Sin embargo, los GRDs no consideran la estancia en una unidad especial o en la unidad de hospitalización, factor que tiene un claro impacto en el coste. Este hecho puede determinar que el coste real del paciente sea menor del financiado en base al GRD si disminuyen las estancias en unidades de pacientes críticos.
Aun cuando el número de enfermos grandes quemados no representa un porcentaje elevado del número total de enfermos ingresados en el hospital, el análisis del coste de los GRDs en los que se incluyen estos pacientes, indica que su atención origina un elevado coste. Así, por ejemplo, el GRD 472, que incluye los pacientes con quemaduras extensas y necesidad de procedimientos quirúrgicos, se asoció con el segundo coste medio más elevado del hospital.
De entre los GRDs analizados, el GRD 457 (quemaduras extensas sin procedimiento quirúrgico) corresponde al de mayor coste por estancia, ya que incluye a los pacientes con una superficie total quemada superior al 90%. Debido a la corta estancia media de estos enfermos con quemaduras masivas, el coste total es bajo.
El GRD 472 (quemaduras extensas con intervención quirúrgica) incluye enfermos con quemaduras entre 50 y 80% de la superficie corporal. Por tanto, son pacientes graves con una estancia media prolongada, lo que explica el elevado coste por estancia y coste medio. El coste total no resulta mucho más elevado que el de otros GRDs de menor complejidad (i.e. el GRD 460), debido al reducido número de enfermos en este grupo.
El GRD 458 (quemaduras no extensas con injerto de piel) es el más frecuente, ya que agrupa a pacientes con diferentes porcentajes de quemadura (20-50%) y diferente grado de profundidad. Esto explica que el coste total sea muy elevado. El coste por estancia y el coste medio reflejan la complejidad relativa de estos enfermos, y son mayores que los del GRD 459 (enfermos que sólo precisan desbridamiento, sin injertos cutáneos) y los del 460 (enfermos que no precisan intervención quirúrgica).
El coste del personal médico y de enfermería por GRD también refleja la diferente complejidad de los enfermos, la duración de la estancia y el número de enfermos en cada GRD. Así, por ejemplo, el GRD de mayor coste es el 458, debido al mayor número de enfermos que agrupa. El GRD 459, de menor complejidad quirúrgica, origina un menor coste de personal. Sin embargo, el GRD 460, aunque es de menor complejidad que el 459, origina un mayor coste de personal por el mayor número de enfermos que agrupa.
Este estudio describe por primera vez el coste de los GRDs de los pacientes quemados. No existen, pues, datos en nuestro país con los que comparar la información que presentamos. El único estudio que analiza el coste de los enfermos quemados de acuerdo con los GRDs fue llevado a cabo en Estados Unidos por Saffle et al, quienes analizaron el coste de 6.417 pacientes quemados ingresados en diversas instituciones en Estados Unidos (6). La estancia media para los GRDs 458, 459, 472, 457 y 460 (17,9, 17,1, 49,7, 7,8, 5,6 días, respectivamente) es similar a la encontrada en nuestros pacientes. Sin embargo, el coste por estancia para los mismos GRDs de esos enfermos (370.000, 282.000, 680.000, 1.120.000 y 302.820 pesetas, respectivamente), excede considerablemente al coste por estancia de nuestra serie. Esta diferencia (aproximadamente cinco veces más para casi todos los GRDs en la serie de Saffle et al en comparación con la nuestra), no parece explicarse por fluctuaciones en el cambio del dolar, reflejando una diferencia real en el coste de los pacientes quemados debida posiblemente a diferencias fundamentales en los sistemas de salud.
En resumen, describimos por primera vez el coste de los GRDs de los pacientes quemados críticos. El coste de nuestros pacientes se compara favorablemente con el estudio del sistema de salud americano, con unos resultados clínicos aparentemente similares. Los esfuerzos por definir con precisión el coste de estos enfermos en relación con los resultados clínicos son de gran importancia para establecer la financiación del coste asociado a la atención de estos enfermos, y definir criterios de competencia entre los diversos centros. Futuros estudios sobre el coste de estos enfermos permitirán comparar los resultados clínicos y de gestión de diferentes centros, pues los GRDs facilitan información sobre el case-mix.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco su ayuda a la Dra. Sagrario Martínez, D. Javier Moreno, D.ª Mar García, Dr. Miguel A. de la Cal, y D.ª Pilar Losada. Muy especialmente reconocemos la colaboración de D. José L. Bernal, sin cuya ayuda este estudio no hubiera sido posible.
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