Artículo original
Medición de tiempos en la atención al paciente con infarto agudo de miocardio en una UCI polivalente: estudio de evaluación y mejora
Measurement of care times in patients with acute myocardial infarction admitted to a general ICU: evaluation and improvement
J. J. Rodríguez Mondéjar1
M. Clavel Amo
M. M. Cevidanes Lara
J. Sánchez Ruiz
J. F. Díaz Chicano
R. M. Valbuena Moya
Grupo ARIAM
Diplomados en Enfermería
1 Coordinador de Unidad de Enfermería de UCI
UCI del Hospital General Universitario de Murcia. Servicio Murciano de Salud.
Correspondencia:
Juan José Rodríguez Mondéjar
UCI. Hospital General Universitario de Murcia
Avda Intendente Jorge Palacios, nº 1
30003 Murcia
Este estudio obtuvo la beca de investigación nº 950420, concedida por el programa EMCA (Estudio y Mejora de la Calidad Asistencial) de la Región de Murcia. Dirección General de Salud de la Consejería de Sanidad y Política Social de la Comunidad Autónoma de Murcia.
RESUMEN
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y los cuidados de enfermería que se precisan requieren una actuación precoz y segura, sobre todo en lo referente a la puesta en marcha y seguimiento del tratamiento trombolítico, dado que es la terapia más eficaz, expuesta ampliamente en la bibliografía. El tiempo es un factor decisivo, aconsejándose que no pasen más de 35 minutos de tiempo «puerta-aguja» (desde que el paciente llega al hospital hasta que se le administra el trombolítico en la UCI).
El presente trabajo es un estudio de mejora de la calidad asistencial, centrado en la medición de cuatro tiempos parciales y uno que es la suma total, correspondiendo a las distintas fases por las que pasa un paciente con diagnóstico de IAM, desde que llega a Urgencias de un centro hospitalario hasta que se realiza la trombolisis en UCI. Se pretende conocer el retraso intrahospitalario en la atención a estos pacientes.
La metodología usada se centra en la recogida de tiempos en un registro específico, en todos los pacientes con IAM en prioridad I (criterios claros de fibrinolisis), que vienen a nuestro centro.
Los resultados reflejaron que el tiempo medio total hasta la realización de la fibrinolisis en UCI era de 60 minutos (retraso intrahospitalario excesivo), por lo que se realizó un plan de intervención corrector que, tras aplicarlo y reevaluarlo, se consiguió disminuir a 30 minutos (dentro de lo considerado correcto).
Por tanto, se concluye con la consecución de una mejora en la calidad asistencial hacia los pacientes con IAM en nuestro centro.
PALABRAS CLAVE
Infarto agudo de miocardio. Fibrinolisis. Trombolisis en UCI. Cardiopatía isquémica. Retraso intrahospitalario para la trombolisis.
SUMMARY
Acute myocardial infarction (AMI) requires early and safe nursing care, particularly with respect to initiating and following up thrombolytic treatment, the most effective therapy according to the literature. Time is decisive. Recommended door-to-needle time should not exceed 35 minutes (from patient''s arrival to injection of the thrombolytic agent in the ICU).
This quality of care study centered on the measurement of four partial times and their sum. These times corresponded to different phases a patient with AMI undergoes from arrival at the hospital emergency room center to thrombolysis in the ICU. The intrahospital delay in patient care was examined.
Times were recorded on a specific register of all patients with priority I AMI (clear criteria for fibrinolysis) who wre seen at our center.
Total time to fibrinolysis in the ICU was 60 minutes (excessive intrahospital delay). A corrective intervention plan was designed and implemented, which reduced the delay to an acceptable 30 minutes.
This improved the quality of care of AMI patients at our center.
KEY WORDS
Acute myocardial infarction. Fibrinolysis. ICU thrombolysis. Ischemic heart disease. Intrahospital time to thrombolysis.
INTRODUCCION
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) (1) es un proceso relativamente frecuente dentro de las enfermedades del sistema cardiovascular, asimismo se considera grave hasta el punto que precisa pasar a una Unidad de Cuidados Intensivos. Entre las atenciones a prestar destaca la aplicación de tratamiento fibrinolítico (2,3).
Distintos estudios multicéntricos (GISSI (4), AIMS (5), ISIS2 (6), ISIS3 (7), GUSTO (8) y otros) han demostrado los beneficios sobre la morbi-mortalidad del uso precoz de trombolíticos en el infarto agudo de miocardio, siendo mayor el beneficio cuanto más precozmente se instaure el tratamiento para la reperfusión coronaria. Un alto porcentaje de estos pacientes llega tarde a la terapia por un problema de «retraso» que impide y disminuye el efecto beneficioso de estos fármacos.
La enfermería dentro de todo este proceso es un eslabón fundamental y debe conocer perfectamente la importancia de la «preferencia de atención» al ingreso de un paciente con este proceso, dado que una disminución del tiempo para instaurar el tratamiento, es para ganar corazón sano y dar calidad de vida al paciente.
Desde el hospital y encuadrados en el estudio multicéntrico denominado proyecto ARIAM (Análisis del Retraso en la Administración de Fibrinolíticos en el Infarto Agudo de Miocardio), se decidió abordar el problema realizando un ciclo de mejora en los pacientes que acudieron a nuestro centro con IAM y prioridad I (fibrinolisis urgente o sin justificación para la demora), con el objetivo inicial de alcanzar un «estándar» máximo de 35 minutos de tiempo total desde la llegada hasta la administración del tratamiento trombolítico (9).
En nuestro centro, motivados por la inquietud de saber hasta qué punto existía problemática de retraso intrahospitalario en la aplicación de la fibrinolisis, se inició este estudio con los siguientes objetivos:
a) Analizar el retraso intrahospitalario para la administración de fibrinolíticos a los pacientes con IAM en prioridad I (es decir, trombolisis urgente sin justificación para la demora) en nuestra UCI.
b) En el supuesto de que los datos demostraran deficiencias (retraso intrahospitalario superior al «patrón oro», que son 35 minutos, en pacientes con prioridad I para el tratamiento trombolítico), planificar una intervención con el objeto de aplicar medidas correctoras.
c) Reevaluar tras la intervención y haber conseguido la mejora.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante 18 meses, se incluyeron en el estudio todos los pacientes ingresados en nuestro Servicio de Cuidados Intensivos (UCI) con diagnostico final de IAM y clasificados a su llegada al centro como Prioridad I (trombolisis urgente o sin justificación para la demora). Para ello la estrategia de selección incluyó la existencia de antecedentes o factores de riesgo junto con la identificación de un indicador clínico de alta sospecha: el dolor torácico sugestivo de ser de origen coronario, de más de 15 minutos de duración, que no cedía con nitroglicerina sublingual y que se acompañaba de alteraciones en el electrocardiograma (ECG).
En los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión se midió el retraso intrahospitalario hasta la trombolisis, dimensionándolo en tiempos parciales y en tiempo total, desde la llegada al centro hasta la administración del tratamiento fibrinolítico. La medición de los tiempos se obtuvo por estimación objetiva empleando los datos que el ordenador de Admisión de Urgencias imprime a la llegada del paciente para abrir su historia, la hora y minuto en el ECG de Urgencias, que pone la enfermera o el propio aparato, la hora y minuto de ingreso en UCI e inicio de la trombolisis que se registran en la gráfica de control del paciente de nuestro servicio y en la hoja de control de trombolisis. Los tiempos que se analizaron fueron los siguientes:
T1: Tiempo desde la llegada del paciente al hospital hasta la realización del primer ECG. Este tiempo mide la efectividad del Área de Urgencias.
T2: Tiempo desde el ingreso en la UCI hasta el inicio de la trombolisis, que determina la efectividad de la propia UCI.
T3: Tiempo desde la llegada del paciente al hospital hasta el ingreso en UCI. Es el tiempo que fija el período de circulación intrahospitalaria.
T4: Tiempo desde la realización del ECG hasta el inicio de la trombolisis. Determina la capacidad de decisión a la hora del diagnostico final.
TT: Tiempo total, retraso intrahospitalario o tiempo «puerta-aguja», que mide el retraso entre la llegada del paciente al hospital y el inicio de la trombolisis.
Los datos se recogieron de forma prospectiva y concurrente en fecha, hora y minuto a través de la hoja de registro e historia del paciente. Ante el excesivo retraso intrahospitalario detectado en los pacientes con prioridad I se realizó un análisis de las causas.
En un primer momento se planificó una estrategia de implicación de todo el personal involucrado en el proceso asistencial, explicando la importancia del llamado problema de retraso y sus consecuencias en cuanto a mortalidad y morbilidad y, a continuación se expuso la situación real de nuestro centro. Se hizo énfasis en el concepto de necesidad de actuar como una actitud directamente relacionada con la ética profesional.
Posteriormente se describieron los pasos o flujo del paciente con IAM en prioridad I en el Hospital General Universitario de Murcia (HGUM), desde que entraba por puerta de Urgencias hasta que en UCI se aplicaba el fármaco trombolítico. Asimismo se elaboró una encuesta dirigida a 23 diplomados en Enfermería de Urgencias en la que mencionaron todos los pasos del flujo, en los que se producía un mayor retraso en la atención. Lo mismo ocurrió con el personal de UCI compuesto por 18 diplomados en Enfermería, que lógicamente describieron otro tipo de causas por formar parte de fases distintas del flujo.
Los resultados de las encuestas se analizaron gráficamente con el diagrama de Pareto (10), el cual sirvió de base de discusión de los datos obtenidos y para el diseño de la intervención en los tiempos de demora en los que se precisó actuar T2, T3 y T4. La intervención duró seis meses e incluyó 39 pacientes, afectando a tres aspectos:
* El primero consistió en la elaboración de un informe razonado ante la Dirección del Servicio Murciano de Salud, solicitando un cambio de ubicación del Servicio de Cuidados Intensivos (que ya estaba prevista y presupuestada), pero que fue mejorada atendiendo a las recomendaciones sugeridas por este proyecto, como fue la instalación de un ascensor directo.
* El segundo consistió en dar prioridad a la elaboración de un protocolo de actuación al que denominamos «paso rápido» desde Urgencias a la UCI del paciente con IAM, con el objetivo de que el paciente fuese atendido por nosotros en menos de 15 minutos. En dicho protocolo definimos las características clínicas de la Prioridad I, así como las medidas de evaluación y actuación iniciales y los medios imprescindibles para el transporte intrahospitalario, eliminando pautas complementarias y actuaciones innecesarias como realización de radiografía de tórax, petición de pruebas complementarias de laboratorio específicas, retraso en la realización de diversas técnicas como canalización de vía venosa, etc.
* Y tercero, en lo que se refiere al Servicio de UCI, el personal de Enfermería elaboró un protocolo de actuación al ingreso de un paciente en UCI, que resultó extrapolable al paciente con IAM en prioridad I, en el que de manera resumida reflejaba enfáticamente quién debía recibir y cómo al enfermo para evitar desdoblamientos en las actuaciones y cruce repetitivo de prescripciones médicas que aumentaba el tiempo de inicio de la trombolisis.
RESULTADOS
Durante todo el período de estudio se atendieron en el Hospital General Universitario de Murcia (HGUM) 179 pacientes con IAM, de los que en los primeros 18 meses de estudio se registraron 64 en prioridad I. Los tiempos contabilizados fueron los que se muestran en la tabla 1.
| Tabla 1Resultado de los tiempos de retraso intrahospitalario en pacientes con Prioridad I durante la primera evaluación. N= 64 pacientes | ||
| Criterio | Mediana (min.) | Percentiles (25/75) |
| T1: Efectividad Área de Urgencias | 10 | 5/15 |
| T2: Efectividad de UCI | 15 | 10/30 |
| T3: Circulación intrahospitalaria | 40 | 26/76 |
| T4: Capacidad de decisión | 52 | 32/69 |
| TT: Tiempo total | 60 | 41,5/88,5 |
El resultado de las encuestas al personal de Enfermería de Urgencias y UCI donde se muestran las causas de demora, se reflejan en las tablas 2 y 3 respectivamente. Estos resultados sirvieron para la elaboración de sus correspondientes diagramas de Pareto (Figs. 1 y 2), los cuales sirvieron de base de discusión para el diseño de la intervención al reflejar de manera directa sobre los tiempos que hubo que actuar para mejorar.
| Tabla 2Análisis de las posibles causas de demora desde el ingreso en UCI hasta la administración del tratamiento trombolítico, basado en la encuesta realizada al personal de Enfermería de Urgencias (n= 23) | ||||
| Posibles causas de demora | Nº de mencio como importantes | % | % acumulado | |
| Tiempo de preparación.del paciente para el traslado | 35 | 21,34 | 21,3 | |
| Inadecuada infraestructura física de comunicación Urgencias-UCI | 30 | 18,29 | 39,63 | |
| Necesidad de interconsulta médicos residentes/staff | 19 | 11,58 | 51,21 | |
| Demora en la realización de técnicas o exploraciones | 17 | 10,36 | 61,57 | |
| Demora en la evaluación de pruebas complementarias | 16 | 9,76 | 71,33 | |
| Interpretación del ECG por médicos residentes | 15 | 9,15 | 80,48 | |
| Pocos recursos humanos para el traslado del paciente hasta la UCI | 14 | 8,54 | 89,02 | |
| Otras causas | 14 | 8,54 | 97,56 | |
| Demora del ingreso en UCI por no disponibilidad de camas | 4 | 2,44 | 100 | |
| Inadecuado sistema de comunicación Urgencias-UCI y demora por no priorización. | 0 | 0 | 100 | |
| Tabla 3Análisis de las posibles causas de demora desde el ingreso en la UCI hasta la trombosis basado en la encuesta realizada al personal de UCI (n= 18) | |||
| Posibles causas de demora | Nº de menciones como muy importantes | % | % acumulado |
| Por asignación randomizada a un trabajo multicéntrico coincidente | 31 | 75,61 | 75,61 |
| En informar a los familiares y evaluar contraindicaciones | 4 | 9,75 | 85,36 |
| En preparación del paciente y monitorización | 3 | 7,32 | 92,68 |
| En repetir el ECG | 2 | 4,88 | 97,56 |
| Demora por no priorización de la patología | 1 | 2,44 | 100 |
| Tiempo excesivo en preparar el trombolítico | 0 | 0 | 100 |
| Demora por presión asistencial coincidente | 0 | 0 | 100 |
| Otras causas | 0 | 0 | 100 |
Figura 1.Diagrama de Pareto basado en la encuesta del personal de Enfermería de Urgencias. Posibles causas: cada número corresponde al orden en el que se citaron cada una de las causas en la tabla 2.
Figura 2.Diagrama de Pareto basado en la encuesta realizada al personal de Enfermería de UCI. Posibles causas: cada número corresponde al orden en el que se citaron cada una de las causas en la tabla 3.
Durante el segundo período de estudio, el de intervención con una duración de seis meses, el número de pacientes estudiados fue de 39. La medición de los tiempos durante las distintas fases del proceso dio los resultados que se muestran en la tabla 4.
| Tabla 4Resultados de los tiempos de retraso intrahospitalario en pacientes con prioridad I en el período de reevaluación, n= 39 pacientes | ||
| Criterio | Mediana (min.) | Percentiles (25/75) |
| T1: Efectividad Área de Urgencias | 8 | 5/12 |
| T2: Efectividad de UCI | 10 | 10/15 |
| T3: Circulación intrahospitalaria | 16 | 15/21,5 |
| T4: Capacidad de decisión | 21,5 | 20/25,5 |
| TT: Tiempo total | 30 | 25/35 |
En la figura 3 se muestran los tiempos utilizados en los dos grupos de pacientes a lo largo de todo el proceso.
Figura 3.Comparación de los tiempos utilizados en los dos grupos de pacientes estudiados. T1: Efectividad de Urgencias, T2: Efectividad de UCI, T3: Circulación intrahospitaria, T4: Capacidad de decisión, TT: Tiempo total.
DISCUSION
La incidencia real de IAM, 179 casos en nuestra zona, analizada por el índice de población tratada, refleja de manera directa la esperada para nuestro centro, ya que si se tiene en cuenta que la población del área es de 120.000 habitantes y que el índice de IAM teórico es de 1.000/millón/año, lo que supone 180 casos en un año, podemos considerar que estamos en la media aceptada. No obstante Murcia es una región de gran permeabilidad de la sectorización hospitalaria y por los datos globales comparados con otros centros se observa que llegaron menos de los esperados a los hospitales por motivos que desconocemos y que sería una oportunidad de mejora y de estudio posterior, esta vez centrada en la atención prehospitalaria.
En el marco de un programa de garantía de calidad y de su actividad ciclo de mejora, nuestro estudio representa una oportunidad de mejora frente al problema de retraso en la administración de fibrinolíticos en el IAM en prioridad I. Teniendo en cuenta que el mayor beneficio del uso precoz de los fibrinolíticos se consigue dentro de las dos y las seis horas desde el inicio de los síntomas (4), podemos deducir que se pierde, o al menos se disminuye, parte del beneficio terapéutico potencial de estos fármacos.
La importancia de medir supone detectar, en contra de lo que suponíamos, que el retraso intrahospitalario era excesivo, inaceptable en referencia al patrón oro menor de 35 minutos, que representa el nivel de calidad definido en la bibliografía (9), por lo que la necesidad de plantear una intervención fue evidente y hubo que desarrollar un plan urgente.
Se observa que la mediana del TT (tiempo total) es de 30'' y los percentiles 25 y 75 quedan muy cerca de la misma, lo que refleja que la mayoría de los pacientes fueron atendidos dentro del patrón maestro «patrón oro» (11,12) del que partimos de referencia en el estudio (30'').
El beneficio principal de la intervención realizada fue resolver el problema de retraso intrahospitalario en el HGUM. Excepto en la mejora de la estructura de comunicaciones Urgencias-UCI, no fueron necesarios más recursos humanos ni materiales. Supuso a su vez un ahorro de interconsultas, se pasó de una situación previa de no priorización, es decir, numerosas consultas innecesarias entre médicos de la cadena asistencial frente a un paciente que espera el tratamiento trombolítico, a la actual de un equipo coordinado de profesionales que hace rápidamente lo que tiene que hacer. Mejoría en general gracias también a la divulgación de esta experiencia en el marco de los seminarios de formación en Calidad Asistencial del programa EMCA, de la Conserjería de Sanidad.
La intervención basada, sobre todo, en actuar sobre los períodos T2 (ingreso en UCI hasta la administración del trombolítico), T3 (circulación hospitalaria), y T4 (tiempo de decisión), no planteó problemas, supuso un cambio de concienciación al que Enfermería se adaptó perfectamente, aunque al principio se tuvo una actitud expectante ante los cambios que hasta entonces parecían inamovibles y rutinarios. Por ejemplo, se decidió que el paciente llegara a UCI directamente sin retirarle su vestimenta, sin canalizar vía venosa, sólo con la exploración clínica realizada y un ECG perfectamente identificado y registrado en fecha, hora y minuto. Asimismo se terminó la colaboración con un estudio multicéntrico internacional que, como se había observado, influía en el tiempo de retraso.
También supuso para Enfermería una estimulación, se contó con ella para detectar posibles causas de demora y así poder planificar la intervención, recogía los datos y ayudaba en la necesidad de priorización. Al mismo tiempo se comprobó que Enfermería no fue causa de retraso, pues al detectarse los problemas en el flujo, intervenir y ver los resultados, éstos mejoraron significativamente, sin que entre las causas iniciales interviniera el personal de Enfermería.
En el proceso de reevaluación se comprobó el efecto de la intervención una vez estabilizadas las medidas de mejora utilizando gráficos de control y desarrollo estadístico para su monitorización. Esto nos permite no sólo ver que el proceso es estable actualmente, sino conocer esa estabilidad de forma continua, lo que posibilita intervenir puntualmente si fuese necesario. Todo ha permitido una mejora de la calidad de vida (13) tras el IAM en los pacientes de nuestra UCI.
Queda pendiente además una iniciativa, llevada a cabo por Enfermería, de realizar una encuesta de opinión entre el personal diplomado en Enfermería para conocer el estado de concienciación, nivel de conocimientos y participación en este estudio, ya sea sólo como estudio de calidad o como profesional que trabaja en Urgencias y UCI.
CONCLUSIONES
1. Se ha conseguido una mejora de la calidad asistencial en la atención a pacientes con IAM en prioridad I que acuden a nuestro centro, al disminuir considerablemente el retraso intrahospitalario hasta realizar la fibrinolisis.
2. Las medidas adoptadas se han llevado a cabo con un bajo coste y un alto beneficio, con la excepción de la mejora de la infraestructura de comunicaciones entre el servicio de Urgencias y UCI.
3. La enfermería ha demostrado jugar un papel importante en la atención prioritaria a estos pacientes, sin ser un factor que generara de por sí retraso excesivo, pero sí ha ayudado su mentalización dentro del sistema de actuación.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboración de todos los compañeros del servicio de urgencias y de la UCI, y en especial la ayuda, colaboración y apoyo prestados por el Dr. F. Felices Abad (Jefe de servicio) y miembro del grupo ARIAM.
BIBLIOGRAFIA
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