Analizar el manejo intraquirúrgico y los resultados posquirúrgicos asociados a la extubación temprana en los pacientes sometidos a cirugía reparadora de tetralogía de Fallot en un hospital público argentino.
MétodosSe realizó una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos de los pacientes a quienes se les practicó cirugía para corrección de tetralogía de Fallot. Se incluyeron en el análisis un total de 38 expedientes que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos en el protocolo para la revisión retrospectiva.
ResultadosEl 16% fue extubado de manera temprana. Milrinona fue la única droga que mostró diferencias en los pacientes a quienes se extubó de manera temprana (p=0,01). El tiempo de circulación extracorpórea, el de clampaje aórtico, la transfusión con crioprecipitados, la saturación de la presión de oxígeno, y el hematocrito al finalizar el procedimiento quirúrgico no evidenciaron diferencias (p>0,05). En el período posquirúrgico, la estadía en UTI fue más corta en los pacientes que fueron extubados de manera temprana (p=0,0007), pero no hubo diferencias en la estadía hospitalaria total (p=0,26).
ConclusionesLa extubación temprana en la institución si bien resultó de baja frecuencia ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz para disminuir la estancia en UTI de estos pacientes.
To assess surgical management and postoperative results associated with early extubation in patients undergoing tetralogy of Fallot corrective surgery at a public hospital in Argentina.
MethodsA retrospective review was made from clinical records from patients who underwent corrective surgery for tetralogy of Fallot. A total of 38 clinical records that met the inclusion criteria for the retrospective review were included in the analysis.
Results16% were extubated early. Milrinone was the only drug that showed differences in patients who were extubated early (p=0.01). Extracorporeal circulation time, aortic clamping time, transfusion with cryoprecipitates, saturation of oxygen pressure, and haematocrit at the end of the surgical procedure showed no differences (p>.05). In the postoperative period, the ICU stay was shorter for the patients who were extubated early (p=0.0007), but there were no differences in the total hospital stay (p=0.26).
ConclusionsEarly extubation in the institution, although found to be low frequency, has proved as a safe and effective alternative to shorten these patients’ stay in ICU.
Varios estudios confirman la seguridad y eficacia de la extubación temprana en pacientes con cirugía cardiovascular pediátrica. En comparación con las estrategias convencionales, esta aumenta el bienestar del paciente, reduce la estadía hospitalaria y las complicaciones.
Contribuye en que la extubación temprana es una alternativa segura y eficaz para disminuir la estadía en UTI de los pacientes después de cirugía correctora de tetralogía de Fallot, aunque no todos los pacientes son elegibles para esta práctica.
¿Implicaciones del estudio?Este estudio tiene implicaciones clínicas para el manejo del equipo quirúrgico en pacientes con tetralogía de Fallot. Además tiene implicaciones para la gestión clínica de la estadía de los pacientes en UTI y de los recursos hospitalarios.
La extubación temprana en pacientes adultos a quienes se les realizaba procedimientos quirúrgicos para resolver cardiopatías ha demostrado ser segura, a la vez que disminuía los costos hospitalarios1. Después de varios años, numerosos estudios generaron evidencia suficiente para que estos procedimientos pudiesen ser aplicados con pacientes pediátricos en cirugías correctoras de cardiopatías congénitas. A pesar de ello, hasta hace algunos años existían algunas controversias respecto a esta práctica en la población pediátrica2; sin embargo, en la actualidad existe un volumen considerable de estudios que prueban que la extubación temprana puede ser aplicada de manera segura en casos quirúrgicos de mediana y de mayor complejidad, incluidos los neonatos3–14.
El término «extubación temprana» es un concepto que está incluido dentro del «fast-track approach», y se usa para definir a la retirada del tubo endotraqueal a los pacientes dentro de las 6 a 8 h después de concluido el procedimiento quirúrgico, aunque para algunos autores también puede incluir la extubación dentro del quirófano, al final de la cirugía12. La extubación temprana persigue el objetivo de lograr la movilización precoz, con lo que, consecuentemente, se busca la reducción de la estancia en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), y con ello, el alta hospitalaria precoz del paciente.
Si bien la extubación temprana se aplica de manera rutinaria a los pacientes adultos, aún existen opiniones bastante polarizadas respecto a su aplicación en niños y más en casos de cirugías correctoras de cardiopatías congénitas entre las que se encuentra la tetralogía de Fallot15. Ahora bien, ¿cuáles son los avances que permitieron ir introduciendo la extubación temprana en la población pediátrica con mayor seguridad? Históricamente, siempre fue necesario extubar a los pacientes en edades pediátricas tan precozmente como fuese posible, debido a que en décadas pasadas las técnicas de sedación y el desarrollo de las tecnologías de ventilación mecánica no resultaban óptimas para estos pacientes.
Más adelante en el tiempo, las técnicas con altas dosis de opiáceos se volvieron más populares y se utilizaron con frecuencia para brindar mayor estabilidad hemodinámica y para disminuir el estrés en la respuesta posquirúrgica y el bypass cardiopulmonar. Los avances en el área de las cirugías cardiovasculares pediátricas han conseguido mejorar las técnicas quirúrgicas, manejar satisfactoriamente el bypass cardiopulmonar, y la introducción de sedoanalgesia de corta acción, lo que en conjunto permite alcanzar los mismos resultados sin requerir una ventilación mecánica prolongada15. De esta manera, cuando el resultado que se busca es la disminución del tiempo en un esquema de ventilación mecánica, algunos autores dan por resueltas las controversias7,16–21, ya que así se reducen la estancia hospitalaria y el riesgo de complicaciones.
Los objetivos de la extubación temprana son prevenir: a) las extubaciones accidentales en la UTI; b) el trauma laringotraqueal; c) la acumulación de mucus en el tubo endotraqueal; d) las crisis hipertensivas pulmonares; e) las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica como el barotrauma, las atelectasias o las infecciones. Además, los pacientes que requieren ventilación mecánica, a menudo demandan sedación y algún tipo de apoyo hemodinámico17,18,22,23. Además se puede agregar que los pacientes que son extubados de manera precoz pueden ser movilizados más rápidamente, y reiniciar la alimentación por vía oral, con lo que la función intestinal se podría recuperar más rápidamente. Para algunos autores la pregunta sigue siendo si se debería aplicar a este tipo de paciente la extubación temprana como a cualquier otro.
Resulta necesario señalar que hay autores con un enfoque más conservador basado en la seguridad del paciente, que argumentan que ninguno de los beneficios que se enumeran en párrafos precedentes superaría los riesgos significativos asociados con la extubación temprana7,12,13,16,20,24–28. Admiten que la extubación per se no tiene riesgos, sino que estos surgen de la mala elección de los pacientes candidatos a este procedimiento, con lo que plantean un disenso en este punto20.
Entre los eventos adversos más frecuentes se han reportado la reintubación y el reingreso hospitalario debidos a la incidencia de complicaciones agudas, sin embargo los beneficios son considerados superiores por algunos autores7,11,29–35, ya que se estima que entre el 1%26 y el 3%37–39 de los pacientes extubados de manera precoz requerirán una reintubación.
Entre los factores que influyen en la decisión de extubar precozmente a un paciente se reconocen los siguientes39 (tabla 1).
Factores que influyen en la decisión de extubación temprana después de cirugía cardíaca pediátrica
| Factores del paciente | Reserva cardiorrespiratoria limitada |
| La fisiopatología específica de la cardiopatía congénita | |
| Manejo preoperatorio y tiempo quirúrgico | |
| Factores de la anestesia | Premedicación |
| Estabilidad hemodinámica | |
| Utilización de drogas | |
| Analgesia postoperatoria | |
| Factores quirúrgicos | Extensión y complejidad de la cirugía |
| Efectos residuales | |
| Riesgos de sangrado | |
| Protección de las suturas | |
| Conducta de bypass cardiopulmonar | Grado de hipotermia |
| Nivel de hemodilución | |
| Protección miocárdica | |
| Modulación de la respuesta inflamatoria | |
| Manejo postoperatorio | Función miocárdica |
| Interacciones cardiorrespiratorias | |
| Recuperación neurológica | |
| Manejo de la analgesia |
El objetivo de este estudio fue determinar las características intra- y postoperatorias de pacientes sometidos a cirugía reparadora de tetralogía de Fallot, con y sin extubación temprana, en el Centro Quirúrgico del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. «Prof. Dr. Juan P. Garrahan» de Argentina, durante los meses de enero de 2016 y julio de 2017.
MétodosSe realizó un trabajo de nivel descriptivo, a través de una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos de los pacientes a quienes se les practicó cirugía para corrección de tetralogía de Fallot, para evaluar las características del manejo intra- y postoperatorio en pacientes con y sin procedimiento de extubación temprana.
El estudio se llevó a cabo en el Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. «Prof. Dr. Juan P. Garrahan». Este es un hospital público de alta complejidad ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, destinado a la atención de recién nacidos, niños y adolescentes. Se trata de un centro de referencia nacional para el diagnóstico y tratamiento de las patología infantiles más complejas. De acuerdo a las estadísticas publicadas por la mencionada institución, en el año 2015 se realizaron 9.671 cirugías programadas y unas 17.630 anestesias40.
En el período en estudio se realizaron 819 cirugías correctoras de cardiopatías congénitas en el centro quirúrgico de la institución; dentro de las cuales se incluyeron 38 tetralogías de Fallot, que se incluyeron en función de los siguientes criterios de inclusión:
- Edad de 0 meses a 10 años.
- Pacientes programados para cirugía electiva correctora de tetralogía de Fallot que ingresaron en el centro quirúrgico del hospital, durante el período comprendido entre el mes de enero del año 2016 a julio del año 2017.
Se excluyeron los siguientes casos de pacientes que hayan presentado:
- •
Predictores y/o antecedentes de ventilación y/o intubación dificultosa.
- •
Trastornos neurológicos.
- •
Trastornos en la deglución.
- •
Requerimiento de asistencia ventilatoria por motivos extracardiovasculares.
- •
Ingreso para reoperación por sangrado.
- •
Pacientes que hayan ingresado para colocación de marcapasos.
- •
Internación previa para toilette quirúrgica, por derrames pericárdicos o pleural.
- •
Los datos se recogieron en una planilla ad-hoc específicamente diseñada para esta finalidad, la cual contuvo la información requerida de los pacientes. Todos los registros fueron codificados asegurando el anonimato de la identidad de los pacientes.
- •
Las dimensiones y variables estudiadas fueron las que se presentan en la tabla 2.
Tabla 2.Operacionalización de variables del estudio
Dimensión Variables Tipo de variable Unidad de medida/categorías 1. Datos del paciente 1.1. Edad Mensurable Meses 1.2. Peso Mensurable Kilogramos 1.3. Sexo Categórica Femenino/masculino 1.4. Presencia de síndrome genético Categórica Sí/no 2. Intraquirúrgico: 2.1. Corrección quirúrgica realizada Categórica Cierre CIV/dilatación con bujía/resección infundibular /parche transanular 2.2. Tiempo de circulación extracorpórea Mensurable Minutos 2.3. Tiempo de clampeo aórtico Mensurable Minutos 2.4. Dosis total de fentanilo Mensurable Microgramos por kilogramo de peso 2.5. Dosis total de morfina Mensurable Miligramos por kilogramo de peso 2.6. Dosis de milrinona Mensurable Microgramos por kilogramo de peso 2.7. Dosis de dopamina Mensurable Microgramos por kilogramo de peso 2.8. Dosis de adrenalina Mensurable Microgramos por kilogramo de peso 2.9. Saturación de oxígeno al finalizar el procedimiento quirúrgico Mensurable % SpO2 2.10. Hematocrito al finalizar el procedimiento Mensurable Porcentaje 2.11. Necesidad de transfusión con crioprecipitados o plaquetas Categórica Sí/no 2.12. Tipo de extubación Categórica Temprana/tardía 3. Posquirúrgico: 3.1. Función ventricular derecha posquirúrgica Categórica Leve/moderada/severa 3.2. Función de la válvula pulmonar posquirúrgica variable categórica Categórica Leve/moderada/severa 3.3. Necesidad de reintubación Categórica Sí/no 3.4. Estadía en UTI Mensurable Días 3.5. Estadía hospitalaria total Mensurable Días
El tipo de corrección quirúrgica realizada fue dividido de acuerdo a los criterios de Akhtar11: cierre de CIV, dilatación con bujía, resección infundibular y parche transanular.
Para caracterizar el tipo de extubación realizada con los pacientes se consideró el criterio de Friesen41. Así, se catalogó como extubación temprana a todo aquel procedimiento que haya ocurrido dentro de las 6 h posteriores a la salida del paciente del quirófano. Por el contrario, se consideró como extubación tardía a las que se produjeron después de las 6 h posteriores a la salida del paciente del quirófano.
Las funciones posquirúrgicas del ventrículo derecho y de la válvula pulmonar fueron evaluadas a través de ecocardiograma transesofágico, y se consideraron tres categorías: leve, moderada y severa según Friesen41.
Por su parte, la necesidad de reintubación endotraqueal posquirúrgica fue evaluada siguiendo los criterios de Baisch16. En este trabajo se consideró un punto de corte de 24 h posteriores a la salida del paciente del quirófano.
El análisis estadístico se ejecutó paso a paso de acuerdo a los objetivos planteados. De acuerdo al siguiente detalle:
Las características del manejo intraquirúrgico de los pacientes a quienes se les practicó cirugía correctora de tetralogía de Fallot se determinaron a través de estadísticos descriptivos con medidas de tendencia central y de dispersión para las variables mensurables y con medidas de frecuencia absoluta y porcentual para las variables categóricas. Además se estimaron diferencias a través de test t para diferencias de medias.
Por su parte la frecuencia de pacientes con extubación endotraqueal temprana se determinó con medidas de frecuencia absoluta y porcentual para variables mensurables.
Finalmente, la duración de la estancia en UTI y la estancia hospitalaria total en los pacientes se determinó con estadísticos de tendencia central y de dispersión para variables mensurables, y se estimaron diferencias entre los pacientes con y sin extubación temprana a través del test t de diferencias de medias.
Todos los análisis se realizaron a través de software Infostat versión Profesional, trabajando a un nivel de significación p<0,05.
Este protocolo de estudio fue presentado ante el Comité de Bioética del Hospital Garrahan para su evaluación y posterior aprobación. Todos los datos y los resultados se presentan resguardando el anonimato de la identidad de los pacientes. En virtud de que el estudio se realizó a través de una revisión retrospectiva de expedientes clínicos, el mismo no conlleva riesgos para ningún paciente.
ResultadosIngresaron en el análisis un total de 38 expedientes de pacientes sometidos a cirugía reparadora de tetralogía de Fallot en el Centro Quirúrgico del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. «Prof. Dr. Juan P. Garrahan» durante los meses de enero de 2016 y julio de 2017, que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos en el protocolo para la revisión retrospectiva.
El 60,5% de los pacientes fue de sexo masculino, mientras que las edades fueron de 2 a 51 meses y el peso fue de 3,6kg a 15kg. El 26,3% de los pacientes tenía algún síndrome genético, siendo el síndrome DiGeorge el más frecuente (10,5%) (tabla 3).
Características generales de los pacientes sometidos a cirugía reparadora de tetralogía de Fallot
| Todos los pacientes | Extubación temprana | Extubación tardía | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variable | Categoría | n | % | n | % | n | % |
| Sexo | Femenino | 15 | 39,47% | 3 | 20,00 | 12 | 80,00 |
| Masculino | 23 | 60,53% | 3 | 13,04 | 20 | 86,96 | |
| Síndrome genético | Ninguno | 28 | 73,68% | 6 | 21,43 | 22 | 78,57 |
| Down | 2 | 5,26% | 0 | 0,00 | 2 | 100,00 | |
| DiGeorge | 4 | 10,53% | 0 | 0,00 | 4 | 100,00 | |
| Charge | 1 | 2,63% | 0 | 0,00 | 1 | 100,00 | |
| Desconocido | 3 | 7,89% | 0 | 0,00 | 3 | 100,00 | |
| Edad | Meses | 38 | 10,37 (11,3) | 6 | 19,00 (14,59) | 32 | 8,75 (10,04) |
| Peso | kg | 38 | 7,19 (2,74) | 6 | 9,55 (2,78) | 32 | 6,75 (2,54) |
Las variables edad y peso se expresan en media (DE).
Respecto del intraquirúrgico, al 100% de los pacientes se les practicó cierre de la comunicación interventricular (CIV), al 76,3% se les practicó resección infundibular, y al 55,2% se colocó parche transanular; siendo la combinación de cierre de CIV con resección infundibular la combinación más frecuente de los procedimientos practicados a los pacientes en el período en estudio (tabla 4).
Frecuencias de procedimientos quirúrgicos realizados a los pacientes sometidos a cirugía reparadora de tetralogía de Fallot
| Procedimiento quirúrgico | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Cierre de comunicación interventricular (CIV) | 38 | 100,00 |
| Resección infundibular | 29 | 76,32 |
| Parche transanular | 21 | 55,26 |
| Comisurotomía pulmonar | 6 | 15,79 |
| Parche infundibular | 4 | 10,53 |
| Plástica de ramas pulmonares | 4 | 10,53 |
| Colocación de homoinjerto | 4 | 10,53 |
| Cierre de comunicación interauricular (CIA) | 3 | 7,89 |
| Conducto sano | 1 | 2,63 |
En lo que respecta al manejo de la extubación de los pacientes posterior a la cirugía, el 16% (n=6) fue extubado en promedio a las 5,33 (DE 2,3) h de finalizada la cirugía, mientras que el 84,2% (n=32) restante fue extubado en promedio a las 91,7 (DE 161,5) h después de finalizada la cirugía (p=0,005). En adelante, los resultados se presentarán comparando los datos obtenidos en ambos grupos de pacientes.
El tiempo de circulación extracorpórea tuvo una media de 115,6 (DE 29,1) min en los pacientes extubados tardíamente, mientras que fue de 107 (DE 27,6) min en los pacientes con extubación temprana, aunque no se encontraron diferencias significativas (p=0,52). Por su parte el tiempo de clampaje aórtico tuvo una media de 85,7 (DE 25,4) min en el grupo de pacientes extubados tardíamente y una media de 77,5 (DE 16,3) min en el grupo de pacientes a quienes se extubó tempranamente, sin embargo estas diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas (p=0,45) (tabla 5).
Medias y desviaciones estándar de las variables de manejo intraquirúrgico en los pacientes sometidos a cirugía reparadora de tetralogía de Fallot
| Variable | Todos los pacientesMedia (DE) | Pacientes con extubación tardíaMedia (DE) | Pacientes con extubación temprana Media (DE) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Tiempo de circulación extracorpórea (min) | 114,37 (28, 68) | 115,69 (29,11) | 107,33 (27,65) | 0,52 |
| Tiempo de clampeo aórtico (min) | 84,45 (24,23) | 85,75 (25,43) | 77,50 (16,37) | 0,45 |
| Fentanilo mcg/kg | 23,22 (14,42 | 24,27 (14,87) | 14,92 (8,33) | 0,12 |
| Morfina mg/kg | 0,09 (0,15) | 0,08 (0,15) | 0,14 (0,16) | 0,32 |
| Milrinona mcg/kg | 0,08 (0,03) | 0,08 (0,02) | 0,06 (0,02) | 0,01 |
| Dopamina mcg/kg | 0,8 (0,54) | 0,85 (0,55) | 0,52 (0,49) | 0,17 |
| Adrenalina mcg/kg | 0,0029 (0,01) | 0,003 (0,01) | 0,002 (0,003) | 0,70 |
| SpO2% | 98,18 (3,3) | 98 (3,57) | 99,17 (0,75) | 0,10 |
| Hematocrito % | 35,01 (4,3) | 34,51 (4,28) | 37,63 (3,65) | 0,10 |
DE: desvío estándar.
El manejo de drogas anestésicas durante el intraquirúrgico se muestra en el tabla 5, siendo la milrinona la única que mostró diferencias estadísticamente significativas en los pacientes a quienes se extubó de manera temprana (p=0,01). La saturación de la presión de oxígeno (SpO2) y el hematocrito al finalizar el procedimiento quirúrgico tampoco evidenciaron diferencias estadísticamente significativas (tabla 5).
De los 14 pacientes a quienes se les transfundió con crioprecipitados en el intraquirúrgico, uno fue extubado de manera precoz (7,14%) y 13 de forma tardía (92,86%). Por su parte, de los 24 pacientes que no recibieron transfusión, 19 (79,17%) se extubaron antes de las 6 h y 5 (20,83%) pacientes después de las 6 h. En estas variables no se constataron diferencias estadísticamente significativas (p=0,26).
En el período posquirúrgico, la estancia en UTI fue más corta en los pacientes que fueron extubados de manera temprana (p=0,0007), pero no hubo diferencias en la estancia hospitalaria total (p=0,26), tal como se observa en la tabla 6.
Medias y desviaciones estándar de los días de estadía en UTI y de estadía total en el hospital en los pacientes sometidos a cirugía reparadora de tetralogía de Fallot
| Variable | Todos los pacientesMedia (DE) | Pacientes con extubación tardía Media (DE) | Pacientes con extubación temprana.Media (DE) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Días de UTI | 11,37 (9,87) | 12,5 (10,36) | 5,33 (1,51) | 0,0007 |
| Días de hospital | 13,97 (10,91) | 14,84 (11,49) | 9,33 (5,65) | 0,261 |
DE: desvío estándar; UTI: Unidad de Terapia Intensiva.
En la ecocardiografía postoperatoria, de los pacientes que fueron extubados tardíamente, el 50% evidenció un disfunción moderada a severa del ventrículo derecho; mientras que de los pacientes extubados tempranamente solo el 16,6% evidenció disfunción moderada a severa (p=0,13). Por otra parte, en el mismo examen, el 40,6% de los pacientes que se extubaron tardíamente evidenció insuficiencia pulmonar moderada a severa, mientras que todos los pacientes que fueron extubados de manera temprana evidenciaron insuficiencia pulmonar leve (p=0,05).
Finalmente, ninguno de los pacientes extubados antes de las 6 h de finalizada la cirugía presentó complicaciones en el postoperatorio, mientras que de los pacientes extubados tardíamente, el 15,6% presentó alguna complicación posquirúrgica (p=0,29), habiéndose encontrado en total 5 complicaciones: dos bloqueos auriculoventriculares completos, dos pacientes con bajo gasto cardíaco y una reintervención.
DiscusiónEn este estudio se encontraron algunas asociaciones entre variables referidas al acto quirúrgico, posquirúrgico y a la extubación tempara de los pacientes.
Entre los patrones de manejo intraquirúrgico, se caracterizó la utilización de drogas anestésicas, mientras que la frecuencia de pacientes con extubación endotraqueal temprana resultó baja (16%). La estancia en UTI fue más corta en pacientes a quienes se extubó antes de las 6 h de finalizar la cirugía, lo cual fue consistente con hallazgos de otros estudios que además se centran en demostrar la importancia que esto tiene sobre el coste-efectividad29,36. Sin embargo, la estancia hospitalaria no reportó diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes, lo cual podría explicarse por el tamaño muestral que en este estudio resultó limitado, ya que los antecedentes demuestran lo contrario.
Además de la diferencia en la estancia UTI, la extubación temprana en este estudio se asoció con una disminución de las complicaciones relacionadas con la función pulmonar postoperatoria, lo cual es coincidente con otros autores que además afirman que esto redunda en una disminución de los costes de atención4,22,41.
Friesen41 afirma que la extubación después de la reparación intracardíaca en la tetralogía de Fallot puede retrasarse por tres causas principales: la disfunción ventricular derecha, la regurgitación pulmonar y el sangrado en el postoperatorio. En ese sentido, el buen manejo perioperatorio (fundamentalmente la evaluación preoperatoria cuidadosa, el manejo cuidadoso de drogas en el intraoperatorio y la reparación quirúrgica completa) hacen posible la extubación temprana en estos pacientes. En el estudio de Friesen41 demuestra que no hay asociación entre la función ventricular y el tipo de extubación, por lo que la extubación temprana después de la cirugía cardíaca fue sugerida como una alternativa segura a la intubación postoperatoria prolongada, aunque aún no se torna una práctica generalizada.
La nula incidencia de complicaciones postoperatorias en esta casuística analizada, sugiere que la extubación temprana en los pacientes operados ha sido segura y efectiva, aunque se puede afirmar que debido a la baja frecuencia de esta práctica, la elección de los potenciales candidatos aún resulta muy conservadora, tal y como lo señalan Akhtar et al.11.
La extubación temprana en pacientes a los que se les practica cirugía reparadora de cardiopatías congénitas ha sido una meta muy perseguida desde los años de la década de 1980 en varios centros quirúrgicos internacionales, tal como lo reportan otros autores44,45. Las tasas de éxito para la extubación temprana fueron reportadas como muy altas por un autor37, quien encontró un 93% de éxito en un estudio con 201 pacientes; desde ese antecedente, la práctica de la extubación temprana empezó a ganar mayor aceptación. En ese sentido en el Hospital Garrahan las tasas de extubación temprana aún resultan muy bajas en comparación con esos antecedentes. Esto podría explicarse porque en los pacientes con tetralogía de Fallot, la extubación temprana aún presenta retos que involucran un trabajo interdisciplinario del equipo quirúrgico, tal como lo señalan algunos autores11,42,46.
Respecto del manejo de las drogas anestésicas, de acuerdo a algunos autores41–44, en la década de 1980, en las cirugías reparadoras de tetralogías de Fallot se utilizaron dosis altas de narcóticos para evitar la respuesta al estrés durante la cirugía y para evitar la inestabilidad hemodinámica y las respuestas vasoconstrictoras pulmonares durante las aspiraciones. Sin embargo, en la actualidad las dosis bajas de estas drogas han demostrado que se pueden obtener beneficios potenciales al poder efectuar una extubación temprana, con una consecuente disminución de la morbilidad cardíaca y respiratoria, un aumento del rendimiento cardíaco y una menor incidencia de la neumonía asociada al ventilador42. En este trabajo la única droga que ha demostrado una asociación con la extubación temprana fue la milrinona, lo cual es consecuente con otros hallazgos11,18,20,46,47.
En relación al fentanilo, en este estudio el grupo de pacientes con extubación temprana recibió dosis promedio menores de 15 mcg/kg, mientras que los pacientes con extubación tardía recibieron dosis promedio superiores a 20 mcg/kg. Aunque estas dosis son más bajas que las que se utilizaban años atrás32, en otros estudios el correcto manejo de esta droga está determinando la elección de pacientes candidatos a la extubación temprana30,32,45.
ConclusiónEn este estudio se puede concluir que la extubación temprana se muestra con baja frecuencia, aunque resulta una alternativa eficaz para disminuir la estancia en UTI. Además, la selección de pacientes candidatos a la extubación precoz debe realizarse consensuada entre los diferentes profesionales de salud, siendo necesario establecer los criterios de la misma.
Entre las limitaciones de este estudio se puede mencionar que la baja frecuencia de extubaciones tempranas no permitió evidenciar diferencias significativas en los análisis comparativos, por lo que sería provechoso incrementar la muestra para realizar futuros análisis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
