Introducción
En nuestro país la incidencia de úlceras por presión (UPP) en los hospitales de agudos varían entre un 1,5-2,5%, mientras que la incidencia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en estos mismos hospitales se sitúa entre el 8-17%1-3. La razón que explicaría una mayor incidencia en estos pacientes es la presencia de factores de riesgo que aparecen con más frecuencia, o de manera casi exclusiva, en los pacientes de la UCI (inmovilidad, ventilación mecánica, inestabilidad hemodinámica, utilización de fármacos vasoactivos, estado neurológico, gravedad del paciente, deterioro del nivel de conciencia, etc.)4-6.
La elevada incidencia de UPP en la UCI continúa siendo uno de los importantes retos a los que se enfrenta tanto el sistema de salud como los profesionales sanitarios; se considera como una de las enfermedades iatrogénicas más frecuentes, con un elevado coste de recursos humanos y materiales. Pero, sobre todo, es un problema de salud que afecta a pacientes de todos los ámbitos asistenciales, que produce disconfort, deformidad, disminución de la calidad de vida, e incluso aumento de la morbilidad7 e incremento del tiempo de permanencia en la institución sanitaria8.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) recomienda una valoración sistemática del riesgo de desarrollar UPP para detectar los pacientes de mayor riesgo y planificar actividades de prevención como mejor medida para poder evitarlas9. Sin embargo, existe una gran controversia en cuanto a las escalas utilizadas en la valoración del riesgo en la UCI. En nuestro país, las escalas más utilizadas son la escala Norton y la Braden; ambas han sido suficientemente validadas, pero ni son específicas de la UCI, ni predicen adecuadamente la aparición de úlceras en los pacientes críticos3,10,11.
En nuestra opinión, una escala de valoración ideal debería tener en cuenta las características especiales de los pacientes de la UCI, ser de fácil manejo y predecir adecuadamente la aparición de UPP.
La escala más ampliamente utilizada en la UCI para clasificar la gravedad de la enfermedad y para predecir la mortalidad de una forma objetiva según variables fisiopatológicas es la escala APACHE III, que es utilizada de manera sistemática por el equipo médico de cualquier UCI. Algunos estudios demuestran que la gravedad de la enfermedad podría ser un importante factor en la aparición de UPP5,6,12,13.
El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar la influencia de la gravedad de la enfermedad, a través de la escala APACHE III, en el desarrollo de UPP.
Material y métodos
El ámbito de estudio de nuestro trabajo fue un hospital comarcal de la Comunidad Autónoma de Cataluña, que atiende a una población de 129.000 habitantes y que cuenta con una UCI Polivalente de 10 camas. Este estudio fue aprobado por el comité de investigación del Hospital General de Vic.
Se incluyó en este estudio el primer ingreso de todos los pacientes durante el año 2001 que eran mayores de 18 años, que permanecieron en la UCI un tiempo superior o igual a las 48 horas y no presentaron UPP en el momento de su ingreso.
Las variables incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, días de estancia, puntuación en la escala Norton y en la escala APACHE III, y aparición de UPP intrahospitalarias grado I o superior.
Las variables edad, sexo y valoración inicial de la escala Norton se recogieron durante las primeras 48 horas del ingreso del paciente.
La escala de Norton (Anexo 1) se recogió cada 24 horas a partir de la primera valoración; esta escala consta de 5 aspectos diferentes, cada uno de los cuales consta de 4 categorías puntuadas en una escala del 1 al 4, por lo que su rango es de 5 a 20; una puntuación baja indica una probabilidad mayor de desarrollar UPP. Se valora el estado físico, el nivel de conciencia, la movilidad y la incontinencia del paciente; se considera riesgo elevado una puntuación de 5 a 14 y bajo riesgo una puntuación de 15 a 20.
Las variables que conforman la escala APACHE III (Anexo 2) son: edad, estado de salud previo, temperatura, presión arterial media, frecuencia cardiaca media, frecuencia respiratoria, presión parcial de oxígeno arterial, trastornos del equilibrio ácido-base, función renal, hematocrito, estado leucocitario, albúmina, bilirrubina, glucosa y valoración del estado neurológico.
La puntuación APACHE III, recogida a las 72 horas del ingreso, se utilizó para medir la gravedad de la enfermedad del paciente; la puntuación total de esta escala es un número entre 0 y 299, una puntuación alta indica una gravedad mayor.
Como variable resultado se utilizó la aparición de UPP de grado I o superior, según la definición del National Pressure Sore Advisory Panel (NPUAP) y adoptada por la GNEAUPP; la aparición de UPP se valoró durante las primeras 48 horas del ingreso excluyendo aquellos pacientes que ya las presentaban, y posteriormente se realizó un seguimiento diario para detectar su aparición; la enfermera encargada de hacer el seguimiento no tuvo conocimiento de la puntuación en la escala APACHE III del paciente.
Se aplicó a todos los pacientes el plan de cuidados previsto según el protocolo de UPP implantado en nuestro hospital, consistente en una guía estandarizada para disminuir los factores de riesgo y también el tratamiento si existen lesiones.
Se utilizó la escala Norton en todos los servicios del hospital, incluida la UCI, como escala de referencia para la detección de los pacientes en riesgo de padecer lesiones para poder ofrecer una continuidad en los cuidados y realizar un seguimiento de los mismos; si el paciente es considerado de riesgo, con un Norton inferior o igual a 14, y no tiene lesiones, iniciamos medidas de prevención, dieta equilibrada, cambios posturales, ácidos hiperoxigenados, etc. Si tiene lesión, dependiendo del grado de la úlcera iniciaremos el plan de curas protocolizado.
Se utilizaron los métodos de regresión logística para determinar los factores de riesgo para el desarrollo de UPP, odds ratio (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y sus correspondientes valores de p fueron calculados para el análisis univariante y el análisis multivariante ajustado por edad y sexo. El análisis estadístico fue realizado con el paquete estadístico SPSS v. 12.
Se consideró haber alcanzado significación estadística cuando el valor de p era igual o inferior a 0,05.
Resultados
Se incluyeron un total de 351 pacientes; se excluyeron un total de 21 pacientes que presentaban úlceras en el momento de su ingreso.
Las características de los pacientes incluidos aparecen en la tabla 1 y en la tabla 2. Se desarrollaron UPP en el 12,5% del total de pacientes estudiados; la media de edad fue de 65 años y permanecieron una media de 7 días.
Los pacientes fueron clasificados en dos grupos según su gravedad; observamos un cambio significativo del porcentaje de aparición de UPP en nuestros pacientes a partir de una puntuación igual o superior a 50.
Las variables que demostraron estar significativamente relacionadas con el desarrollo de UPP fueron: los días de estancia en la UCI (OR cruda: 1,13, IC 95% 1,07-1,19 y ajustada 1,14, IC 95% 1,08-1,20), una puntuación en la escala Norton inferior o igual a 14 (OR cruda: 14,68, IC 95% 4,45-48,43 y ajustada 14,16, IC 95% 4,27-46,92) y un APACHE III superior o igual a 50 (OR cruda: 16,12, IC 95% 7,15-36,33 y ajustada 16,19, IC 95% 7,16-36,61) (tabla 3). Igualmente, un aumento de un punto en la escala APACHE III se relaciona significativamente con la aparición de UPP (OR cruda y ajustada ofrecen el mismo resultado: 1,04, IC 95% 1,30-1,06).
Según la escala combinada Norton y APACHE III el riesgo de padecer UPP en el grupo de riesgo muy elevado (puntuación Norton inferior o igual a 14 y puntuación APACHE III superior o igual a 50) es 37,9 veces superior al del grupo de bajo riesgo (puntuación Norton superior a 14) (tabla 4).
Discusión
La incidencia de UPP en nuestro estudio (12,5%) se encuentra entre los valores hallados por otros autores1-3; la edad media de los pacientes y los días de estancia media no difieren de otras UCI de nuestras características.
La edad del paciente podría ser un factor de riesgo en la aparición de UPP, ya que el envejecimiento de la piel podría favorecer su desarrollo, sin embargo, en nuestro estudio no aparece significativamente relacionada con la aparición de UPP11,14-16. En contraposición, otros estudios sí encontraron una relación significativa entre edad y aparición de UPP en estos pacientes17,18.
El tiempo de permanencia en la UCI es un factor de riesgo ampliamente reconocido en la aparición de UPP. Según nuestros resultados, como en otros estudios, esta variable se relaciona con el desarrollo de UPP4,18,19.
La gravedad de la enfermedad del paciente ingresado en la UCI, medida a través de la escala APACHE III, aparece como un factor de riesgo importante en el desarrollo de UPP. La gravedad de la enfermedad es un factor de riesgo conocido. Aunque la mayoría de los estudios utilizó la escala APACHE II4,5,13. Sin embargo, todavía pocos estudios han estudiado la relación entre una puntuación alta en la escala APACHE III con la aparición de UPP; Eachempati et al19 y Carlson et al16 estudiaron dicha relación y no encontraron resultados concluyentes.
Esta aparente contradicción parece ser debida a la elección de la muestra: ninguno de los dos estudios recoge a todos los pacientes de la UCI, sino que utilizan una muestra seleccionada. Carlson et al solo incluyen pacientes intubados o con un MCL (Medicus Six Type Classification Instrument) superior a 3 y en el estudio de Eachempati et al eran pacientes críticos provenientes de cirugía y con una estancia superior a los 7 días.
En nuestra opinión, la escala APACHE III se encuentra fuertemente asociada a la aparición de UPP; los pacientes con un APACHE III elevado suelen presentar un estado de conciencia alterado16,20, una edad avanzada5,20,21, la presencia de temperatura corporal elevada22,23, una baja presión arterial media14,22, una escasa oxigenación24,25, un estado leucocitario alterado26, unos niveles altos de albúmina17,25,27 y creatinina23 y la presencia de enfermedades concomitantes como diabetes5,28, sida29 o fracaso renal agudo30. Todos estos factores se relacionan independientemente con la aparición de UPP.
Tradicionalmente, el problema de las UPP recae en el personal de enfermería, pero muchos de los factores que predisponen su aparición, como vemos, son de probable origen médico. Hasta ahora ha habido muy poco interés en tener en cuenta estos parámetros en la identificación de pacientes en riesgo de desarrollar UPP31. Una manera sencilla de valorar estos parámetros que influyen en la aparición de UPP es mediante la utilización de la escala APACHE III, escala muy utilizada en los servicios de cuidados intensivos y de fácil manejo.
Observamos un aumento en la aparición de UPP en los pacientes que presentaban una puntuación en la escala APACHE III superior o igual a 50; de entre estos pacientes, los que presentaban una puntuación en la escala Norton igual o superior a 14 presentaron un riesgo muy elevado de desarrollar UPP.
La utilización conjunta de ambas escalas, por tanto, nos permitiría detectar un número alto de pacientes que se encuentran en una situación especial de riesgo, los cuales deberán ser tenidos en cuenta en la planificación de medidas de prevención especiales, que eviten su aparición. Además, la utilización conjunta de la escala APACHE III, una escala de medicina, y la escala Norton, una escala de enfermería, ambas ampliamente utilizadas en las UCI, podría favorecer un trabajo conjunto de equipo tanto de los profesionales de enfermería como del profesional médico en la valoración de los pacientes, favoreciendo una atención integral y más personalizada del paciente ingresado en la UCI.
Son necesarios nuevos estudios que validen la utilización conjunta de ambas escalas e incluso que incorporen otros parámetros médicos, como el uso de fármacos vasoactivos, hemodinámica, etc.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: almirallsolsona@hotmail.com (D. Almirall Solsona).
Aceptado para su publicación el 12 de febrero de 2009.
