INTRODUCCIÓN
Hoy en día, la medicina intensiva demanda, además de un correcto diagnóstico y tratamiento de sus pacientes, que sus servicios funcionen con eficacia y eficiencia. Para ello se utilizan índices de resultados que, actualmente, se han convertido en una herramienta eficaz a este respecto, con la ventaja añadida de que permiten comparar estos resultados con los obtenidos por otros servicios de medicina intensiva. Hablamos de índices como por ejemplo los predictores de mortalidad, la estancia, la supervivencia, etc.1-3. Por este motivo, existe una tendencia a evaluar el curso de la enfermedad a través de los datos obtenidos ya desde el momento del ingreso. Las escalas de puntuación integran todos estos datos disponibles en una sola variable numérica, fácilmente interpretable2.
Aunque existen otras escalas de valoración de la gravedad diseñadas previamente, la escala APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) versión II es la más conocida y aplicada por todos los profesionales de medicina intensiva. Fue diseñada a finales de los setenta por William Knaus4, quien desde entonces, junto con otros colaboradores, ha venido actualizándola y mejorándola. Así, hoy en día ya disponemos de la versión III de la APACHE1,2.
La versión II de la APACHE, fácilmente calculable, tiene en cuenta variables fisiológicas, patológicas y demográficas. El valor resultante de su aplicación nos proporciona información acerca de la gravedad del paciente, así como de la posible evolución de la enfermedad (porcentaje de mortalidad)2,3,5.
Partiendo de la base de que la carga de trabajo del personal de enfermería es determinante de los resultados, tanto asistenciales como en términos de gestión, surge la necesidad de comenzar con su medición6-8. Así han surgido escalas que evalúan, mediante un sistema de puntuación, la cantidad de trabajo a desarrollar por una enfermera en un turno de trabajo. La medición de las cargas de trabajo de enfermería comienza a principios de los años setenta, con la aportación del TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), elaborado por Cullen9-11. Este fue reemplazado debido a su complejidad y al elevado tiempo que requería su cumplimentación3,5,11,12. No es hasta 1994 cuando la FRICE (Foundation for Reseach on Intensive Care in Europe) desarrolla la escala NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score), derivada del TISS. La escala NEMS, hoy por hoy, es el sistema de medición más utilizado por las enfermeras de Cuidados Intensivos de todo del mundo, ya que determina, de manera sencilla, el esfuerzo terapéutico que requieren los pacientes a los que se les aplica11-13.
Sin embargo, bajo el punto de vista de las enfermeras de nuestra unidad, y avaladas por la literatura, creemos que la escala NEMS tiene serias limitaciones. La primera de ellas es que sólo mide los cuidados derivados de la intervención médica. No refleja, en absoluto, los cuidados propios de la actividad enfermera, que, evidentemente, constituyen gran parte del trabajo realizado y, por lo tanto, un elevado porcentaje de la carga asistencial del personal de enfermería de la unidad11,13. La segunda limitación que encontramos es que la escala NEMS está directamente relacionada con la gravedad del paciente, y sin embargo muchas de las actividades de enfermería no están necesariamente relacionadas con la gravedad6,13-15. Hablamos de tareas y cuidados como la higiene, la atención psicológica, la nutrición, la prevención de úlceras por presión, etc., todas ellas importantísimas a la hora de elevar la calidad asistencial de los servicios de medicina intensiva a su máximo nivel6.
Por otra parte, las ratio de enfermería de las unidades de medicina intensiva se suelen calcular utilizando escalas de gravedad que presuponen que a mayor gravedad de un paciente, mayor complejidad y, por lo tanto, mayor tiempo de enfermería destinado a su atención. Sin embargo, pacientes sometidos a ventilación mecánica que están categorizados como de «alto nivel de gravedad-alto nivel de cuidados» pueden necesitar menos cuidados de enfermería que determinados pacientes con ventilación espontánea categorizados en un nivel de gravedad y cuidados inferior14,16,17.
Y es que las ratio paciente/enfermera planificadas en función de la gravedad pueden ser inapropiadas14,18, lo que no sólo es perjudicial para el paciente (aumento de la morbimortalidad)19-24 y para el personal de enfermería (aumento del riesgo de accidentes laborales)22, sino también para la gestión de la propia institución hospitalaria6,19.
Por todos estos motivos, decidimos la realización de este estudio, estableciendo como objetivos los siguientes:
1. Realización de una nueva escala, la Escala de Valoración de las Cargas de trabajo y Tiempos de Enfermería (VACTE©), que sea representa tiva de todas las tareas y cuidados realizados por el personal de enfermería de nuestra unidad.
2. Determinar si VACTE© es más precisa que la escala NEMS en cuanto a la medición de las cargas de trabajo del personal de enfermería, en función de la gravedad de los pacientes, determinada por la APACHE II.
3. Calcular la ratio paciente-enfermera operativa en función de la nueva escala propuesta.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestro estudio se desarrolló en la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIN) de la Fundación Hospital de Jove, cuya inauguración tuvo lugar en octubre de 2003. Consta de un total de ocho camas, con dos boxes especialmente diseñados para pacientes que precisen aislamiento. No está establecido un número determinado o reservado para pacientes coronarios y polivalentes, ya que las camas se van ocupando según las necesidades asistenciales. La ratio paciente/enfermera estipulada es de 4:1.
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de todos los pacientes (n = 121) ingresados en nuestra UCIN durante el primer trimestre de 2004 (del 1/1/04 al 31/3/04). Se excluyeron un total de 30 pacientes por tiempo de estancia inferior a 24 horas.
La obtención de los datos tuvo lugar mediante revisión sistemática de todas las historias clínicas (n = 91).
La escala VACTE©
Previamente a la recogida de datos, y tras una amplia consulta bibliográfica y consenso con el personal de enfermería de la unidad (de entre 5 y 10 años de experiencia), se realizó la VACTE©. Como se puede ver en el Anexo 1, consta de 13 apartados que reflejan todas y cada una de las tareas y cuidados a realizar por el personal de enfermería en una UCIN.
La puntuación de cada subapartado equivale al tiempo medio (expresado en minutos) que invierte el personal de enfermería para la realización de cada uno de los cuidados en las 24 horas.
Para establecer la puntuación de todos los subapartados, cada una de las enfermeras de la unidad (5) realizó una medición real del tiempo invertido en la realización de cada uno de los cuidados en 10 pacientes diferentes (50 mediciones para cada tarea/cuidado). El resultado final establecido para cada subapartado se determinó hallando la media de todos los tiempos calculados.
Los 13 apartados de los que se compone VACTE©, a grandes rasgos, son los siguientes:
1. Monitorización: tiempo medio de enfermería empleado en la vigilancia continua de los distintos parámetros hemodinámicos (presión arterial [PA], frecuencia cardíaca [FC], presión venosa central [PVC], presión arterial invasiva [PAI], presión intracraneal [PIC], diuresis, saturación arterial de oxígeno SpO2, etc.) según se trate de pacientes coronarios o polivalentes y dependiendo de su nivel de gravedad (monitorización más o menos exhaustiva). También se incluye en este apartado la monitorización del nivel de sedo-analgesia del paciente (analgesia, consciencia, sedación, relajación).
2. Cuidados generales: tiempo medio de enfermería dedicado a los cuidados encaminados a una correcta higiene e hidratación corporal, así como otro tipo de cuidados destinados a la vigilancia y prevención de úlceras por presión.
3. Cuidados respiratorios: tiempo medio de enfermería empleado en la oxigenación y/o ventilación a través de dispositivos invasivos o no invasivos, así como en la aspiración de secreciones y en la realización de ejercicios de fisioterapia respiratoria. Incluimos en este apartado el destete de los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva.
4. Nutrición: tiempo medio de enfermería empleado en la administración de las dietas, bien sean por vía oral, por sonda nasogástrica, enteral o parenteral y según se trate de pacientes dependientes o independientes, procurando una adecuada ingesta de las mismas y manteniendo siempre un estado nutricional óptimo.
5. Movilización: tiempo medio de enfermería empleado tanto en la inmovilización (contención mecánica) como en la movilización activa y/o pasiva, manteniendo en todo momento el correcto alineamiento corporal y adoptando siempre todas y cada una de las medidas disponibles para la prevención de las úlceras por presión.
6. Atención psicológica: tiempo medio de enfermería empleado en la vigilancia del nivel de consciencia, en la canalización de la ansiedad y en la explicación de procedimientos, técnicas diagnósticas o terapéuticas, intervenciones, etc. Se incluye también el tiempo medio de enfermería empleado en la atención a pacientes desorientados y/o agitados.
7. Curas: tiempo medio de enfermería dedicado a la realización de curas, bien sea de vías (venosas periféricas, centrales y/o arteriales), de heridas quirúrgicas, de úlceras por presión en sus diferentes estadios, etc.
8. Aislamientos: tiempo medio de enfermería utilizado para mantener un correcto aislamiento: lavado de manos, puesta de guantes, bata, gorro, mascarilla, correcta manipulación de fómites, etc.
9. Administración de medicación: tiempo medio de enfermería empleado en la administración de la medicación prescrita según orden médica a través de cualquiera de las vías de administración y en el horario establecido para ello.
10. Técnicas de rutina: tiempo medio de enfermería empleado en la realización de las técnicas habituales en una UCIN: extracción de muestras sanguíneas, electrocardiogramas, radiografías portátiles, ecocardiografías, etc.
11. Técnicas invasivas: tiempo medio de enfermería utilizado en la realización, según protocolo, de las técnicas invasivas más frecuentes en una UCIN: canalización de accesos venosos y/o arteriales, intubación endotraqueal, colocación de marcapasos transvenoso, etc.
12. Recogida de muestras: tiempo medio de enfermería empleado para la obtención, según protocolo, de hemocultivos, urinocultivos, aspirados traqueales, etc.
13. Otros: tiempo medio de enfermería dedicado a la realización del trabajo administrativo (registro del paciente, cumplimentación de la historia clínica de enfermería, petición de farmacia y material, petición de dieta si precisa, etc.), así como a la tramitación y preparación del paciente para los traslados intra y extrahospitalarios.
Podemos hablar de una mínima carga asistencial cuando VACTE© equivale a 230 minutos, estableciéndose este como su valor mínimo. Un caso con VACTE© igual a 230 minutos podría ser un paciente que ingresa en la UCIN con diagnóstico de «intoxicación medicamentosa voluntaria por benzodiacepinas y neurolépticos». La máxima carga asistencial nos la proporciona un VACTE© de 895 minutos, siendo este, en consecuencia, el valor máximo que la escala VACTE© puede alcanzar. Un caso con VACTE© igual a 895 minutos podría ser el siguiente: paciente con antecedentes de enfermedad coronaria de dos vasos, diabético tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve-moderada y con insuficiencia renal crónica. Ingresó en planta de hospitalización con diagnóstico de «diarrea de 15 días de evolución y rectorragia a estudio». Tras la recogida de un coprocultivo se diagnostica una infección por microorganismo susceptible de aislamiento de contacto. Estando en planta, comienza con un cuadro de rectorragias importantes que hacen peligrar su estabilidad hemodinámica, por lo que se le practica una colonoscopia diagnóstica de urgencia. La biopsia posterior confirma el diagnóstico de carcinoma de colon, por lo que es intervenido de una hemicolectomía con carácter urgente. Tras la intervención quirúrgica sale intubado y con una hemoglobina de 6 g/dl. Durante su estancia en reanimación sufre un síndrome coronario agudo, por lo que es trasladado a nuestra unidad para aislamiento de contacto y estabilización hemodinámica.
Para la realización de nuestro estudio se tomaron como referencia las puntuaciones de las escalas APACHE II, NEMS y VACTE© en las primeras 24 horas de estancia, con la finalidad de proceder a su comparación y poder establecer correlaciones entre las tres escalas utilizadas.
El análisis estadístico de los datos se realizó a través de la aplicación del paquete estadístico SPSS 11.0, mediante un análisis de regresión lineal simple para la comparación entre las diferentes escalas (APACHE II, VACTE© y NEMS). La fuerza de la relación existente se estimó mediante el coeficiente de correlación de Spearman. La prueba de Mann-Whitney se utilizó para la comparación de las variables dicotómicas independientes.
Se asumió un nivel de confianza del 95% (p < 0,05).
RESULTADOS
El análisis estadístico descriptivo nos muestra los siguientes resultados:
La media de edad de los pacientes estudiados fue de 70,9 ± 15,4, en un intervalo de 24 a 99 años. Nuestra población abarca a 58 varones (63,7%) frente a 33 mujeres (36,3%).
En 54 casos (59,3%) los pacientes ingresaron en nuestra unidad desde el Servicio de Urgencias. Los ingresos procedentes de unidades de hospitalización corresponden a 27 casos (29,7%). En menor proporción tuvimos ingresos procedentes del servicio de re animación postquirúrgica (7,7%), área quirúrgica (2,2%) y otros servicios, como por ejemplo consultas externas de cardiología (1,1%).
En cuanto al diagnóstico de ingreso hemos podido comprobar que las patologías cardiológicas/coronarias abarcan a 57 de los pacientes estudiados (62,6%).
En cuanto a la escala de valoración de la gravedad aplicada a los pacientes objeto de estudio, hemos observado una puntuación media de APACHE II de 12,1 ± 5,9. Podemos hablar, por lo tanto, de un APACHE II grado II a grado IV, o, lo que es lo mismo, una mortalidad del 8 al 25%. Se establecieron como valor mínimo y máximo 0 y 29. La mediana se estableció en el valor 11 (15% de mortalidad). La tabla 1 muestra la distribución de la población a estudio según el valor del APACHE II y el porcentaje de mortalidad correspondiente.
Al aplicar la escala NEMS, hemos podido observar un valor medio de 19,5 ± 5,7, en un intervalo de 9 a 39 puntos. La mediana se estableció en el valor 18. El NEMS medio establecido en nuestra unidad nos habla de una carga asistencial del 25 al 45%. La tabla 2 muestra la distribución de la población en función del valor NEMS obtenido y el nivel asistencial al que pertenecen según la clasificación de Gómez et al12.
Cuando aplicamos la escala VACTE© observamos una puntuación media de 365 ± 91,2, en un intervalo de 235 a 800. La mediana correspondió al valor 345. Si el valor máximo que VACTE© puede alcanzar es de 895, el valor medio establecido nos sitúa en una carga asistencial media que varía del 30,6 al 50,9%. La tabla 3 nos describe la muestra de pacientes en función de la puntuación VACTE© y la carga asistencial correspondiente.
La estancia media de los pacientes estudiados fue de 2,3 días (intervalo 1-11).
Tras el alta médica en nuestra unidad, un 80,2% de los pacientes estudiados fueron a planta de hospitalización. En menor proporción hablamos de otros destinos al alta, como Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de Cabueñes de Gijón (6,6%), servicio de reanimación postquirúrgica (2,2%) y UVI del Hospital Central de Asturias de Oviedo (1,1%).
El porcentaje de fallecimientos en el periodo de estudio fue de un 6,6%.
Con el análisis estadístico de los datos, a un intervalo de confianza del 95%, hallamos diferencias significativas entre la gravedad de los pacientes estimada por la escala APACHE II y la carga de trabajo de enfermería estimada por NEMS (p = 0,008) y VACTE© (p < 0,001). Dicha relación presentó más fuerza con la escala VACTE© (r = 0,43; p < 0,001) que con la escala NEMS (r = 0,23; p = 0,002) (fig. 1).
Figura 1. Relación APACHE II-VACTE y APACHE II-NEMS.
Del mismo modo apreciamos correlaciones positivas estadísticamente significativas entre: la escala VACTE© y la edad de los pacientes (r = 0,29; p = 0,005); la escala APACHE II y los diagnósticos de ingreso y alta (r = 0,31; p = 0,003), y las escalas VACTE© y NEMS (r = 0,49; p < 0,001).
Cálculo de laratiooperativa
La ratio paciente/enfermera planificada en nuestra unidad es de 4:1. Basándonos en la cantidad de trabajo que un enfermero puede desarrollar en cada turno (establecido en 46 puntos NEMS o, lo que es lo mismo, un 82,1% de carga), calculamos la ratio paciente/enfermera (ratio P/N) operativa según NEMS18 de 2,3 pacientes por enfermera.
Como hemos visto anteriormente, las escalas VACTE© y NEMS mantienen una estrecha correlación. Por ello, se estableció una relación directa entre la ratio operativa calculada con la escala NEMS y la ratio P/N operativa calculada con VACTE© (fig. 2). Teniendo en cuenta que el VACTE© máximo que un enfermero puede alcanzar en 24 horas (82,1% de carga asistencial) es de 735,1, la ratio P/N operativa calculada con la escala VACTE© fue de 2,01.
Figura 2. Cálculo de la ratio operativa. Ratio P/N: ratio paciente/enfermera.
DISCUSIÓN
Tras la realización de nuestro estudio hemos podido definir las características típicas del paciente que ingresó en nuestra unidad durante el primer trimestre de 2004 (periodo de estudio): se trató de una población de edad media-alta mayoritariamente, de los que un alto porcentaje (62,6%) ingresaba por dolencias de tipo cardiológico/coronario. La mayor parte de los pacientes ingresaron en nuestra unidad desde el Servicio de Urgencias (59,3%), lo que se justifica por el hecho de que en nuestro hospital no disponemos de un servicio de medicina intensiva como tal. Los pacientes que por su nivel de gravedad son susceptibles de ingreso en una UCI son trasladados directamente desde el Servicio de Urgencias a las UCI de referencia (Hospital de Cabueñes u Hospital Universitario Central de Asturias), o bien ingresan en nuestra unidad para su estabilización hemodinámica y posterior traslado.
La población a estudio se incluye mayoritariamente en un nivel II según la escala NEMS y una carga asistencial moderada-grande según la escala VACTE©, elaborada en nuestra unidad.
Aunque la estancia media de los pacientes estudiados está establecida en 2,3 días, existieron grandes variaciones en casos individuales, sin poder hallar diferencias estadísticamente significativas en función de los diagnósticos de ingreso.
En cuanto al nivel de gravedad de los pacientes estudiados, valorado en función de la escala APACHE II, establecimos una probabilidad de mortalidad media del 8 al 25%.
Hemos visto cómo la gravedad de los pacientes estimada por la escala APACHE II guarda una relación directamente proporcional con la puntuación de las escalas NEMS11-13 y VACTE© y, en consecuencia, con la carga de trabajo del personal de enfermería. A este respecto, la escala VACTE© y el APACHE II mantienen una mayor correlación.
Por otra parte, hemos observado que existen casos con puntuaciones del APACHE II comprendidas entre 7 y 11 (nivel de gravedad bajo) en los que, sin embargo, las puntaciones establecidas por la escala VACTE© son indicativas de carga asistencial moderada-grande. En todos estos casos hemos observado ciertas características de los pacientes, como por ejemplo desorientación temporoespacial, agitación psicomotriz, aislamientos de contacto, elevado número de curas (úlceras, heridas quirúrgicas, vías), etc.
Y es que no todos los cuidados de enfermería guardan relación directa con el nivel de gravedad de los pacientes6,13-15. El cuidado integral del paciente, objetivo principal de la labor de enfermería, engloba una infinidad de tareas. Con la utilización de la escala VACTE© pueden tenerse en cuenta aspectos especialmente importantes en el trabajo diario del personal de enfermería de una UCIN/intensivos que, hasta el momento, no eran valorados por la escala NEMS13-15. Hablamos de la higiene diaria, la vigilancia y prevención de las úlceras por presión, la «canalización» de la ansiedad, la administración de dietas, la atención al paciente desorientado, la realización de ciertas técnicas y un largo etcétera de tareas5. Se trata de la realización de cuidados indispensables que, sin estar directamente relacionados con el nivel de gravedad de los pacientes, incrementan enormemente la carga de trabajo del personal de enfermería, requiriendo, en muchas ocasiones, permanecer «a pie de cama»6,14,16,17,19.
Se ha observado una correlación positiva entre la edad y la puntuación obtenida en la escala VACTE©. Esto es lógico si pensamos que, a mayor edad, mayor déficit de autocuidado y, por lo tanto, mayor será también el nivel de dependencia de estos pacientes con respecto al personal de enfermería.
Por otra parte hemos de añadir que, en algunos casos, la puntuación VACTE© también se vio incrementada por el tiempo empleado en el trabajo administrativo que conlleva, por ejemplo, la realización de un traslado extrahospitalario.
También hemos podido comprobar cómo la ratio planificada en nuestra unidad difiere de la ratio operativa calculada. Este hecho adquiere especial relevancia ya que se repite en la mayor parte de las UCIN y UCI europeas18. Y es que, tradicionalmente, las ratio planificadas se han venido calculando en función de escalas que solamente valoran el nivel de gravedad de los pacientes, dejando totalmente de lado lo que podríamos denominar «la actividad propiamente enfermera»11-13. La determinación de ratio inadecuadas es un hecho que afecta nocivamente al paciente24,25. Existen estudios que confirman cómo la duplicación del número de pacientes por enfermera tiene como consecuencia un importante incremento de la mortalidad (del 14 al 31%). Lo mismo ocurre con la morbilidad, existiendo una relación directamente proporcional entre el mayor número de pacientes por enfermera y la aparición de infecciones, y otro tipo de complicaciones derivadas de una deficiente praxis profesional19-24. Además, la incorrecta determinación de las ratio también puede ser perjudicial para el personal de enfermería, aumentando el riesgo de accidentes laborales (pinchazos con agujas, por ejemplo), bajas por estrés, síndrome de burnout, etc.26-28. Este hecho tampoco beneficia, en absoluto, a la gestión de la propia institución sanitaria6,19.
La escala VACTE© parece tener ciertas características que podrían hacer meritoria su utilización29. Estas son:
1. La escala parece medir lo que debe medir (validez de apariencia).
2. La escala parece no dejar factores sin medir ni medir aquellos que no corresponden a la realidad (validez de constructo).
3. La escala funciona de manera parecida a otros instrumentos de medida de cargas de trabajo ya certificados, como por ejemplo el TISS (validez de criterio).
4. La escala parece funcionar bien bajo diferentes condiciones, por ejemplo aplicada en diferentes pacientes y utilizada por distintas personas (confiabilidad test-retest o interevaluador).
5. Cuando la realidad que se está midiendo cambia (aumento de la carga de trabajo), la escala puede detectar ese cambio (sensibilidad al cambio).
6. La escala es práctica, fácil de aplicar y de procesar (utilidad).
Por todos estos motivos, la escala VACTE© podría ser utilizada como un instrumento eficaz para la valoración de la carga asistencial de enfermería. Además, permitiría una mayor optimización de los recursos humanos, más consecuente con el nivel de cuidados que los pacientes necesitan.
Consideramos importante señalar que nuestra Escala para la Valoración de las Cargas de trabajo y Tiempos de Enfermería está inscrita en el Registro de la Propiedad Intelectual del Principado de Asturias desde enero de 2006.
CONCLUSIONES
La escala VACTE© elaborada es representativa de todas las tareas y cuidados realizados por el personal de enfermería de nuestra unidad.
La escala VACTE© parece resultar más precisa que la escala NEMS en cuanto a la determinación de la carga de trabajo del personal de enfermería.
La ratio P/N planificada (4:1) supera a la ratio operativa de nuestra unidad calculado mediante la escala VACTE© (2:1).
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos profundamente la colaboración de todos aquellos compañeros y compañeras de la Fundación Hospital de Jove que nos han apoyado y ayudado desde el inicio del proyes molestias ocasionadas, a Maripaz Blanco y, muy especialmente, a todas nuestras compañeras Auxiliares de Enfermería (Mercedes Martínez, Beatriz del Valle, Blanca Rubio, Lourdes Lobo, Elvira Lamuño, Carolina González, Araceli Vicente, Dolores Portilla y Enma Baizán), que se han implicado directamente en la realización de este trabajo.
