La diverticulosis de intestino delgado y en particular de yeyuno es una entidad clínica infrecuente y generalmente asintomática. Sin embargo, puede causar síntomas inespecíficos crónicos y rara vez da lugar a una presentación aguda. Se estima que la prevalencia de la diverticulosis yeyunal en la población general es aproximadamente del 1-2%, variando del 0,02-0,42% en estudios de contraste del tubo digestivo al 0,3-4,0% en necropsias. El objetivo de este trabajo es describir una causa poco frecuente de abdomen agudo en un caso de diverticulitis yeyunal perforada. Realizamos una revisión de la literatura relacionada con el manejo de la enfermedad diverticular del intestino delgado1. Presentamos un caso de abdomen agudo causado por la perforación de un divertículo yeyunal en una paciente de 89 años con antecedentes patológicos de artrosis, deterioro cognitivo y síndrome anémico crónico no filiado atendida en nuestro centro. Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de 72 horas de evolución asociado a náuseas, vómitos y estreñimiento. A la exploración física, abdomen globuloso, distendido y doloroso con signos de irritación peritoneal. Analíticamente se objetiva una elevada leucocitosis con neutrofilia. La Rx simple de abdomen muestra signos de obstrucción intestinal. La TAC abdominopélvica con contraste intravenoso objetiva en hipogastrio rarefacción de la grasa adyacente a asas de intestino delgado junto con gas extraluminal en relación con perforación de la misma (en el momento actual contenida) probablemente secundaria a cuerpo extraño debido a que se visualiza una imagen lineal hiperdensa que da la impresión que atraviesa asa intestinal. Ante los hallazgos descritos se decide laparotomía urgente en la que se observa una perforación yeyunoileal con peritonitis localizada. Se realiza resección intestinal de unos 10cm de yeyuno distal y anastomosis yeyunoileal laterolateral mecánica (fig. 1). La anatomía patológica describe numerosos divertículos, identificando una estructura filiforme y angulada, correlacionable con espina de pescado (fig. 2), insertada en uno de los divertículos con perforación del mismo, observando en vecindad un absceso peridiverticular, necrolisis tisular, reacción giganto-celular tipo cuerpo extraño asociada a material fecal, y marcados signos inflamatorios de la grasa mesentérica y serosa intestinal. Durante su postoperatorio, la paciente evoluciona favorablemente siendo dada de alta a los 10 días. Los divertículos yeyunales son seudodivertículos que fueron descritos por primera vez por Somerling en 1794 y por Sir Astley Cooper en 1807. Son más comunes en los hombres de edad avanzada (58%). Los divertículos de intestino delgado son falsos divertículos, constituidos solo por mucosa, submucosa y serosa, con exclusión de la capa muscular2. La localización más frecuentemente afectada es el yeyuno proximal (75%), seguido por el yeyuno distal (20%) y el íleon (5%). Pueden estar presentes divertículos simultáneamente en colon (30-75%), duodeno (15-42%), esófago (2%), estómago (2%) y vejiga urinaria3 (12%). Generalmente esta patología es clínicamente silente hasta que se presentan las complicaciones asociadas con la enfermedad diverticular como son diverticulitis, hemorragia, obstrucción intestinal y perforación. Cuando es sintomático, los pacientes pueden describir un dolor abdominal crónico de diversa gravedad, ya sea localizado en la región epigástrica o periumbilical. La diverticulitis yeyunal4 se produce en aproximadamente el 2-6% de los casos y tiene una tasa de mortalidad5 de casi el 24%. Se asocia frecuentemente con trastornos de la motilidad intestinal, como la esclerosis sistémica progresiva, neuropatías viscerales o miopatías6. La diverticulosis yeyunal es un trastorno difícil de diagnosticar, pues carece de pruebas de diagnóstico verdaderamente confiables. Las radiografías de abdomen y tórax pueden mostrar evidencia de perforación, como aire libre bajo el diafragma o aire libre peritoneal; evidencia de obstrucción intestinal, o evidencia de íleo, incluyendo niveles hidroaéreos y dilatación de asas de intestino delgado. El diagnóstico7 de la diverticulosis de intestino delgado suele ser un hallazgo incidental en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, laparotomía o enteroscopia de doble balón. Aunque la endoscopia (cápsula y doble balón) puede diagnosticar anomalías intraluminales del intestino delgado, su utilidad en situaciones de urgencia es limitada. El seguimiento con bario y la enteroclisis son las modalidades de diagnóstico de elección para pequeños divertículos intestinales8. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis es el estudio más útil para identificar la formación de abscesos tras la perforación diverticular. Aunque no es específica, este hallazgo puede demostrar la diverticulitis yeyunoileal entre otros diagnósticos diferenciales, como neoplasmas, la enfermedad de Crohn focal, úlceras inducidas por medicamentos y hematomas traumáticos9. Nuestro caso es especial por presentar una diverticulitis yeyunal perforada secundaria a una espina de pescado. El tratamiento de elección para los divertículos yeyunales perforados causando peritonitis generalizada es la laparotomía urgente con resección intestinal segmentaria y anastomosis primaria. La extensión de la resección del intestino depende de la longitud del intestino que se ve afectado por los divertículos y las condiciones perioperatorias del paciente. Si los divertículos son extensos, la resección tiene que ser limitada para incluir sólo el segmento que contiene el divertículo perforado y dejar un segmento de intestino delgado que contenga divertículos no perforados con el fin de evitar el síndrome de intestino corto10. La diverticulosis yeyunoileal y sus complicaciones asociadas son raras. Su diagnóstico preoperatorio es difícil, pero debe ser considerado en casos de síntomas abdominales inexplicables y peritonitis. Dada la alta tasa de mortalidad de diverticulitis yeyunal, un diagnóstico preciso seguido de una intervención adecuada es fundamental.
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