La afectación metastásica del apéndice cecal es muy infrecuente y generalmente secundaria a tumores malignos localizados en ovario, tracto gastrointestinal o el cerebro. El páncreas rara vez metastatiza a esa localización y, cuando lo hace, suele ser en el contexto de una enfermedad avanzada. Presentamos el caso de un varón que debutó con dolor en fosa ilíaca derecha (FID) secundario a invasión tumoral del apéndice cecal. El estudio posterior demostró la existencia de un tumor primario en páncreas que había pasado desapercibido hasta ese momento.
Varón de 59 años, sin antecedentes personales de interés, que refería dolor a nivel de FID de 6 meses de evolución. Por este motivo se le realizó ecografía con diagnóstico de hernia inguinal derecha, estando pendiente de intervención quirúrgica. Ingresó en el servicio de aparato digestivo por un episodio de hemorragia digestiva alta secundaria a un ulcus bulbar en relación con la toma de antiinflamatorios (AINES), pautados para el control sintomático del dolor de la hernia inguinal. No refería otros síntomas y en la exploración física únicamente destacaba un abdomen doloroso en FID, sin palparse masas u organomegalias. En los análisis se constató: hemoglobina 10,6g/dl, VCM 95,6fl, plaquetas 605.000 por μl, tiempo de protrombina (TP) 67,4%, encontrándose el resto de parámetros analíticos dentro de los límites normales. La endoscopia digestiva alta puso de manifiesto la mencionada úlcera bulbar. Ante la persistencia del dolor en FID se solicitó una nueva ecografía abdominal, evidenciándose a dicho nivel una colección de ecoestructura heterogénea y consistencia sólido-líquida, de unos 7cm de diámetro mayor, sin poder precisar su origen. No se apreció hernia inguinal. Los hallazgos de la tomografía axial computarizada (TC) abdominal mostraron una imagen quística y de pared fina, de unos 2×6cm que surgía de ciego, sin válvulas conniventes ni aumento de la densidad de la grasa circundante, que podría estar en relación con un apéndice cecal dilatado; presencia de varias lesiones a nivel subcapsular de densidad elevada y localización peritoneal, así como en la fascia lateroconal izquierda, adyacente al omento, sugerentes de implantes; páncreas atrófico, con prominencia del conducto de Wirsung e imagen hipocaptante en cola, mal definida, de unos 3,5cm de eje mayor, cercano a los implantes; bazo con imagen triangular hipocaptante compatible con infarto esplénico; líquido libre en pelvis y entre asas; las posibles opciones diagnósticas eran: 1- tumor apendicular benigno (mucocele con implantes peritoneales tipo pseudomixoma); 2- neoplasia de ciego con implantes peritoneales y 3- neoplasia pancreática con infiltración de los vasos esplénicos y diseminación peritoneal y apendicular (figs. 1 y 2). Los marcadores tumorales en sangre (Ca 19,9: 2.002U/ml y Ca 125: 134,7U/ml) y una colonoscopia completa hasta ciego, que no evidenció lesiones, orientaban hacia la tercera opción. La punción guiada por TC de uno de los nódulos peritoneales resultó diagnóstica: infiltración por tumoración de origen pancreático. El paciente presentó un empeoramiento clínico general, falleciendo durante su ingreso hospitalario sin llegar a intervenirse.
La afectación metastásica del apéndice cecal no es frecuente1 y hay muy pocos casos descritos en la literatura que fueran secundarios a un tumor primario pancreático. En una serie de 8.699 casos de apendicectomía en un periodo de 23 años, tan solo se hallaron 15 tumores secundarios en la pieza quirúrgica2, y no se detectó ningún caso en otro estudio retrospectivo de 2.216 pacientes intervenidos quirúrgicamente por la sospecha clínica de apendicitis aguda3.
La mayoría de los casos de tumores secundarios en el apéndice tienen su origen en tumores del ovario, superando el 80% en estadios avanzados4, y seguidos en frecuencia de los tumores primarios gástricos e intestinales4. Aunque se han descrito otros posibles orígenes, se trata de casos aislados y extremadamente inusuales, secundarios al carcinoma cerebral, adenocarcinoma broncogénico o pulmonar, coriocarcinoma mediastínico, carcinoma endometrial o cervical, carcinoma nasofaríngeo, colangiocarcinoma o adenocarcinoma de próstata; y tan solo existen recogidos 3 casos secundarios a tumores pancreáticos malignos, como ocurrió en nuestro paciente.
En el caso presentado los hallazgos radiológicos plantearon el diagnóstico diferencial entre un pseudomixoma, un tumor primario del ciego con metástasis, o una tumoración pancreática con metástasis cecal secundaria. El pseudomixoma peritoneal constituye un tumor mucinoso del peritoneo, en la actualidad más relacionado con la existencia de una neoplasia epitelial mucinosa del apéndice5,6, que con tumoraciones malignas de ovario7. Se trata de una forma tumoral en donde la invasión linfática es rara y no existe diseminación hematógena8. Los tumores epiteliales mucinosos constituyen la estirpe más prevalente de entre las neoplasias primarias del apéndice, y su espectro clínico es muy variado, lo que dificulta el diagnóstico. Aunque con frecuencia constituyen un hallazgo casual en una cirugía por sospecha de una apendicitis aguda, pueden manifestarse como un dolor abdominal crónico, masa pélvica, o carcinomatosis peritoneal con o sin ascitis, hallazgos presentes en el caso que presentamos; sin embargo, no ha sido descrita la afectación metastásica del páncreas secundaria a este grupo de tumores9. También se han descrito tumores sincrónicos de apéndice y páncreas de estirpe neuroendocrino10. En nuestro paciente, el estudio anatomopatológico del implante biopsiado confirmó que se trataba de una tumoración pancreática, por lo que hemos de considerar a la masa del páncreas el origen de todo el proceso.
La afectación metastásica del apéndice generalmente se detecta en estadios avanzados de la enfermedad, constituyendo un hallazgo radiológico o intraoperatorio diagnosticado en la mayoría de los casos de forma sincrónica al tumor de origen o, en su defecto, en un intervalo posterior variable. Resulta más raro aún que los únicos síntomas presentes sean los relacionados con la invasión apendicular, produciendo un cuadro que simule una hernia inguinal o una apendicitis, como en el caso que presentamos. Recientemente ha sido publicado un análisis descriptivo de una serie de 180 piezas de apendicectomía con tumores malignos del apéndice, de los cuales 139 fueron tumores secundarios y únicamente 2 con origen en un tumor pancreático (un adenocarcinoma y una neoplasia papilar mucinosa intraductal), ambos metacrónicos al tumor primario4. Sin embargo, nuestro paciente refería un cuadro de dolor en FID de meses de evolución, sin asociar ningún otro síntoma que pudiera orientar al diagnóstico de lesión pancreática maligna, haciendo aún más excepcional su forma de presentación.
El caso presentado constituye una forma de presentación extremadamente inusual del adenocarcinoma pancreático, cuya única manifestación consistió en la existencia de un dolor abdominal crónico en la FID, meses antes del diagnóstico del tumor primario de páncreas.
