El adenoma hepático es un tumor hepático infrecuente (3-5 casos por millón de habitantes)1–10. Entre las posibles complicaciones que puede presentar está la malignización que ocurre en el 5% de adenomas, y sólo hay unos 70 casos descritos en la literatura2,3,5–9. Presentamos 2 nuevos casos de adenoma hepático malignizado (AHM).
Caso 1Varón de 31 años, ECOG 0, fumador de 10 cigarrillos/día, IMC: 31, sin antecedentes médicos de interés, ni enfermedades relacionadas con la presencia de adenomas hepáticos Niega ingesta de anabolizantes. Acude por dolor abdominal intenso y de aparición brusca localizado en epigastrio e hipocondrio derecho. A la exploración, el paciente está hemodinámicamente estable (37,0°C, TA: 100/60 y FC: 90lpm), se palpa una masa abdominal en epigastrio sin signos de irritación peritoneal. En la analítica destaca ALT: 165U/l, AST: 100U/l, GGT: 107U/l. No disponemos de analíticas previas. El resto de parámetros, incluidos amilasa, bilirrubina y estudio de coagulación eran normales. Se realizó una TAC abdominal donde se apreció una lesión heterogénea de 10×9cm en el sector lateral izquierdo con focos hiperdensos que correspondían a áreas de sangrado, con contraste intravenoso presenta realce arterial precoz, en la fase venosa y tardía es isoatenuante con el parénquima adyacente. No existía líquido libre intra-abdominal (fig. 1). Se planteó la embolización selectiva de la lesión, pero al no disponer de la técnica en al menos 48 horas, la presencia de sangrado parenquimatoso activo y el temor a la rotura tumoral se optó por la intervención quirúrgica urgente. Se practicó laparotomía urgente, sin otros hallazgos patológicos en una completa exploración abdominal y se realizó una seccionectomía lateral izquierda reglada (fig. 2A). Fue dado de alta a los 5 días. El estudio histológico fue: tumor no encapsulado hepatocelular de características adenomatosas con focos de displasia hepatocitaria de alto grado (carcinoma focal). Inmunohistoquímica: Hep Par 1, CD34+en las trabéculas, p53+(focal), no concluyente para glypican-3 (fig. 2 B-D). En el seguimiento (54 meses), realizado cada 3 meses durante los dos primeros años y luego bianual mediante ecografía abdominal y determinación de alfa-proteína, CEA y perfil hepático no hemos observado recidiva.
A) Imagen macroscópica del tumor que aparece bien delimitado del hígado normal y con abundante hemorragia (flecha). B) La histología muestra la congestión sinusoidal (arriba a la derecha) y la formación de estructuras seudoacinares en las zonas displásicas (*), a veces con bilis (**). C y D) Detalle del pleomorfismo nuclear de los hepatocitos con núcleos grandes (<) y con desproporción núcleo citoplasma, binucleaciones (>) y formación de seudoacinos (*). (B a D: hematoxilina-eosina).
Varón, 74 años. ECOG 0. Antecedentes personales: IMC: 30, fibrilación auricular, cáncer de próstata resecado en 2000 y tratado con radioterapia. No presenta enfermedades relacionadas con la existencia de adenomas hepáticos En el seguimiento oncológico por su neoplasia prostática, se diagnóstica en ecografía una lesión hepática. Todos los datos analíticos (hematimetría y perfil hepático) obtenidos en dicho periodo fueron normales. RM: lesión nodular de 8×7×7cm en segmento IV-VIII hipointensa respecto al parénquima en T1 y discretamente hiperintensa y heterogénea en T2, con áreas de necrosis y pequeñas áreas de infiltración grasa, bien delimitada por una seudocápsula hipointensa y colelitiasis (fig. 3). Estudio analítico normal. Se realiza resección del segmento IV y parcial del VIII+colecistectomía (fig. 2). Presentó fístula biliar de bajo debito que se resolvió mediante esfinterotomía y prótesis plástica. En el estudio histológico, se observa una tumoración de 8cm de diámetro, sólida, de color pardo claro, bien delimitada del parénquima circundante por capsula fibrosa. Microscópicamente muestra leve atipia nuclear de bajo grado (leve). El índice de proliferación Ki-67 es bajo (5-10%) Inmunohistoquímica: alfa-fetoproteína (−), glypican-3 (+ focalmente) y CD34 (+) en la red vascular intratumoral. Histológicamente presenta características limítrofes entre adenoma hepático y hepatocarcinoma bien diferenciado. Seguimiento de 12 meses sin recidiva con el mismo esquema que el paciente 1.
El adenoma hepático es diagnosticado predominantemente en mujeres jóvenes (15-45 años) que toman anticonceptivos orales3,5. Solo un 4,3% ocurre en varones6. Estos habitualmente han consumido anabolizantes6. Otros factores de riesgo para la aparición en varones son: alcoholismo, tabaquismo e índice de masa corporal elevado4.
La etiopatogenia del adenoma no está totalmente aclarada aunque la relación entre consumo de anticonceptivos orales o esteroides anabolizantes es evidente, y además es dosis-dependiente2,3,5,6. Ciertas enfermedades se asocian al adenoma: glucogenosis tipo I y III, tirosinemias, β-talasemias, hemocromatosis, poliposis familiares y anemia de Fanconi1,2,4–6,8,10.
La clínica que produce el adenoma es variable, habitualmente asintomáticos, pueden causar dolor abdominal, o producir complicaciones como la hemorragia o rotura1,4–6, excepcionalmente pueden malignizarse3,6,10. El diagnóstico radiológico de malignidad es prácticamente imposible y la alfa-fetoproteína sérica habitualmente es normal5,7. La malignización ocurre por una evolución adenoma-carcinoma que ha sido confirmada por estudios genéticos1,2,7. Los AHM son habitualmente tumores bien diferenciados5.
Existen un número reducido de publicaciones sobre AHM3,5,9. La revisión sistemática de la literatura efectuada en 2010 por Stoot et al. incluyen 68 AHM de 1.635 adenomas recopilados, lo que supone un 4,2% del total, y un 4,5% de los resecados6. Los AHM están incluidos en casos clínicos (19 pacientes) o series. El primer grupo aporta información epidemiológica más precisa que las series1,3,4,6. El 26% (4/19) son varones, el 26% (4/19) no consumían previamente esteroides o anticonceptivos (2 varones y 2 mujeres), el 39% (6/19) presentaban signos de hemorragia, el 19% eran múltiples y su tamaño medio era 10,5cm (rango: 4,5-18cm)6. Estos datos confirman la excepcionalidad de nuestros pacientes: varones, sin ingesta de anabolizantes y uno de ellos con hemorragia intratumoral.
Farges et al. publicaron, posteriormente a la revisión citada, su serie de 218 adenomas con 23 AHM (10,5%), 16 eran varones y 7 mujeres, con una tasa de malignización en varones muy superior (47%) a la de las mujeres (4%), postulando que este hecho se debe a la asociación AHM y síndrome metabólico que es más frecuente en varones5. El tamaño medio de los AHM es 10cm y solo 3/23 medían menos de 5cm5. Definen dos tipos histológicos de malignización: nódulos o focos microscópicos malignos (variante más frecuente en varones) como observamos en nuestros casos5.
Los factores de riesgo de malignización postulados son: el consumo de andrógenos o esteroides anabolizantes, sexo varón, glucogenosis, poliposis, síndrome metabólico, presencia de displasia, mutación del gen beta-catenina, AH no esteatósicos y los de gran tamaño3–6,9,11. La relación entre el tamaño tumoral y la transformación maligna no ha podido confirmarse estadísticamente, pero los AHM habitualmente son de gran tamaño (media: 10,5cm)6. El tumor más pequeño malignizado mide únicamente 3cm, y solo el 5% de los AHM miden menos de 5cm5,6. Actualmente, el tratamiento aceptado de todo adenoma mayor de 5cm es la resección quirúrgica5,9, ya que el riesgo de malignización o hemorragia de los adenomas inferiores a 5cm es extremadamente bajo3,5,6,8.
La información sobre el pronóstico de los AHM es imprecisa. En los 19 pacientes ya citados, solo hay información sobre la evolución oncológica en 13 pacientes: un fallecimiento postoperatorio, 2 muertes a los 5 y 7 meses relacionadas con el tumor y una recidiva a los 6 años de la resección6. Estos datos nos proporcionan una supervivencia total y libre de enfermedad a los 5 años del 83%. No existe información sobre si han recibido algún tratamiento adyuvante6.
Como conclusión, los AHM son muy infrecuentes. Existen una serie de factores asociados a la malignización, aunque el escaso número de casos publicados no permite extraer conclusiones científicamente consistentes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
