Los anillos esofágicos son delgadas estructuras, inferiores a 3mm, de extensión variable, concéntricas, que reducen la luz esofágica. Se suelen localizar en el esófago distal, distinguiéndose el anillo muscular A y el anillo mucoso B o de Schatzki.
Presentamos el caso de una niña de 2 años que presentaba episodios de impactación de alimentos sólidos cada 10 días, con cuadro posterior de disfagia durante 3-4 días, que le impedían la ingesta hasta que vomitaba el alimento impactado. La clínica comenzó a presentarse desde que se introdujo alimentación sólida. No refería dolor torácico ni ingesta previa de cáusticos. La ganancia ponderal de la paciente era buena. Se realizó seriada esofagogastroduodenal (SEGD) y una TAC cérvico-torácica con contraste, sin hallazgos. En espera de realización de gastroscopia, presentó un episodio de impactación alimentaria que precisó extracción urgente por vía endoscópica, apreciándose cardias puntiforme, aunque franqueable con el endoscopio. Se realizó una manometría esofágica para descartar una posible acalasia, comprobando el tono y la relajación normal del esfínter esofágico inferior (EEI), buena peristalsis esofágica y coordinación adecuada de esfínter superior con contracción faríngea.
Seis meses después, se realizó nueva gastroscopia urgente por un nuevo episodio de impactación, apreciando un anillo esofágico a 25cm de la arcada dentaria (fig. 1), con mucosa de aspecto normal, que es franqueable, con cardias a 27cm. Se tomaron biopsias que fueron normales (epitelio mucoso escamoso). Se realizó una nueva SEGD, informando de una disminución del calibre en el tercio inferior esofágico, que se visualizaba durante toda la exploración, con un adecuado paso del material de contraste hasta estómago (fig. 2).
Actualmente, 2 años después, la paciente tolera de forma adecuada dieta triturada, sin haber presentado nuevos episodios de impactación esofágica.
Con la descripción del anillo mucoso sintomático en 1953 por Schatzki y Gary1, el estrechamiento muscular a nivel del EEI se denominó anillo esofágico «tipo A» y el anillo mucoso de Schatzki se conoció como anillo «tipo B»2.
El anillo muscular esofágico inferior (AMEI) es un engrosamiento de morfología anular originado a partir de fibras musculares del EEI, localizándose unos 2 cm por encima de la unión escamoso-columnar. Puede encontrarse hasta en un 5% de los pacientes, en ausencia de sintomatología de tipo esofágica. No suelen dar síntomas o bien pueden presentar clínica de disfagia intermitente a sólidos sin asociar pérdida de peso.
La etiología del AMEI es desconocida. Se ha planteado un origen congénito en los casos descritos en pacientes pediátricos, que tendría un origen distinto del de los pacientes adultos. El AMEI podría representar un trastorno de motilidad, como parte de una hipercontractilidad generalizada del músculo liso esofágico3,4. Otra posibilidad es que el AMEI represente una forma exagerada de una estructura fisiológica normalmente existente3.
En el esofagograma con bario, el AMEI tiene un diámetro variable durante la exploración, con una morfología similar a una rosquilla y se sitúa en el esófago distal, solo unos centímetros por encima de la unión esofagogástrica. En la endoscopia se aprecia un estrechamiento focal de tamaño variable, proximal a la unión escamoso-cilíndrica, teniendo en cuenta que la mucosa esofágica, tanto por encima como por debajo del anillo, es epitelio escamoso. En la manometría esofágica se han descrito casos en que se han detectado contracciones peristálticas de gran amplitud en el cuerpo esofágico, con una presión del EEI y relajación normales3.
No está claro el tratamiento adecuado del AMEI y no parece justificada una actitud terapéutica agresiva, dada su naturaleza benigna. Es importante el cambio de hábitos higiénico-dietéticos. En los pocos pacientes tratados con dilatación instrumental, la respuesta fue pobre y se recurrió a una miotomía quirúrgica3,5. Existen casos descritos con buena respuesta a toxina botulínica6 y agentes anticolinérgicos3.
Por el contrario, el anillo de Schatzki, aunque también pueda presentar disfagia crónica intermitente, en raras ocasiones se presenta a líquidos. En el estudio radiológico se aprecia un estrechamiento en el esófago distal que es mucho más delgado que el AMEI5,7. En cuanto al tratamiento, la mayoría de los pacientes con anillos de Schatzki tienen un alivio inmediato y duradero con dilatación esofágica8.
El diagnóstico diferencial también debería incluir la acalasia, la estenosis péptica y la esofagitis eosinofílica. Mucho más infrecuentes son los casos de leiomioma esofágico, neuroma, estructuras vasculares aberrantes y restos cartilaginosos congénitos que pueden dar un aspecto radiológico similar9.
En conclusión, los AMEI son poco comunes, con una clínica similar a la del anillo de Schatzki pero con diferentes hallazgos radiológicos y endoscópicos, que se han de tener en cuenta a la hora de realizar un buen diagnóstico diferencial del paciente con disfagia.
