Sr. Director: La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el «patrón oro» de las técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la litiasis biliar. Son, sin embargo, numerosos los trabajos que comienzan a aportar casuística de implantes metastásicos en curso de colecistectomías indicadas por litiasis biliar y que, en realidad, correspondían a neoplasias de la vesícula biliar no diagnosticadas preoperatoriamente, y que se producen tanto en el ámbito de la cavidad peritoneal como en los orificios de los trócares, así como en la piel y el tejido celular subcutáneo1-5. El problema ha llevado a estudiar el movimiento de las células mucosas vesiculares en el curso de colecistectomías laparoscópicas por colelitiasis simple, así como sus movimientos intraoperatorios de flujo e implantación6. Se han postulado diversas teorías sobre los mecanismos empleados en esta diseminación celular. Así mismo, se han sentado una serie de principios operatorios con el fin de obviar esta complicación en lo posible: acortamiento del tiempo quirúrgico, evitar una apertura accidental de la vesícula, manipulación delicada, evitar instrumentación traumática, lavado de la cavidad peritoneal, empleo local de medicación citostática, retirada correcta de la vesícula en bolsa impermeable1. El problema es real y potencialmente de una enorme gravedad, habida cuenta y conocimiento de la biología del carcinoma de la vesícula biliar7. A pesar de los recientes avances en procedimientos diagnósti cos8, como marcadores tumorales, progresos en técnicas de imagen9-11, el cáncer de vesícula biliar continúa siendo una de las enfermedades quirúrgicas de diagnóstico más difícil12, sobre todo para diferenciarlo de otros procesos benignos13 y más inespecíficos de la vesícula biliar. Por ello, todavía tiene un pronóstico muy malo comparado con otros cánceres de tracto gastrointestinal7. El diagnóstico precoz permite tratarlo adecuadamente y resulta en supervivencias prolongadas. El tratamiento quirúrgico radical con fines curativos y en estadios iniciales es el abordaje defendible en la actualidad. El cáncer de vesícula biliar es el quinto en frecuencia de todos los cánceres gastrointestinales y se ha descrito en el 1% de las series de colecistectomías. Es bien conocido, no obstante, que formas de colecistitis crónica con abundancia de estos senos de Rokitanski-Aschoff fueron diagnosticados en el pasado de cáncer de vesícula biliar, cuando en realidad eran formas crónicas de colecistitis con hiperformación sinusal y aspecto glanduliforme. Su diagnóstico en estadios iniciales depende de técnicas de imagen: US y TAC. La existencia de litiasis biliar y procesos vegetantes son factores importantes para el diagnóstico. Además, los pacientes con litiasis tienen mayor incidencia de cáncer de vesícula biliar. Se entiende por cáncer precoz de vesícula biliar un tumor localizado solamente en la capa mucosa, incluyendo los senos de Rokitanski-Aschoff hasta la muscular. Se ha clasificado de acuerdo con su aspecto de presentación: a) exofítico (fig. 1), que incluye las variedades papilar y nodular, y b) plano (fig. 2), que incluye las formas superficiales elevadas y las de extensión mucosa. Este último tipo es de los más difíciles de diagnosticar por su confusión con problemas inflamatorios vesiculares. La asociación de cálculos mayores de 1 cm dificulta el diagnóstico en las formas vegetantes. En las formas planas, el diagnóstico es igualmente difícil tanto en presencia como en ausencia de cálculos. El diagnóstico inicial puede solucionar el problema con una simple colecistectomía.
La ultrasonografía representa en la actualidad el elemento fundamental en el diagnóstico y valoración preoperatoria de pacientes con historia de litiasis biliar y patología de vesícula biliar14. Actualmente, las mejoras técnicas y experiencia de los examinadores conducen al establecimiento de mayores diagnósticos preoperatorios de procesos neoplásicos de vesícula biliar y de diagnóstico diferencial con la litiasis y procesos inflamatorios9,15,16. Por ello, es previsible que en el futuro vaya creciendo el diagnóstico preoperatorio de cáncer de vesícula biliar8. No obstante, en la actualidad, el 1% de las vesículas estudiadas presenta carcinoma (fig. 3) en el estudio histopatológico. Nos hallamos ante un problema real y potencialmente grave. Creemos, todavía en la actualidad, que el diagnóstico de certeza y preoperatorio de carcinoma de vesícula biliar debe conducir a una colecistectomía convencional y que todavía nos encontraremos en el futuro con un porcentaje, tal vez inferior al 1% del total de las colecistectomías, pero grande numéricamente dada la cantidad de estos procedimientos que se realizan, de cánceres de vesícula biliar intervenidos laparoscópicamente con diagnóstico equivocado y que continuarán planteando estos problemas de siembra metastásica, salvo que se puedan establecer medidas eficaces para prevenirlo de forma adecuada, y de las que no disponemos en la actualidad.
El riesgo de siembra neoplásica en un cáncer de vesícula biliar, dada su potencial gravedad, es uno de los ejemplos que en cirugía debe hacernos pensar en la esencia del problema a tratar y huir de la primacía del artefacto.
