La neumatosis quística intestinal consiste en la aparición de burbujas de aire de nitrógeno, hidrógeno y dióxido de carbono en la pared del intestino. La localización más frecuente de estos quistes es en el espacio submucoso de la pared del colon descendente, siendo menos frecuente la localización subserosa de los mismos1,2. La rotura de los quistes da lugar a imágenes de neumoperitoneo con escasa repercusión clínica y, aunque su tratamiento es controvertido, la mayor parte de los casos se resuelven con tratamiento conservador sin necesidad de cirugía.
La primera descripción de la neumatosis quística intestinal data de 1730 y desde entonces se han descrito casos de etiología diversa1,2. En su aparición se han implicado factores bacterianos (Clostridium Difficile, HIV, Criptosporidium…), pulmonares (asma, EPOC, fibrosis quística), mecánicos (procedimientos endoscópicos, traumatismos abdominales, estenosis pilóricas), asociación a enfermedades intestinales3 (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enteritis por lupus…) y relación con tratamientos con fármacos esteroideos e inmunosupresores. Probablemente la aparición de gas en el espesor de la pared del tubo digestivo sea el resultado de una combinación de varios factores, y se necesite tanto un aumento de presión intraluminal como una disminución de la barrera mucosa de la pared del intestino para que se produzca la difusión del gas desde la luz intestinal hasta el espacio submucoso o subseroso.
Presentamos el caso de un paciente de 73 años que acude al servicio de urgencias por traumatismo toráco-abdominal cerrado y contusiones en miembro inferior izquierdo y antebrazo izquierdo tras una pelea. Entre sus antecedentes personales se encuentran: arteritis de células gigantes en tratamiento con prednisona y metotrexate, EPOC grado II, insuficiencia renal estadio 2 por nefroangioesclerosis y trombocitosis esencial. El paciente no presenta dolor abdominal ni fiebre pero en la radiografía de tórax se visualiza neumoperitoneo y en la analítica destaca la presencia de leucocitosis (22.76 103/μL con neutrofilia 85,5%) y elevación de proteína C reactiva 66,7. Se realiza un TAC abdominal en el que se observa la presencia de aire en la pared del ángulo esplénico del colon con presencia de neumoperitoneo sin líquido libre (fig. 1). Dada la ausencia de sintomatología abdominal y de signos clínicos de peritonitis se opta por realizar un tratamiento conservador con dieta absoluta y tratamiento antibiótico intravenoso con piperacilina-tazobactam durante una semana. El paciente evoluciona favorablemente iniciando tolerancia oral al tercer día de ingreso y normalizándose los parámetros analíticos a la semana. Se realiza asimismo TAC de control en el que no se identifica neumoperitoneo y tan solo persiste un pequeño foco de neumatosis cólica.
La presencia de neumoperitoneo en una prueba de imagen, y más en el contexto de un paciente valorado en el servicio de urgencias, suele conllevar la necesidad de cirugía urgente por la sospecha de perforación de víscera hueca. Sin embargo, hay causas poco frecuentes de neumoperitoneo no quirúrgico4–6 como son el paso de aire desde el tórax o desde el aparato genital femenino o la aparición de aire intraabdominal tras procedimientos endoscópicos. La necesidad de cirugía en los pacientes con neumoperitoneo se asocia a la presencia de signos clínicos y analíticos de infección intraabdominal o a la sospecha de perforación del aparato digestivo, siendo un pequeño porcentaje de pacientes con neumoperitoneo (menos de un 10%) los que no requieren un abordaje quirúrgico5,6 de entrada. La rotura de los quistes en los pacientes con neumatosis quística intestinal en general no conlleva la aparición de dolor abdominal ni signos clínicos de peritonitis en un primer momento, pero resulta esencial el seguimiento clínico, analítico y radiológico del paciente, ya que la evolución descrita en la literatura es variable, y el espectro de tratamiento comprende desde la respuesta completa al tratamiento médico hasta la necesidad en algunos casos de realizar una proctocolectomía urgente. La imagen característica del neumoperitoneo por esta causa es la presencia exclusiva de aire extraluminal, sin que exista líquido libre ni colecciones, asociada a la típica imagen multiquística en el espesor de la pared del tubo digestivo.
En ocasiones, el diagnóstico de neumatosis quística intestinal se realiza en pacientes asintomáticos en los que se lleva a cabo una colonoscopia de screening de cáncer colorrectal. La imagen endoscópica de la neumatosis quística intestinal es la de múltiples lesiones polipoideas en la mucosa del colon que se deprimen con la presión y que desaparecen si se puncionan durante la colonoscopia. En este contexto clínico no se considera necesario hacer ningún tratamiento de los quistes, a pesar de que la imagen endoscópica que se observa puede ser muy llamativa7.
Las publicaciones más recientes prefieren considerar la neumatosis quística intestinal como un signo radiológico o endoscópico más que como una patología en sí misma, debido a las múltiples etiologías que se le atribuyen. En lo que sí que coinciden todos los autores es en su manejo individualizado, teniendo en cuenta que la presencia de neumoperitoneo por esta patología no implica la necesidad de cirugía inmediata y que la indicación de intervención quirúrgica se debe basar en el estado del paciente y en su evolución clínica.
