CLASIFICACION
El colangiocarcinoma es la neoplasia maligna más frecuente de las vías biliares. En más del 95% son adenocarcinomas procedentes de las células epiteliales (colangiocitos)1,2. Es un tumor relativamente raro que representa menos del 2% de todos los cánceres3,4. Se encuentra en el 0,01% y el 0,5% de los exámenes autópsicos5 y tiene una incidencia aproximada de 1 caso/100.000 habitantes/año6.
Tradicionalmente, los colangiocarcinomas se han clasificado, de acuerdo con su localización, en intrahepáticos o periféricos y extrahepáticos. Este último grupo se ha subdividido, a su vez, en tumores del tercio superior, proximales o hiliares (aquellos que se originan en la confluencia, incluyendo los conductos derecho e izquierdo y la parte inmediatamente superior del hepático común sin sobrepasar 1 cm), del tercio medio (desde el borde superior del duodeno hasta la zona hiliar, sin invadir la confluencia) y del tercio inferior o distales (colédoco retroduodenal e intrapancreático, sin incluir los tumores de la papila)4. La localización de los colangiocarcinomas tiene gran importancia práctica pues influye en la forma de manifestarse clínicamente y, sobre todo, en el diagnóstico, pronóstico y estrategias terapéuticas7. Los colangiocarcinomas intrahepáticos presentan una frecuencia menor de ictericia y una mayor incidencia de dolor abdominal y de afectación del estado general, y su diagnóstico y tratamiento son similares a los del hepatocarcinoma4,8. Los tumores del tercio medio son raros y habitualmente se tratan de igual manera que los del tercio superior o hiliares (tumores de Klatskin). Los tumores distales tienen diferencias en su abordaje diagnóstico, un pronóstico algo más favorable y el procedimiento quirúrgico habitual es la duodenopancreatectomía cefálica7,9. Por ello, la propuesta de clasificar los colangiocarcinomas en intrahepáticos, hiliares o parahiliares (los tumores del tercio medio se incluyen en este grupo) y distales parece acertada y práctica9,10. En la serie de Nakebb et al9, el 6% de los colangiocarcinomas eran intrahepáticos, el 67% perihiliares y el 27% distales, cifras similares a las descritas por otros autores con frecuencias de los colangiocarcinomas hiliares entre el 60 y el 80%4,11. La clasificación de Bismuth y Corlette12 permite una estratificación, según la localización y extensión ductal de los colangiocarcinomas hiliares, pero no es un sistema preciso para evaluar el estadio tumoral, la presencia de atrofia lobular y la invasión vascular13 (fig. 1). Además de estos tumores localizados, un 4,5%-11% de los colangiocarcinomas pueden ser difusos1,4,5. Esta revisión se centrará en el diagnóstico y tratamiento de los tumores hiliares y distales, haciendo especial énfasis en los primeros por su mayor incidencia y por las dificultades diagnósticas y terapéuticas que entrañan.
MORFOLOGIA
Se han descrito cuatro tipos morfológicos de colangiocarcinomas: papilar, nodular, nodular-infiltrante e infiltrante14. Los dos primeros se localizan con mayor frecuencia en la porción distal de la vía biliar, mientras que las formas infiltrantes suelen originarse en el hilio5. Habitualmente el tipo morfológico se correlaciona con los hallazgos histológicos. Los tumores polipoides tienen, por lo general, una estructura papilar y las formas infiltrantes un importante componente fibroso1 con escasas células neoplásicas, lo que puede hacer difícil el diagnóstico anatomopatológico4. La propagación mucosa es predominante en los tumores papilares y nodulares, mientras que la submucosa con infiltración de estructuras vecinas e invasión linfática sucede más precozmente en las formas nodular-infiltrante e infiltrante14. El menor carácter invasivo de los tumores papilares, que son poco frecuentes (menos del 7%), les confiere un mejor pronóstico5 y explica que en la serie de Chung et al fuera la principal variable asociada a supervivencia y curación15.
El colangiocarcinoma es un tumor de crecimiento lento y localmente invasivo que infiltra el tejido conectivo, extendiéndose por continuidad a través de las vainas nerviosas o por vía linfática. En el caso del tumor de Klatskin, confinado en un espacio estratégico reducido, infiltra cranealmente al hígado y las estructuras vasculares vecinas (porta y arteria hepática o sus ramas)5,7 y en los colangiocarcinomas distales, al páncreas y duodeno. La invasión linfática en el momento del diagnóstico se encuentra en alrededor del 30% de los enfermos16, siendo rara la existencia de metástasis hematógenas y la diseminación peritoneal1,5. La obstrucción de un conducto biliar junto con la rama portal ipsolateral puede conducir a la atrofia del lóbulo correspondiente con frecuente hipertrofia del lóbulo contralateral (complejo atrofia-hipertrofia5,17). Conocer esta situación permitirá evitar el drenaje biliar inefectivo del primero o realizar una resección hepática del lóbulo hipertrofiado con el riesgo de ocasionar fracaso hepático postoperatorio5. La estadificación de los tumores hiliares y distales se realiza habitualmente de acuerdo con la clasificación TNM18.
En los últimos años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los mecanismos de la carcinogénesis biliar2,7. La identificación de una serie de factores de riesgo o predisponentes (que se recogen en la tabla I) y los modelos experimentales han aclarado diferentes estadios de este complejo sistema de la tumorogénesis biliar. En una reciente publicación se revisan, para los interesados, los mecanismos y factores que conducen al desarrollo de los colangiocarcinomas: colestasis e inflamación crónica, generación de radicales activos de oxígeno, alteración de los mecanismos de detoxicación celular, activación de oncogenes, pérdida de función de los genes supresores y disregulación de la proliferación y apoptosis celular2.
CLINICA Y DIAGNOSTICO
El colangiocarcinoma se manifiesta en más del 90% de los casos como una ictericia progresiva, generalmente indolora, precedida a menudo de prurito. La mayoría de los casos se presentan entre los 50-80 años, con predominio en la sexta década de la vida1,4,5 y sin clara diferencia respecto al sexo6,8. Cuando existen ciertos factores de riesgo, como colitis ulcerosa o quistes congénitos biliares, la edad de presentación suele ser 2 o 3 décadas menor1. Otros síntomas como dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso o afectación del estado general son menos frecuentes y suelen aparecer en fases más avanzadas1,4,5. En los casos sin ictericia (obstrucción de un solo conducto o incipiente de la vía biliar principal) el cuadro clínico puede manifestarse por dolor abdominal moderado, prurito, pérdida de peso y colestasis1,5.
La exploración física en los estadios iniciales evidencia solamente ictericia y una discreta hepatomegalia1,5. Estos datos de la historia clínica junto con la presencia de hiperbilirrubinemia directa y un marcado aumento de las enzimas de colestasis (gamma-GT y fosfatasa alcalina) permiten establecer, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de presunción de ictericia obstructiva. Los marcadores tumorales (CA 19,9, CA 125 y CEA) tienen un valor limitado en el diagnóstico del colangiocarcinoma por su moderada especificidad4, siendo el CA 19,9 el más sensible y específico. Las expectativas sobre la utilidad de estos marcadores, solos o combinados, para facilitar el diagnóstico de colangiocarcinoma sobre colangitis esclerosante primaria19,20 no se han confirmado en estudios recientes21,22.
Ecografía
La estrategia diagnóstica ante la sospecha clinicoanalítica de una ictericia obstructiva maligna debe ir encaminada a cubrir las siguientes etapas: confirmar la existencia de obstrucción biliar, localizar su nivel, precisar su naturaleza maligna y determinar la extensión y resecabilidad de la neoplasia4,5. En este contexto la ecografía abdominal (US) constituye, en la mayoría de los casos, la técnica de primera intención por su eficacia para detectar la presencia de dilatación biliar y para situar el lugar de la obstrucción, superior en ambos casos al 90% y similar a la que ofrece la TC4,10,23-27. Esta preferencia viene además avalada por su accesibilidad, inocuidad y elevada relación coste-efectividad5. En las fases iniciales de la enfermedad o en los colangiocarcinomas que asientan sobre colangitis esclerosante puede no existir dilatación de vías por lo que este hecho no debe descartar el diagnóstico clínicamente fundado de ictericia obstructiva5. El tumor de Klatskin se manifiesta como una dilatación de las vías biliares intrahepáticas con vía biliar principal y vesícula normal o colapsada. En una proporción menor se aprecia una masa sólida en la confluencia23,24,26,27 debido a su pequeño tamaño y al carácter isoecogénico de la mayoría de los tumores hiliares respecto al parénquima hepático23. Los colangiocarcinomas distales se manifiestan por dilatación de la vía biliar principal, vesícula y vías biliares intrahepáticas con o sin evidencia de masa distal. La dilatación de las vías biliares intrahepáticas puede ser más tardía por el encorsetamiento de las mismas por el parénquima hepático24.
En el estudio de extensión y resecabilidad, la ecografía convencional aporta información adicional de limitado valor1,4,13,25,26. La presencia de vías biliares dilatadas sin clara comunicación entre sí indica la existencia de infiltración tumoral de los conductos biliares segmentarios. La ecografía tiene la ventaja sobre la colangiografía directa de que puede visualizar todos los conductos biliares dilatados. La infiltración del parénquima hepático es más difícil de definir por el comportamiento isoecogénico de estos tumores25. El valor de la ecografía convencional en el diagnóstico de invasión vascular tanto en los tumores hiliares (arteria hepática, porta y sus ramas derecha e izquierda) como en los distales (porta, vasos mesentéricos superiores y arteria gastroduodenal) es pobre y también tiene escasa utilidad en el diagnóstico de atrofia lobular10,23 y para detectar la presencia de linfoadenopatías regionales25,28.
La ecografía-Doppler debe ser la técnica de primera intención en el estudio de la infiltración vascular tanto en los tumores hiliares como en los distales4,13,23. Es un procedimiento fácilmente accesible, no invasivo y económico23 con tasas de aciertos diagnósticos iguales o superiores a las de la arteriografía25,29. Asimismo, es útil en aquellos casos en los que la información sobre atrofia lobular es dudosa con la TC10,25,27,29.
La ecoendoscopia tiene una eficacia similar a la CPRE en el diagnóstico de los tumores biliares distales y pancreáticos con una menor morbilidad30, a lo que añade la capacidad para evaluar correctamente la extensión linfática locorregional, la invasión vascular y la posibilidad de realizar punciones dirigidas con aguja fina para citología25,30,31. Los tumores hiliares son menos accesibles a esta técnica que pierde efectividad en el estudio de los colangiocarcinomas de esta localización4. Probablemente, su lugar en la secuencia diagnóstica estaría en el diagnóstico de los tumores biliares, preferentemente distales, que no tengan indicaciones de drenaje biliar endoscópico, cuando queden dudas de la naturaleza maligna30 o de la extensión tumoral después de una TC helicoidal no concluyente.
La ecografía endoluminal (biliar o portal) ofrece resultados preliminares con un alto rendimiento respecto al estudio de extensión del colangiocarcinoma pero todavía está en fase de evaluación respecto a su efectividad, aplicabilidad y lugar que puede ocupar en la secuencia diagnóstica32,33. La ecografía intraoperatoria aporta gran información respecto a la extensión y resecabilidad tumoral facilitando la toma de decisiones durante la intervención34. Sugiyama et al35 demostraron con esta técnica una sensibilidad del 100% para la detección de colangiocarcinoma y una sensibilidad y especificidad para el estudio de invasión portal del 92%, cifras muy superiores a las obtenidas con US, TC y angiografía, y similares a las aportadas por la ecoendoscopia35.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) helicoidal en sus fases arterial, portal y retardada (10 min) tras la inyección de contraste, ha aumentado el rendimiento diagnóstico que ofrecía la TC dinámica convencional y aporta una información similar a la arteriografía de la anatomía vascular36. Su seguridad para localizar el nivel correcto de la obstrucción es prácticamente del 100% y su capacidad para la detección de la masa tumoral oscila entre el 78 y el 100%36,37. Con la TC convencional la detección de los colangiocarcinomas hiliares oscila entre el 40 y el 68%10,27,38, proporción que aún es menor para los tumores de localización distal37. La TC retardada aumenta el rendimiento de esta exploración en la detección de masa tumoral por lo que debería incluirse de forma rutinaria en el protocolo de estudio39. El diagnóstico correcto de resecabilidad con la TC helicoidal se sitúa alrededor del 60%36,37 frente al 40 y el 42% de la TC convencional para tumores hiliares10 y distales26, respectivamente. La evaluación de la infiltración tumoral de los conductos biliares, tanto en los colangiocarcinomas distales como en los hiliares, es infravalorada con la TC helicoidal respecto a los resultados de la colangiografía directa y, especialmente, a los del estudio anatomopatológico de la pieza38,39. La infiltración hepática por el tumor hiliar fue identificada correctamente en el 75% de los casos en la serie de Feydy et al39, cifras superiores a las aportadas en otros estudios con TC dinámica que oscilaron entre el 40 y el 54%26,27. La TC helicoidal tiene un rendimiento similar al de la arteriografía en la evaluación de la invasión tumoral portal, pero su fiabilidad es inferior para detectar la infiltración arterial38,39. La TC convencional y helicoidal tienen una baja efectividad en la valoración de la invasión metastásica linfática con tasas de aciertos del 20 al 50%13,38,39. Finalmente, esta técnica aporta una valiosa información en el estudio del complejo atrofia-hipertrofia lobular5,36,39 y permite evaluar la extensión tumoral a distancia, aunque es poco sensible para detectar siembra peritoneal39.
Colangiografía
La colangiografia directa percutánea (CTH) o retrógrada por vía endoscópica (CPRE) constituye el mejor procedimiento para valorar la presencia, localización y extensión de los tumores de la vía biliar4,26,40. La presencia de colangiocarcinoma y su tipo morfológico se detectó en 30 de 31 pacientes (97%) de la serie de Nesbit et al26, con las implicaciones que conlleva poder precisar el carácter polipoideo, nodular o infiltrante de la lesión24. La CTH tiene la ventaja sobre la CPRE de definir de forma más preci- a la anatomía y la extensión proximal de la obstrucción, por lo que numerosos grupos de trabajo prefieren este abordaje en los tumores hiliares4,41. En el tipo I de Bismuth, y a veces en el tipo II mediante doble intubación, se puede alcanzar con frecuencia por vía retrógrada endoscópica la vertiente craneal de la obstrucción, mediante el paso de una guía metálica que permite la colocación de un catéter en la vertiente superior y con ello obtener colangiografías de calidad y asegurar posteriormente el drenaje biliar42. En los colangiocarcinomas distales se prefiere el abordaje endoscópico porque informa sobre la vía biliar distal y permite la visualización del duodeno y de la papila de Vater, y la práctica de una pancreatografia para descartar la presencia de carcinoma del páncreas. La CPRE supera a la CTH en que tiene menos contraindicaciones, una mejor tolerancia y una morbimortalidad inferior43,44. En todo caso, siempre que se contraste un conducto biliar estenosado, cualquiera que sea la vía de abordaje, se debe proceder seguidamente a su drenaje para evitar la elevada tasa de colangitis tras la manipulación biliar4,5,24.
Ambos procedimientos permiten obtener muestras para estudio citológico o histológico mediante la colección de bilis intraductal (citología biliar exfoliativa), citología por cepillado de la lesión, biopsia dirigida con pinzas o biopsia-aspiración con aguja fina. La citología mediante cepillado es el método que ofrece mejores resultados con una sensibilidad diagnóstica promedio del 60% y una especificidad prácticamente del 100%45,46. Esta técnica es sencilla y segura, por lo que debería realizarse de manera rutinaria para filiar la naturaleza de toda estenosis biliar detectada por CPRE o CTH45, y es inexcusable en los enfermos que no son candidatos a la intervención quirúrgica1,5. La combinación con los otros procedimientos, especialmente con la biopsia con fórceps, aumenta la sensibilidad diagnóstica hasta tasas alrededor del 75%45, pero el aumento de la duración de la técnica, su mayor coste y el incremento potencial de complicaciones aconseja que esta posibilidad se evalúe en cada caso concreto45. Se ha estudiado la utilidad del estudio de la citolo-gía de flujo y de las mutaciones K-ras y p53 en las muestras de citología, pero los estudios disponibles evidencian escasa especificidad en el primer caso y una limitada sensibilidad en el segundo45. Cuando los resultados de los procedimientos anteriores resultaran negativos, la punción aspiración con aguja fina guiada por ecografía o TC es un método alternativo útil para filiar la naturaleza de la lesión, especialmente en aquellos casos en que la técnica detecta masa tumoral4,5.
En un intento de reducir la elevada morbimortalidad postoperatoria de los enfermos con ictericia obstructiva, sobre todo la de aquellos con elevado riesgo47, se ha empleado el drenaje biliar preoperatorio por vía percutánea (CTH) o endoscópica (CPRE). Sin embargo, esta pauta de actuación es controvertida porque estos procedimientos no están exentos de complicaciones y, especialmente, porque los trabajos controlados realizados hasta la fecha no han demostrado ventajas significativas en el grupo drenado47. Recientemente se ha referido que el drenaje preoperatorio mejora significativamente muchas de las alteraciones fisiopatológicas que parecen condicionar la elevada tasa de complicaciones posquirúrgicas en estos pacientes48,49, por lo que cabe especular que esta medida podría reducir la morbimortalidad postoperatoria en un subgrupo de estos enfermos. En el momento actual, se aconseja el drenaje biliar preoperatorio en las siguientes circunstancias: a) enfermos con desnutrición importante (debiéndose añadir hiperalimentación); b) pacientes de alto riesgo quirúrgico o con más de 10 mg/dl de bilirrubina; c) presencia de colangitis, y d) demora en la intervención quirúrgica por razones organizativas, dudas diagnósticas de resecabilidad o por indicación de tratamiento quimiorradioterápico neoadyuvante preoperatorio.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) se ha utilizado con escasa frecuencia en el estudio del colangiocarcinoma extrahepático a pesar de haber demostrado su utilidad en el diagnóstico y en la valoración de la de extensión de este tumor con resultados comparables a la TC24,38,50,51, a la que no ha logrado sustituir.
La colangiorresonancia magnética (CRM) es una técnica reciente que permite el estudio de los conductos biliares y pancreáticos con imágenes de alta calidad. A esta ventaja añade su rápida realización, su carácter no invasivo y su asociación técnica con la RM convencional. La obtención de imágenes tridimensionales de la vía biliar permite establecer con exactitud el diagnóstico de la obstrucción, estudiar la vía biliar proximal y distal a la estenosis, determinar la extensión proximal del tumor en el colangiocarcinoma hiliar con más precisión, incluso, que con la colangiografía directa al valorar todo el árbol biliar50 y evaluar la resecabilidad de la neoplasia50,52. La principal limitación de esta técnica es que carece de posibilidades terapéuticas. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos con un número importante de casos para confirmar estos resultados iniciales y precisar su lugar en la secuencia diagnóstica del colangiocarcinoma50.
Arteriografía hepática
La angiografía hepática es un buen procedimiento para estudiar la resecabilidad de los colangiocarcinomas hiliares y distales10,25,27,29 y hasta hace pocos años ha sido, junto con la ecografía convencional, la TC y la colangiografía directa, una de las técnicas estándar utilizadas para el diagnóstico y estudio de extensión de estos tumores. En la serie de Sugiyama et al53 la sensibilidad y especificidad de la angiografía para evaluar la invasión portal fue del 76 y el 83%, y en la Kaneko et al54 del 54,5 y el 85%, respectivamente. En este último trabajo la sensibilidad y especificidad para detectar la afectación de la arteria hepática derecha fue del 63,6 y 84,2%. Sin embargo, la ecografía-Doppler, la TC helicoidal y la resonancia magnética son técnicas no invasivas que ofrecen resultados similares a la arteriografía, por lo que ésta no debería realizarse en los casos claramente irresecables25, reservándose para aquellos con dudas diagnósticas. Todos estos procedimientos adolecen del inconveniente de no poder diferenciar con seguridad la compresión de la infiltración vascular tumoral, siendo probablemente la ecografía intraoperatoria la única técnica capaz de lograrlo25,35.
La utilidad y conveniencia de la laparoscopia preoperatoria sola o combinada con ultrasonidos para la evaluación de la extensión linfática y metastásica aún no está suficientemente precisada13,34, aunque diferentes grupos de trabajo la incluyen en sus protocolos de es- tudio23.
Pauta diagnóstica
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, se puede proponer la siguiente pauta de actuación, que al estar condicionada por la disponibilidad y aplicabilidad de las técnicas descritas en cada centro, tendrá un obligado carácter genérico. Una vez realizada la aproximación diagnóstica mediante la historia clínica y datos de laboratorio, se procederá a la práctica, como técnica de primera intención, de una ecografía abdominal, a ser posible con eco-Doppler. Establecido el diagnóstico de ictericia obstructiva de probable naturaleza maligna, se indicará la conveniencia o no de realizar drenaje biliar preoperatorio. En el primer caso, si la obstrucción es distal se realizará CPRE y drenaje endoscópico procediéndose, caso de fallo de esta técnica, a la realización de CTH y drenaje percutáneo. Esta última vía se utilizará de primera instancia en los tumores hiliares. Sin embargo, en presencia de un tumor de Klastkin tipo I una buena alternativa es intentar inicialmente el drenaje por vía endoscópica y proceder a CTH si ésta fracasa. Probablemente la colangiorresonancia magnética represente un buen procedimiento, si se dispone de ella con la suficiente premura, para seleccionar los casos dudosos para una u otra vía de abordaje. Una vez obtenido el drenaje biliar se procederá al estudio de extensión para valorar la resecabilidad del colangiocarcinoma. La TC helicoidal es la técnica más utilizada en este segundo paso. Como procedimientos alternativos o en caso de duda, quedan, si se dispone de ellos, la ecoendoscopia, el eco-Doppler y la colangiorresonancia (estos dos últimos si no se han realizado anteriormente). Si persiste la duda respecto a la invasión vascular se procederá a realizar un estudio angiográfico. En aquellos enfermos que no tengan indicación de drenaje biliar preoperatorio se realizará, en primer lugar, el estudio de extensión con el fin de precisar la resecabilidad o no de la neoplasia. En los casos resecables se indicará intervención quirúrgica y en los irresecables drenaje biliar paliativo si éste está aconsejado.
TRATAMIENTO
La cirugía continúa siendo el pilar básico del tratamiento del colangiocarcinoma, aunque en los últimos años se han realizado progresos en el tratamiento no operatorio que permiten actualmente una paliación aceptable de los casos inoperables. A la hora de considerar el tratamiento quirúrgico hay que tener en cuenta en primer lugar la localización de la lesión, de forma que, desde un punto de vista práctico, se han diferenciado dos tipos: los tumores perihiliares y los distales9, que plantean diferencias técnicas importantes. Aunque la evaluación preoperatoria persigue la determinación de la extensión de la enfermedad, para establecer las posibilidades de resección, debe considerarse seriamente la laparotomía en todos los enfermos con sospecha de neoplasia biliar en los que no exista una clara evidencia preoperatoria de irresecabilidad.
Resección quirúrgica
Las neoplasias distales son las que ofrecen mayores posibilidades de resección, que puede llevarse a cabo con intención curativa en un 60-70% de los casos, aunque algunas series refieren cifras mayores. La técnica de elección es la duodenopancreatectomía cefálica, en sus distintas variantes con o sin preservación de píloro. Los resultados obtenidos presentan una mortalidad entre el 3 y el 8%55,56, aunque más recientemente grupos con experiencia obtienen tasas por debajo del 5%9,57. La morbilidad se sitúa en torno a un 35%. Tras la resección, la supervivencia aproximada es del 70% al año, del 30% a los 3 años y del 20-40% a los 5 años. La mediana de supervivencia se sitúa entre 11 y 33 meses9,55,56.
Las neoplasias proximales tienen, por el contrario, unos resultados menos alentadores, de forma que, por término medio, un 40-50% de los enfermos son sometidos a laparotomía después de excluir a los inoperables o irresecables, pero sólo entre un 10 y un 30% se benefician finalmente de una resección curativa55,58,59. En ciertos casos mediante la inclusión de las hepatectomías, como técnica asociada a la resección de la vía biliar, se puede aumentar la tasa de resecciones completas hasta alcanzar cifras entre un 41 y un 75%60,61, con lo que disminuye también la frecuencia de afectación del margen de resección proximal62. Existen una serie de criterios de irresecabilidad que impiden la realización de una resección radical. La afectación metastásica a distancia, la carcinomatosis perito- neal o la extensión hepática difusa contraindican la resección. También la contraindican la presencia de invasión, vascular, arterial o venosa, de las ramas dirigidas a ambos lóbulos, la infiltración vascular de un lado con extensión biliar contralateral hasta ramos segmentarios o la evidencia de extensión ganglionar fuera del pedículo hepático59,63. Más controversia existe respecto a la invasión del tronco principal de la arteria hepática o de la vena porta. Mientras que la primera se considera por muchos criterios de irresecabilidad, sobre todo si se requiere resección hepática, la afectación portal puede soslayarse con la resección del segmento infiltrado e interposición de un injerto59. Las neoplasias correspondientes a los tipos I y II de Bismuth sin afectación vascular pueden tratarse con resección de la vía biliar y la confluencia, restableciendo la continuidad biliodigestiva mediante hepaticoyeyunostomía o colangioyeyunostomía en «Y» de Roux. Puede ser necesario resecar el lóbulo caudado para asegurar una resección completa y evitar la fístula postoperatoria de los ductos de ese lóbulo que con frecuencia drenan directamente en la confluencia64. Cuando existe extensión biliar unilateral hacia ramas secundarias, tipo III de Bismuth, con o sin afectación vascular de ese mismo lado, se hace necesaria la resección hepática de los segmentos implicados o una hepatectomía parcial reglada. La resección hepática condiciona complicaciones en relación con el potencial regenerativo del hígado restante, lo cual cobra importancia si está sometido a los efectos de una obstrucción mantenida que lo hace colestático, y es un factor que también ha hecho considerar la utilidad del drenaje preoperatorio. La mortalidad tras resección hiliar simple se sitúa entre el 3,6 y el 8%9. Si se realizan resecciones hepáticas extensas las cifras ascienden entre el 9,7 y el 27%65. La morbilidad postoperatoria se sitúa entre el 40-45%, y la sepsis es la causa fundamental de muerte en ese período. La supervivencia tras resección está por encima del 60% al año, entre un 30 y un 40% a los 3 años y en torno al 10% a los 5 años9. La media es de 9-38 meses, con mediana en torno a 20 meses. La realización de hepatectomías asociadas logra aumentarla hasta cifras del 17-25% a los 5 años57,62.
Hay una serie de factores que pueden influir en la variabilidad de los resultados obtenidos por la cirugía. Diversos estudios han puesto de manifiesto una mayor supervivencia en los tumores distales respecto a los perihiliares, aunque ello se debe fundamentalmente a la mayor tasa de resecabilidad de los primeros, pues las diferencias son escasas para tumores resecados68. Otros factores relevantes son la presencia de márgenes histológicamente negativos en el estudio histológico tras la resección55,69, el es tadio tumoral, la invasión de ganglios linfáticos67, la diferenciación tumoral68 y el tipo histológico papilar15,70. Se ha puesto de manifiesto que la extensión submucosa, que a la postre es la que favorece la extensión linfática, es mayor en los tumores de tipo infiltrativo, sobre todo en los infiltrativos difusos, y menor en el papilar14. En los tumores distales, la ausencia de ganglios linfáticos y una buena diferenciación histológica se han asociado a mejores tasas de supervivencia.
Trasplante hepático
En casos de tumores proximales irresecables, se ha evaluado la efectividad del trasplante hepático ortotópico. Los resultados no han sido satisfactorios con una alta tasa de recurrencia precoz y una supervivencia media alrededor de los 16 meses. En algunos estudios recientes, los resultados logrados con el trasplante son superponibles a la resección en enfermos seleccionados41,66. Otros encuentran también resultados superiores a los obtenidos con cirugía paliativa, pero inferiores a los de la resección completa67. En general, son pocos los enfermos potencialmente curables que no pueden beneficiarse de una resección, ya que la presencia de lesiones diseminadas en diferentes segmentos suele asociar implantes peritoneales y metástasis que condicionan un mal pronóstico postrasplante. Además, las tasas de supervivencia son claramente inferiores a las logradas con enfermedades benignas, lo cual, unido a la escasez de donantes, obliga a seleccionar cuidadosamente los candidatos a tras- plante.
Tratamientos adyuvantes
Los resultados del tratamiento adyuvante con radioterapia son difíciles de interpretar por la falta da uniformidad de los estudios y la ausencia de diseños prospectivos y comparativos. Empleada con carácter postoperatorio tras resección los resultados en cuanto a supervivencia son similares a los obtenidos con la cirugía. Sin embargo, aunque los datos son escasos, algunos estudios refieren ligeros incrementos de la supervivencia y, lo que parece más importante, la supervivencia por encima de los 5 años se logra principalmente en los enfermos tratados con radioterapia adyuvante, si bien sin diferencias significativas71. Un grupo especialmente apto para este tratamiento es el que presenta mayor riesgo de recidiva tras las resecciones, como ocurre en los que tienen los márgenes histológicos infiltrados por la neoplasia69. Cuando se utiliza en tumores no resecados o inoperables la supervivencia media oscila entre 6,4 y 18 meses y a los 2 años entre un 0 y un 15%. Un inconveniente es la tolerancia limitada de la vía biliar a las radiaciones, lo que impide emplear dosis altas68. La adición de radioterapia al drenaje mediante endoprótesis parece mejorar ligeramente los resultados, pero sólo en neoplasias tipo II y III, en las que es más difícil lograr un drenaje biliar completo y satisfactorio mediante prótesis72. Parece que la asociación de radioterapia externa y braquiterapia intraluminal con iridio, liberada a través de prótesis colocadas por vía percutánea o durante la cirugía, puede mejorar los resultados de ambas técnicas por separado73,74. De confirmarse estos resultados, sería una alternativa a considerar en tumores no resecables tras proceder al drenaje biliar paliativo.
Con quimioterapia, la experiencia es aún más limitada. La mayoría de los protocolos incluyen el 5-fluorouracilo (5-FU) solo o asociado a mitomicina y adriamicina o interferón. Con ello se han comunicado respuestas parciales en torno a un 20-34%75. Sin embargo, en los enfermos sometidos a resección completa, la adición de quimioterapia no se ha traducido en una mayor supervivencia respecto a los tratados sólo con cirugía. En pacientes con enfermedad residual o irresecable, la supervivencia media obtenida fue de 12 meses y a los 2 años del 19%76. Aunque la asociación de radioterapia y quimioterapia con 5-FU no ha mejorado los resultados de la resección curativa, la combinación de 5-FU + mitomicina con radioterapia ha demostrado indicios satisfactorios77.
Tratamientos paliativos
En tumores no resecables, el tratamiento paliativo quirúrgico ha sido la única alternativa hasta la irrupción de los métodos de drenaje biliar no operatorio, siendo la derivación biliodigestiva el procedimiento quirúrgico más adecuado. En las lesiones que afectan a la vía biliar extrahepática pero dejan un segmento proximal libre se realiza una anastomosis hepaticoyeyunal o una anastomosis colangioyeyunal. En estos casos, la mortalidad operatoria en las series más recientes se sitúa entre el 5-10%, la supervivencia mediana es de 10 meses y al año sobreviven un 37%56. Cuando esta derivación no es posible en tumores hiliares que presentan invasión de ramas segmentarias, se han obtenido buenos resultados con la anastomosis al conducto del segmento III78. Si el lóbulo izquierdo está comprometido por metástasis masivas, infiltración de sus ramas secundarias o atrofia, es preferible realizar la anastomosis en el lóbulo derecho, generalmente en el segmento 5. Aunque estas técnicas ofrecen sólo un drenaje unilateral, permiten en la mayoría de los casos la resolución de la ictericia55,78. La paliación que se logra es buena con el mantenimiento de una aceptable calidad de vida. La complicación más importante es la colangitis, más frecuente en las anastomosis segmentarias59,78. No obstante, muchos de estos casos pueden actualmente drenarse satisfactoriamente mediante drenaje no operatorio.
El tratamiento paliativo no quirúrgico puede abordarse por vía percutánea o por vía endoscópica. El abordaje endoscópico puede hacerse mediante la inserción de prótesis plásticas, generalmente de polietileno, o mediante prótesis metálicas autoexpandibles. En las neoplasias distales es suficiente con colocar una endoprótesis con lo que se logra el drenaje de toda la vía biliar. En las neoplasias hiliares existe controversia acerca de si es preciso colocar dos endoprótesis o si es suficiente con una. Algunos estudios parecen demostrar que es suficiente con una si se logra drenar un volumen suficiente de parénquima, reservando la segunda para cuando no se consiga un aclaramiento eficaz o se produzca infección en segmentos no drenados79,80. Sin embargo, otros han puesto de manifiesto mejores resultados con la intubación doble, sobre todo si se han contrastado ambos lóbulos81, ya que existe una mayor tasa de complicaciones, especialmente colangitis, en casos de drenaje unilateral. Con las prótesis plásticas se consigue un drenaje eficaz en más del 90% de los casos, especialmente en neoplasias distales, siendo los resultados peores en las proximales. Ofrecen la ventaja de que su coste es menor que el de las metálicas. Su principal inconveniente a largo plazo es la obstrucción, que se presenta con una frecuencia en torno al 40% en un período medio de 4-6 meses, manifestándose por lo general con ictericia recurrente o colangitis. Esta tasa de obstrucción se relaciona con el calibre de la prótesis de forma que es menor cuando se emplean prótesis con 10F o más de diámetro. Se han realizado diversas tentativas para reducir esta complicación, como la administración de antibióticos y/o sales biliares, pero los buenos resultados iniciales no se han reproducido en estudios posteriores. Otra alternativa propuesta es el recambio profiláctico de la prótesis cada 3-6 meses. Sin embargo, aunque con ello disminuyen los episodios de obstrucción biliar, esto se logra a costa de un mayor número de actuaciones e ingresos hospitalarios que repercute en el coste global del proceso y en la calidad de vida obtenida82. Las prótesis metálicas tienen un calibre de 10 mm y ofrecen un período de permeabilidad más prolongado y una menor tasa de obstrucción, aunque su coste es mucho mayor. Pese a todo, también pueden obstruirse por crecimiento tumoral a través de la malla metálica, con una frecuencia menor que las plásticas en torno al 15-20%. Se han introducido recientemente prótesis metálicas cubiertas de poliuretano que han demostrado una ligera tendencia hacia un mayor período de permeabilidad, aunque no significativa83. En casos seleccionados con mayor expectativa de vida, el mayor coste inicial de las prótesis metálicas se ve compensado con una menor necesidad de reintervenciones por oclusión84,85. Una opción intermedia es colocar inicialmente una prótesis plástica y recambiarla por una metálica en el primer episodio de obstrucción, si la situación del enfermo no lo desaconseja86. Con ello se evita el coste elevado de colocar una prótesis metálica de entrada, pero al tiempo se reduce la posibilidad de que los enfermos sigan presentando oclusiones repetidas.
El abordaje percutáneo permite la colocación de próte- sis autoexpandibles con una tasa de éxitos superior al 90%87-89. Aunque pueden emplearse también prótesis plásticas, la tendencia es colocar las metálicas ya que además de ofrecer unos mejores resultados a largo plazo, permiten también una inserción más fácil y menos traumática por el menor calibre de los sistemas introductores90. En estenosis hiliares con afectación de la confluencia permite una doble intubación, derecha e izquierda, para asegurar el drenaje de ambos lóbulos. En las neoplasias hiliares la tasa de complicaciones es de un 23-35%88,89, siendo la colangitis la más frecuente87,88. El pe- ríodo medio de permeabilidad oscila entre 96 y 187 días y la tasa de oclusión del 22 al 27%87,89. En las neoplasias de la vía biliar principal, la tasa de complicaciones es menor, al igual que la necesidad de reintervenciones91.
No existen evidencias científicas claras acerca de la eficacia comparativa entre el drenaje endoscópico y el percutáneo. Este último ofrece por lo general una tasa de éxitos más elevada, sin embargo, estos mejores resultados se obtienen a costa de una mayor tasa de complicaciones43,44, requiere al menos dos etapas y provoca mayores molestias y menor aceptación. En lesiones de la vía biliar principal, por debajo de la confluencia, es preferible el abordaje endoscópico. En las lesiones hiliares, sobre todo con afectación de ramas segmentarias, la tasa de fracasos del drenaje endoscópico aumenta y con frecuencia es imposible acceder a todos los segmentos con lo que se multiplica el riesgo de colangitis, consiguiéndose además una paliación menos satisfactoria que en los tumores distales92. Los grupos que actúan preferentemente mediante drenaje endoscópico precisan con frecuencia en estos casos proceder a un abordaje percutáneo de los segmentos no drenados y utilizar la técnica combinada (percutánea/endoscópica) para colocar la endoprótesis por vía endoscópica. Parece, pues, que en igualdad de disponibilidades técnicas, el abordaje percutáneo es preferible en estas circunstancias.
El drenaje no operatorio, en particular el endoscópico, ofrece una eficacia similar a la derivación quirúrgica paliativa en cuanto a la obtención de un drenaje eficaz. Ofrece además una menor estancia y menor morbimortalidad, aunque estos beneficios se ven gravados a largo plazo por una mayor tasa de oclusión y necesidad de reingresos y reintervenciones93,94. No obstante ofrece una paliación satisfactoria con buen control de la ictericia y el prurito e incluso mejoría de otros síntomas como la anorexia y desnutrición49, lo que redunda en un aumento objetivable de la calidad de vida95. La elección entre uno u otro método depende de diversos factores, fundamentalmente derivados de la situación del enfermo, como son su capacidad para afrontar una laparotomía y la expectativa de vida. Aunque la supervivencia es, en principio, similar, el drenaje quirúrgico permite una paliación más duradera y con menor necesidad de reingresos, lo cual debe considerarse en enfermos con buen estado general o con expectativa de supervivencia larga.
