Casos Clínicos en Gastroenterología y Hepatología
Más datosA pesar de que la hemorragia digestiva alta por varices esofágicas es una entidad bastante frecuente, las varices proximales o en «downhill» representan aproximadamente el 0,1% de estos casos. A diferencia de las varices distales producidas por aumento de la presión portal, las varices proximales son el resultado de una obstrucción a nivel de la vena cava superior, cuya causa principal son las lesiones neoplásicas que afectan al mediastino, como timomas, linfomas o neoplasias pulmonares. Otras entidades que pueden producirla son el síndrome de Behçet, la hipertensión pulmonar severa o la presencia de catéteres venosos centrales a este nivel en pacientes en hemodiálisis, cuya manipulación puede provocar trombosis del vaso1.
Aunque la prevalencia de estas varices cuando existe obstrucción de la cava superior puede llegar al 30%, el sangrado es muy excepcional, ocurriendo con más frecuencia en aquellos casos en los que la etiología de la obstrucción se relaciona con un catéter venoso a este nivel2.
Se presenta el caso de un varón de 38 años, natural de Mali, con antecedente de hipertensión, EPOC y enfermedad renal crónica estadio V de etiología no filiada, en programa de hemodiálisis desde el año 2005 con agotamiento de accesos vasculares por trombosis crónica, con síndrome de vena cava superior secundario. Acude a urgencias por cuadro de hematemesis en 3 ocasiones, mareo y cortejo vegetativo asociado, sin dolor abdominal u otro tipo de sintomatología. A su llegada el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, objetivando en la exploración palidez cutánea y presencia de múltiples colaterales a nivel torácico y de abdomen superior (fig. 1A). En el tacto rectal se objetivan heces melénicas. Analíticamente destaca hemoglobina de 7,3g/dl (previa una semana antes 10,4g/dl) y 203.000 plaquetas.
Tras revisar la historia clínica del paciente, vimos que se encontraba en seguimiento por cirugía vascular, habiéndose realizado una angio-TC de tórax y piernas 2 semanas antes, que describía una trombosis/obliteración de aspecto crónico de la vena cava superior inmediatamente distal a la desembocadura del cayado de la ácigos (fig. 1B), provocando esto intensa red venosa colateral en pared toracoabdominal, perihepática, sistemas de ácigos y hemiácigos y áreas lumbares, siendo la cava inferior permeable y de calibre normal, sin datos radiológicos de cirrosis hepática ni hipertensión portal. Por su parte, al tratarse de un proceso crónico con trombosis a múltiples niveles, no existía posibilidad de repermeabilización.
Se inicia tratamiento con somatostatina y se decide realización de endoscopia digestiva alta urgente, objetivando 4 cordones esofágicos grandes extendidos desde esófago proximal hasta los 33cm, con gran tetón de fibrina en uno de ellos a 28cm (fig. 1C), sin sangrado en el momento de la exploración. Se realiza ligadura con bandas elásticas en sentido descendente dada la naturaleza de la enfermedad. Sin embargo, 48h después el paciente presenta nuevo cuadro de hematemesis masiva, produciéndose el fallecimiento del mismo a pesar de maniobras de resucitación antes de poder realizar endoscopia terapéutica.
En las varices esofágicas proximales, el riesgo de sangrado se encuentra en torno al 9% según las escasas series estudiadas, un porcentaje mucho más bajo que el de varices por hipertensión portal (aproximadamente el 30% a los 2 años), pudiendo aumentar en función del tiempo de evolución de la obstrucción a nivel de la cava superior. Sin embargo, la mortalidad asociada a la hemorragia en estos pacientes es más elevada3.
Tras establecer el diagnóstico, el tratamiento del sangrado agudo debe realizarse proximal al punto de sangrado, recomendándose la ligadura con bandas elásticas sobre la escleroterapia, ya que se han descrito casos de infartos espinales y tromboembolismo pulmonar en estos pacientes tras el uso de etanolamina a nivel local4. El no disponer de una alternativa como la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) en estos pacientes, resalta las limitaciones terapéuticas disponibles.
El objetivo terapéutico final en estos pacientes debe ir dirigido a restablecer el flujo venoso a nivel de la vena cava superior. En el caso de que no sea posible esto, como el caso de nuestro paciente, podría plantearse el uso de betabloqueantes o ligadura con bandas elásticas en sucesivas sesiones como profilaxis secundaria de HDA, aunque no existen estudios que avalen esta postura5.
Para finalizar, cabe destacar la importancia de tener en cuenta este tipo de lesiones en pacientes con síndrome de vena cava superior que presenten signos de hemorragia digestiva alta, lo cual nos permitirá realizar un tratamiento precoz y adecuado, incidiendo de nuevo en la importancia de realizar la técnica de forma proximal.
