El Trandate® (labetalol) es un fármaco que actúa sobre el sistema cardiovascular actuando como bloqueante selectivo α1 adrenérgico en músculo liso vascular con la consiguiente disminución de la tensión arterial, y bloqueante no selectivo β1 en el corazón y β2 en músculo bronquial y vascular. Por su actividad β1 intrínseca contribuye al efecto vasodilatador. Es un fármaco con un buen perfil de seguridad utilizado en hipertensión leve, moderada y grave, angina con hipertensión coexistente y es uno de los fármacos de elección en la hipertensión en el embarazo1. Se han dado casos en aproximadamente un 8% de los pacientes de aumento de pruebas funcionales hepáticas, hepatitis y necrosis hepáticas pudiendo ser los casos reversibles, y en raras ocasiones, severos e incluso fatales2.
Mujer de 41 años con antecedentes de fibromialgia y asma bronquial en tratamiento con Xicil® (glucosamina sulfato) e ibuprofeno 600mg desde el mes previo al inicio de la clínica (septiembre 2009), por dolores articulares, Tardyferon® (sulfato ferroso), desde el inicio del embarazo, y Trandate® 20mg cada 8h desde hacía 12 semanas por preeclampsia grave. El parto fue normal y provocado 7 semanas antes de la fecha probable de parto (julio 2009). Acude al servicio de urgencias (octubre 2009) derivada por reumatología al objetivarse cifras elevadas de transaminasas. La paciente estaba clínicamente asintomática. En la analítica destacaba una GPT 1.133U/l, GOT 622U/l, GGT 147U/l, FA 110U/l y una bilirrubina de 0,67mg/dl. Leucocitos y plaquetas normales, Hb 11,9mg/dl con VCM y HCM normales y una coagulación normal. En la ecografía se pone de manifiesto un hígado con ecoestructura normal, y vía intra y extrahepáticas normales objetivándose colelitiasis. Área pancreática, riñones y bazo sin hallazgos significativos.
En urgencias se suspende el ibuprofeno 600mg, que la paciente ya lo había tomado previamente (lo ha vuelto a tomar con posterioridad [2012] sin repercusión analítica alguna), la glucosamina sulfato y el labetalol por posible hepatotoxicidad y se deriva a la paciente a la consulta de digestivo para estudio, donde se objetivaron cifras de GPT 919U/l, GOT 379U/l, GGT 167U/l, FA 123U/l y bilirrubina 0,73mg/dl. Las serologías para infección reciente de VHA, VHB, fueron negativas y la serología para VHC fue negativa en determinaciones seriadas. Las serologías para EB y CMV fueron negativas. Se descartaron las enfermedades por depósito de hierro, la α1-antitripsina y la ceruroplasmina fueron normales. Las IgM e IgG estaban dentro de los límites normales y la IgA fue de 5,13 (n:0,7-4). Los ANA fueron positivos con título de 1/80, siendo a la semana el título de 1/320 y negativizándose a los 6 meses. Se solicitó el tipaje HLA clase II, siendo la paciente portadora de los alelos HLA-DRB1*10, *13; DQB1*05, *06. No era portadora de los alelos DRB1*03 y/o DRB1*04. La valoración de autoanticuerpos anti-SLA y LP por enzimoinmunoanálisis fueron negativos. No se utilizaron corticoesteroides en la paciente ni otras medidas terapéuticas salvo la suspensión del fármaco sospechoso.
Se evaluó la causalidad de hepatotoxicidad por el método CIOMS/RUCAM, siendo el resultado de 8 puntos (probable)3 y se establecieron los criterios diagnósticos para la hepatitis autoinmune del International Autoinmune Hepatitis Group Report4, siendo la puntuación de 7 y descartándose así esta enfermedad.
El labetalol es un fármaco que se utiliza para la hipertensión en el embarazo por su elevado perfil de seguridad y ausencia de efectos teratogénicos.
La hepatotoxicidad por labetalol se suele dar en aproximadamente un 8% de los pacientes a las 6-20 semanas de iniciado el tratamiento, siendo en nuestra paciente a las 12 semanas de iniciado el mismo. En nuestra paciente las transaminasas fueron disminuyendo gradualmente desde el cese de la toma de labetalol hasta normalizarse en aproximadamente 2 semanas5.
El diagnóstico de hepatotoxicidad por fármacos es generalmente por exclusión de otro tipo de causas (virus, tóxicos, etc.) y es fundamental el patrón cronológico y la ausencia de otros factores etiológicos. El daño del tejido puede ser de tipo hepatocelular, colestásico o mixto, siendo en nuestra paciente de tipo hepatocelular. En nuestro caso, la exclusión de otras causas, así como el score de probable hepatotoxicidad y de incompatible con hepatitis autoinmune nos permitieron llevarlo a cabo.
No suele ser común el aumento de autoanticuerpos, nuestra paciente presentaba DILI con ANA positivos. Cuando esto ocurre, se debe descartar la posibilidad de una hepatitis autoinmune inducible por el fármaco, sobre todo en pacientes con episodios de hepatotoxicidad previos6. En ocasiones, suelen desaparecer, como ocurrió en nuestro caso7,8.
Hay pacientes que presentan DILI con autoanticuerpos positivos y su significado es desconocido. Se ha encontrado una mayor prevalencia de enfermedad autoinmune asociada en el grupo de ANA positivos como la hepatitis autoinmune, la artritis reumatoide o la enfermedad de Hashimoto. Los pacientes deben ser seguidos a largo plazo, incluso si la función hepática se ha recuperado7,8, como en el caso que presentamos.
No se conoce el mecanismo de hepatotoxicidad por labetalol pero se cree que es debido a la disposición idiosincrática metabólica del agente al saberse que son fármacos metabolizados ampliamente en el hígado9,10. Hay poca evidencia de hipersensibilidad como causa de la lesión.
