Objetivo: Conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en nuestro medio. Comparar nuestros resultados con los de otras series españolas y mundiales.
Pacientes y métodos: Estudio epidemiológico descripti vo, poblacional, retrospectivo (1954-1993) y prospectivo (1994-1997) en el Área Sanitaria V de Gijón (Asturias) con 225.798 habitantes. Los criterios diagnósticos empleados son los descritos por Lennard-Jones y Truelove para enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa y por Ashley B. Price para la colitis indeterminada. Las tasas de incidencia media anual se expresan por 100.000 habitantes.
La prevalencia se calcula excluyendo los enfermos considerados curados (panproctocolectomizados con colitis ulcerosa: 10 casos) y los fallecidos (29 casos).
Resultados: En el período estudiado, han sido diagnosticados 595 enfermos de enfermedad inflamatoria intestinal (305 de colitis ulcerosa, 272 de enfermedad de Crohn y 18 de colitis indeterminada). La tasa de incidencia media anual (1954-1997) es de 6,128 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,90-9,36). En el período de tiempo (4 años) de estudio prospectivo, la tasa de incidencia media anual es 16,49 (IC del 95%: 11,19-21,79) (p < 0,001) (colitis ulcerosa: 9,63; enfermedad de Crohn: 6,08; colitis indeterminada: 0,77; colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn: 1,58). La prevalencia en 1997 es de 246,23 (IC del 95%: 225,76-226,70), (colitis ulcerosa: 121,79; enfermedad de Crohn: 116,47; colitis indeterminada: 7,97).
Conclusiones: Tanto la tasa de incidencia media anual, como la prevalencia en nuestro medio son superiores a las descritas en otras áreas de nuestro país, asemejándose a los resultados obtenidos en las áreas de mayor incidencia europeas y mundiales. Se observa un claro incremento de estas tasas a partir de 1980, que en nuestra área coincide con la utilización generalizada de la endoscopia como método diagnóstico. Igualmente observamos incremento significativo de las tasas en el período del estudio prospectivo en relación al retrospectivo.
Aim: To determine the incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in our area and to compare our results with those of other series from Spain and other parts of the world.
Patients and methods: Descriptive epidemiologic population study, retrospective (1954-1993) and prospective (1994-1997) in health district V of Gijón in Asturias (Spain) with 225,798 inhabitants. Diagnostic criteria used were those described by Lennard-Jones and Truelove for Crohn's disease and ulcerative colitis and those described by Ashley B. Price for indeterminate colitis. Annual incidence was expressed per 100,000 inhabitants. Prevalence was calculated excluding cured patients: proctocolectomized in ulcerative colitis (10 cases) and deaths (29 cases).
Results: During the period studied, 595 patients were diagnosed with bowel disease (305 patients with ulcerative colitis, 272 with Crohn's disease and 18 with indeterminate colitis). <U>Mean annual incidence (1954-1997) was 6,128 (95% CI: 2.90-9.36). In the 4-year prospective study the incidence was 15.49 (95% CI: 11.19-21.79), 9.36 for ulcerative colitis, 6.08 for Crohn's disease and 0.77 for indeterminate colitis (UC/CD: 1.58). Prevalence was 246,23 (95% CI: 225,6-226.70, 212.79 for ulcerative colitis, 116,47 for Crohn's disease and 7.97 for indeterminate colitis.
Conclusions: Incidence and prevalence obtained in our environment were higher than those described in other areas of Spain and were similar to those found in areas of Europe and other parts of the world with a higher incidence. Incidence and prevalence have increased since 1980, probably due to the widespread use of endoscopy as a diagnostic technique. Rates were higher in the prospective study than in the retrospective one.
La enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la colitis indeterminada (CI) son las tres enfermedades incluidas en el término de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Todas ellas son enfermedades de carácter crónico y su etiología sigue siendo desconocida en sus causas últimas, a pesar de las más recientes investigaciones en el campo de la genética y de la inmunología, que permiten sugerir su origen inmunogenético. Este hecho, hace que aun sean de interés los estudios epidemiológicos de este grupo de enfermedades a fin de clarificar los orígenes de esta entidad. Por otra parte, cada área sanitaria debe conocer los datos de incidencia y, sobre todo, de prevalencia de estas enfermedades para planificar el trabajo y el alcance de los costes que por su gran morbilidad produce.
La incidencia de la EII, tanto en la CU como en la EC, ha sufrido un notable incremento durante los últimos 30 años en todos los países desarrollados, estableciéndose una meseta desde los años setenta y estabilizándose entre 10 y 15 casos/100.000/año1. En 19782 se describen los criterios para la CI, existiendo escasos datos epidemiológicos al respecto3,4. Es clásica la distribución geográfica norte-sur de la enfermedad; sin embargo, en estudios más recientes, se empieza a hablar de gradiente oeste-este1. Dicho en otras palabras, la EII se distribuye en forma paralela al nivel socio económico de los distintos países. La incidencia de este grupo de enfermedades, en las series publicadas en España, es baja en relación a la presentada en estudios europeos, sobre todo aquellos que corresponden al norte de Europa. Sin embargo, en trabajos más recientes4,5, estas tasas han aumentado, asemejándose a las publicadas en los países nórdicos, como se refiere en el estudio colaborativo europeo6.
Con este estudio nos proponemos conocer las tasas de incidencia y prevalencia de la EII en nuestra área, comparándolas con los resultados de otras series publicadas, tanto españolas como mundiales.
PACIENTES Y MÉTODOS
Tipo de estudio
Realizamos un estudio epidemiológico, descriptivo, poblacional.
Período de tiempo
Retrospectivo desde 1954 hasta 1993 y prospectivo desde el 1 de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre de 1997.
Criterios de inclusión
Todos los enfermos diagnosticados de EII, en nuestro medio, que hayan alcanzado edad mayor de 14 años al cierre del estudio, que se controlasen habitualmente en nuestra área, vivos o no, e intervenidos o no, incluyendo las CU con panproctocolectomía.
Debían cumplir los criterios diagnósticos descritos por Lennard-Jones y Truelove7-9, para EC y CU. Para la CI hemos empleado los criterios descritos por Price2. Todos los casos han sido revisados por el investigador principal. El número de pacientes diagnosticados ha sido de 616. Se han retirado del estudio 21 enfermos que no cumplían dichos criterios.
Población
La población objeto de estudio que configura el Área Sanitaria V está compuesta de tres concejos (Gijón, Carreño y Villaviciosa) con una población adulta mayor de 14 años de 263.798 habitantes censada entre 1985 y 1997, siendo esta población estable desde 1940. Estudiamos a 225.798 habitantes (el 47,95% varones y el 52,04% mujeres) cuyo hospital de referencia es el Hospital de Cabueñes de Gijón, habiendo sido excluidos 38.000 habitantes, que corresponden al Hospital de Jove. En el área estudiada existe además un centro hospitalario privado que ha participado en el estudio. Todo el sistema sanitario público especializado se concentra en el Hospital de Cabueñes. Su población es de tipo mixto, aunque preferentemente urbano, con un 3,07% dedicada a agricultura y pesca, un 33,63% a industria y un 63,30% en el sector servicios.
Metodología
En el estudio retrospectivo se han revisado los archivos generales del hospital, los archivos de endoscopia, los de anatomía patológica y los de consultas externas. En el estudio prospectivo se ha utilizado un cuestionario común, y se ha contactado y mantenido reuniones periódicas con los médicos gastroenterólogos y cirujanos, tanto públicos como privados, del área que atiende a este grupo de enfermos. Se han incluido y cruzado los casos recogidos en una base de datos (Dbase IV), con el fin de evitar la duplicidad de los pacientes. En todos los enfermos se ha realizado seguimiento clínico hasta el cierre del estudio.
Método estadístico
La tasa de incidencia media anual se ha calculado dividiendo el número de casos nuevos diagnosticados cada año entre el total de la población del área, expresada por 100.000 habitantes. La prevalencia se ha calculado como el número de casos/100.000 habitantes excluyendo los considerados curados (panproctocolectomizados en el caso de la CU: 10 casos) y los fallecidos (29 casos)10. Los intervalos de confianza del 95% de las tasas se han calculado mediante las distribuciones binomial y de Poisson. La frecuencia se calcula como suma del número de casos diagnosticados en períodos de 4 años. Las diferencias entre variables cuantitativas se comparan mediante el test de la * 2.
RESULTADOS
El número de enfermos diagnosticados de EII en el área estudiada que cumplen los criterios de inclusión ha sido de 595 (287 mujeres: 48,2% y 308 varones: 51,8%) de los que 305 (51,3%) son CU, 272 (45,7%) son EC y 18 (3%) son CI. En el período de 39 años de estudio retrospectivo, el número de enfermos diagnosticados de EII ha sido de 446, con una distribución por enfermedades de: CU: 218 (48,87%), EC: 217 (48,65%) y CI: 11 (2,46%), con una relación CU/EC de: 1,004. En el período de 4 años de estudio prospectivo, el número de enfermos diagnosticados de EII es de 149, con: CU: 87 (58,3%), EC: 55 (37%) y CI: 7 (4,7%); CU/EC: 1,58. La frecuencia de aparición de los distintos grupos de enfermedad no presenta diferencias significativas, así como tampoco existen diferencias entre ambos sexos.
En la figura 1 se representa el histograma de frecuencias en períodos de 4 años. Podemos observar dos períodos distintos de elevación de dichas frecuencias, la que corresponde a los años ochenta y la del período prospectivo de 1994 a 1997. También destacamos que a partir de 1986 la frecuencia de la CU sobrepasa a la de la EC.
En la figura 2 observamos la distribución de frecuencias por grupos de edad al diagnóstico, de la totalidad de la EII y de cada una de las enfermedades, destacándose una mayor frecuencia en la EC entre los 15 y 25 años, sin observar un claro segundo pico como es tradicional, mientras que en la CU el pico máximo se sitúa entre los 25 y 35 años, aplanándose luego la curva.
No se han encontrado diferencias entre los distintos sexos, así como tampoco cuando se relaciona el sexo por grupos de edad (fig. 3).
En la tabla I exponemos los resultados de las tasas brutas de incidencia del estudio completo, del período retrospectivo y del estudio prospectivo de los últimos 4 años. Observamos un claro incremento de estas tasas en el período de estudio prospectivo en relación al retrospectivo, con una significación estadística en EII (p < 0,001), en CU (p < 0,001), aunque no para la EC (p = 0,63) ni para la CI (p = 0,303).
En la tabla II expresamos nuestras cifras de prevalencia durante el año 1997.
DISCUSIÓN
Los países en vías de desarrollo están experimentando un incremento de la incidencia de la EII en relación con el aumento de su nivel de vida. Este hecho parece relacionarse con el acceso de la población a una medicina de mejor calidad, aunque no deben descartarse otros factores como la industrialización, modificaciones dietéticas, hacinamiento, diferente trato de las aguas, higiene individual y colectiva, que pueden desempeñar un papel importante1,6. En nuestro estudio observamos dos períodos de incremento. El primero, en torno a los años ochenta, que en nuestra zona se relaciona con la introducción de la endoscopia como prueba rutinaria, y el segundo, durante el período de tiempo correspondiente al estudio prospectivo en relación al retrospectivo (sólo significativo para la EII global y para la CU), lo que puede sugerir que en este período se han perseguido los casos con más precisión. Ambas situaciones parecen corroborar que éste incremento es debido a una mejor calidad de la atención médica. Observamos que el aumento de la incidencia de la CU en los últimos 8 años y en especial en el período prospectivo es superior al de la EC, aunque sin significación estadística.
Comparando nuestras tasas de incidencia y de prevalencia con las del resto de las series publicadas en España (tablas III y IV), hasta la actualidad, se aprecian unos valores muy superiores en nuestra área. Este hecho puede tener varias interpretaciones; en primer lugar, la mayoría de los estudios se han llevado a cabo en la década de los ochenta (incluido el nuestro de 1982), época en la que nosotros también tenemos tasas bajas y, por otra parte, la mayoría de los estudios son hospitalarios, motivo por el cual, creemos que estos resultados están sesga dos3,11-13,15,19-22. De hecho, el último estudio del grupo de Brullet5, terminado en septiembre de 1993, que además de ser poblacional, coincide con la misma época que el nuestro, arroja cifras similares. En la tabla V en que recogemos los resultados de los estudios mundiales que nos han parecido más significativos24-44, y observamos que nuestras tasas se asemejan a las descritas en los países de más alta incidencia y no a la que por área geográfica nos correspondería, que es la mediterránea o para ser más exactos, zona meridional. Habrá que esperar nuevos estudios de carácter poblacional para establecer comparaciones más correctas. Existen pocos datos en la bibliografía que refieran la frecuencia de diagnósticos de CI. Nuestras tasas son muy superiores a las del resto de España en estudios recientes3,4, y algo inferiores al 11% que describe Latour35.
También existen pocos datos en la bibliografía que reflejen las tasas de prevalencia en este grupo de enfermedades, siendo la mayoría de ellos de estudios anteriores a 198811,13,14, con tasas extremadamente bajas. El trabajo más reciente que incluye este dato36 presenta una prevalencia para la EC de 137,2, cifra ligeramente superior a la nuestra. En nuestro estudio, siguiendo los consejos de Obrador et al10, hemos excluido las CU resueltas quirúrgicamente con panproctocolectomía sin reservorio, de los casos prevalentes, por ser enfermos considerados curados desde el punto de vista de su enfermedad intestinal, a pesar de que puedan seguir manteniendo afección extraintestinal.
La relación CU/EC se aproxima a la unidad en los países de incidencia elevada27, excepto en Escandinavia24,25 que es de 2 debido a su alta tasa de incidencia en CU. Este cociente en nuestro país siempre ha estado por encima de 1,5, cociente que nosotros reproducimos.
Nuestra distribución por grupos de edad en el momento del diagnóstico es la tradicional, reproducida en todas las series publicadas, sólo destacamos que no observamos el segundo pico de frecuencia en la EC.
En conclusión, tanto la tasa de incidencia media anual, como la prevalencia de la EII, de la CU y EC en nuestro medio son superiores a las históricamente descritas en otras áreas de nuestro país, asemejándose a los resultados obtenidos en las áreas de mayor incidencia europeas y mundiales. Se observa un claro incremento de estas tasas a partir de 1980, que en nuestra área coincide con la utilización generalizada de la endoscopia como método diagnóstico. Igualmente observamos incremento significativo de las tasas para la EII y, en especial, para la CU en el período del estudio prospectivo en relación al retrospectivo.
