Objetivo: Conocer la incidencia de los diferentes tumores digestivos en el Área de Salud de León.
Pacientes y métodos: Se han analizado todos los diagnósticos de cáncer recogidos por el Registro Hospitalario de Tumores de León en el quinquenio 1993-1997. Se calcularon las incidencias brutas y las ajustadas de los distintos tumores digestivos siguiendo la clasificación CIE-9.
Resultados: Se registraron 9.913 casos de cáncer con un porcentaje de verificación histológica del 93,4%. El 25,38% asentaron de manera primaria en el aparato digestivo lo que supone una tasa bruta de incidencia de 151,73 casos por 100.000 habitantes y año. El 58,07% afectó a varones y el 41,93% a mujeres. El tumor más frecuente fue el de colon (31,8%), seguido del de estómago (25,7%) y del de recto (20,3%). Las tasas de incidencia más altas, tanto brutas como ajustadas, las presentó el cáncer de colon (52,8 y 25,9) seguidas del de estómago (47,4 y 24,3) y del de recto (36,1 y 18,3), todas ellas * 105/año.
Conclusiones: En el Área de Salud de León se han encontrado unas tasas de incidencia de cánceres digestivos muy altas, siendo las del cáncer colorrectal las más altas publicadas en nuestro país. Esto se explica sólo en parte por el marcado envejecimiento de nuestra población.
Aim: To determine the incidence of various digestive tumors in the health district of Leon.
Patients and methods: All digestive tumors registered in the Hospital Tumor Registry in Leon from 1993-1997 were included. Unadjusted and adjusted incidence rates of each kind of tumor, using the ICD-9 classification, were calcu lated.
Results: A total of 9,913 cancer cases were included. Diagnosis was confirmed by the Department of Pathology in 93.4%. Of these, 25.38% originated primarily in the digestive system, which represents an unadjusted incidence of 151,73 new cases per 100,000 inhabitants/year. A total of 58.07% were male and 41.93% female. Colon cancer was the most frequent (31.5%), followed by gastric cancer (25.7%) and rectal cancer (20.3%). The highest incidence, both unadjusted and adjusted, was in colon cancer (52.8 and 25.9) followed by gastric cancer (47.4 and 24.3) and rectal cancer (36.1 and 18.3, all they 105/year.
Conclusions: Incidence of digestive cancer in Leon is very high and that of colorectal cancer is higher than in any other region in Spain. This is only partly due to the marked aging of our population.
En España, como en otras sociedades occidentales, el cáncer es, tras las enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte. Así, en 1995 fallecieron por cáncer 89.493 personas en nuestro país, lo que supone que de cada 1.000 fallecimientos, 258,5 lo hicieron por esta causa. Así mismo, si tenemos en cuenta las personas con edades comprendidas entre los 35 y los 64 años, el cáncer es la primera causa de muerte1.
La incidencia de los diferentes tumores presenta una amplia variabilidad geográfica y, en general, los tumores digestivos son en su conjunto más frecuentes que los de cualquier otro órgano o sistema. Siendo los más frecuentes, hay grandes diferencias en las incidencias entre los diferentes tumores digestivos, no sólo entre distintos continentes o países, sino dentro de un mismo país. Estas diferencias se han relacionado en su mayor parte con factores ambientales y por eso es de un enorme interés conocer en las distintas áreas las cifras reales de incidencia de todos los tumores digestivos. Sólo partiendo de este conocimiento podrán establecerse las medidas más oportunas para la prevención y el diagnóstico precoz, que es lo único capaz de tener un impacto real sobre la supervivencia. Los datos recogidos en nuestro país son escasos y parciales, aunque coinciden en que los tumores digestivos suponen alrededor de la cuarta parte de todos los tumores y la mortalidad por los mismos alcanza al 30% de la mortalidad por cáncer en el varón y el 35% en la mujer2. En todos los análisis parece haber una marcada tendencia a la disminución del cáncer de estómago, mientras que aumenta de forma paulatina el cáncer colorrectal.
El objetivo de este estudio ha sido conocer la incidencia de los diferentes tumores digestivos en el Área de Salud de León.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se han analizado los diagnósticos de cáncer en el Área de Salud de León en el quinquenio 1993-1997. Para ello se han utilizado los datos del Registro Hospitalario de Tumores del Hospital de León. Este registro recoge todos los diagnósticos de cáncer en nuestra área de salud y los incorpora a una base de datos en la que se codifican los diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades Oncológicas (CIE-9)3, recogiéndose también la edad, el sexo, la estadificación, el tipo de tratamiento administrado y el momento y causa de la muerte cuando ésta se produce, entre otras muchas variables. Las fuentes de información para el Registro Hospitalario de Tumores son el Archivo Central de Historias Clínicas; el Servicio de Archivos y Codificación, que aporta las fichas de codificación de los pacientes ingresados en el Hospital, el fichero de diagnósticos del servicio de anatomía patológica; el fichero de pacientes del servicio de radioterapia; el fichero de pacientes del servicio de hematología, y el fichero de pacientes del servicio de oncología. La base de datos final se depura adecuadamente para evitar la duplicidad de casos. En el último padrón municipal del 1-5-19964 se encuentran empadronadas en el Área de Salud de León 366.091 personas; de ellas, el INSALUD da cobertura a 331.635, 161.977 varones y 169.661 mujeres, contando para ello con un hospital general de 805 camas. Es obligado reconocer el inestimable valor que tiene la labor de la fundación científica de la Asociación Española Contra el Cáncer que, como en algunos otros registros, es quien apoya y financia el Registro Hospitalario de Tumores de León.
Las incidencias se calcularon como tasas brutas, tasas ajustadas y tasas truncadas (35 a 64 años). Las tasas ajustadas se hallaron por el método directo5, utilizando como referencia la población mundial6. Los análisis se hicieron de manera global y diferenciados según los sexos, expresando los datos por 100.000 habitantes. En los pacientes con hepatocarcinoma se evaluó el consumo de alcohol, considerándolo significativo cuando superaba los 40 g al día.
Los datos se expresan en medias ± error estándar de la media, porcentajes y distribuciones. Para el análisis de los datos se utilizó el test de la * 2 y la t de Student. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v 8.0, exigiendo una p < 0,05 para conceder significación estadística a los resultados.
RESULTADOS
En el quinquenio 1993-1997 se han registrado en el Área de Salud de León 9.913 casos nuevos de cáncer (el 55,7% varones y el 44,29% mujeres) lo que supone una tasa de incidencia bruta de 597,82 casos por 100.000 habitantes y año (681,82 para los varones y 517,62 para las mujeres). El porcentaje de verificación histológica de nuestros tumores ha sido del 93,4%. Del total de casos, 2.516 (25,38%) asentaron de manera primaria en el aparato digestivo, lo que supone una tasa bruta de incidencia de 151,73 casos por 100.000 habitantes y año (180,39 casos para los varones y 124,36 casos para las mujeres). El 58,07% afectaron a varones y el 41,93% a mujeres (cociente varón/mujer = 1,38). La distribución de la frecuencia de los diferentes tumores digestivos se recoge en la tabla I, llamando la atención cómo el cáncer digestivo más frecuente es el de colon (31,8%) seguido del de estómago (25,7%) y del de recto (20,3%). Excluyendo los tumores de piel distintos del melanoma, el cáncer de colon es el segundo en frecuencia, tras el de mama en las mujeres y tras el de pulmón en los varones, siendo el más frecuente si se analizan ambos sexos en conjunto. Todos los tumores fueron más frecuentes en el varón salvo los de vesícula y vías biliares y los de peritoneo, que lo fueron en la mujer (tabla II). Las edades medias de presentación de la mayoría de los tumores estaban entre los 65-75 años, siendo la edad en el momento del diagnóstico significativamente menor para los varones que para las mujeres cuando padecían un cáncer de recto, de estómago o de colon (tabla II). Las tasas de incidencia más altas, tanto brutas como ajustadas (tablas III y IV), fueron las del cáncer de colon, seguidas de las de estómago y de las de recto.
Ningún hepatocarcinoma asentó sobre hígado sano, haciéndolo el 90% sobre hígados cirróticos y el otro 10% sobre hepatopatías crónicas en su mayor parte virales. El 50% de las cirrosis eran de origen alcohólico, el 37% eran debidas al virus C y el 13% al virus B. En el 45% de los casos de cirrosis por virus B o C los pacientes bebían alcohol en cantidades significativas.
DISCUSIÓN
El análisis de nuestros datos en estos 5 años pone de manifiesto una enorme incidencia de cáncer en nuestra área de salud, destacando que son los valores más altos publicados o comunicados en nuestro país7-9. En esta alta incidencia tiene mucho que ver el envejecimiento de nuestra población, ya que en el Área de Salud de León el porcentaje de personas con 65 años o más es del 18,81%10 mientras que la media nacional es del 13,78%11. El cáncer aumenta con la edad y si tenemos en cuenta que nuestra comunidad autónoma es la de mayor esperanza de vida en la actualidad en nuestro país, con 74,86 años para los varones y 81,56 para las mujeres12, podemos encontrar en ello una explicación parcial. Otra razón, probablemente, sea la alta eficiencia de nuestro registro de tumores a la hora de registrar esta enfermedad. Así, la proporción de tumores de piel distintos del melanoma en nuestro registro es del 22,5%, lo que sin duda está en relación con la avanzada edad de la población pero también con un extremado celo para recoger la mayor parte de los tumores que son motivo de consulta en nuestra área. No obstante, el que las tasas ajustadas también sean superiores a las de otras partes del país nos hace pensar en factores propios de nuestra zona como corresponsables de esta alta incidencia. De todos modos, las cifras encontradas por nosotros son similares a las vistas en sitios tan dispares como Los Ángeles, Escocia, Holanda o Australia13.
El ajuste de las tasas permite compararlas y así poder saber si en una zona concreta existe un aumento real de la incidencia de un determinado tumor o es la composición etaria de la población la causante de esas diferencias. Nosotros, igual que la mayoría de los autores, las ajustamos a la población estándar mundial de referencia, que es una población propuesta por Segi en 1960 y modificada por Dolí en 19666. Esta población sólo tiene un 7% de personas con 65 años o más y es, por tanto, poco representativa de las sociedades occidentales. Podría ser más adecuado utilizar una población de referencia más acorde con nuestra realidad social para ajustar las tasas. Como se puede ver en la tabla de incidencia, el aumento de cáncer con la edad hace que en la envejecida población de nuestra área haya una marcada diferencia entre las incidencias brutas y las ajustadas, por lo que mostrar sólo las tasas ajustadas podría hacernos pensar que la magnitud del problema del cáncer en nuestra área es mucho menor de lo que en realidad representa.
Los tumores digestivos son más frecuentes que los de cualquier otro órgano o sistema, y su proporción dentro del total (25,38%) es similar a la publicada por otros autores. No debe pasar desapercibido que si excluimos del análisis los tumores de piel distintos del melanoma, que en nuestra serie son más elevados que en otras, la proporción de tumores digestivos asciende notablemente (32,74%). Al analizar tumor por tumor se pone de manifiesto que esa alta proporción se debe fundamentalmente a una incidencia muy elevada y enormemente alejada de cualquier otra registrada en nuestro país de los cánceres de colon y recto (figs. 1 y 2)7. Datos de Sevilla para el período 1990-19962 ofrecen unas tasas brutas de 17,6 casos por 100.000 habitantes y año en el cáncer de colon y de 11,4 casos por 100.000 habitantes y año en el cáncer de recto, muy por debajo de las encontradas por nosotros. Lo mismo ocurre con las tasas encontradas en Guadalajara14, que para el cáncer colorrectal en su conjunto son de 29,6 por 100.000 habitantes y año para la tasa bruta y de 15,4 casos por 100.000 habitantes y año para la ajustada. Datos de Cantabria del año 1989 ponen de manifiesto unas tasas ajustadas para el cáncer colorrectal de 21,8 casos por 100.000 habitantes15. En Soria, en el período 1986-1990, se han referido unas tasas ajustadas para el cáncer colorrectal de 27,6 casos por 100.000 habitantes y año en los varones y 19,2 en las mujeres16. En este mismo estudio se refiere una tasa ajustada para el cáncer de estómago de 35,1 casos por 100.000 habitantes y año para el período 1981-1990, que es la tasa más alta publicada en nuestro país. En Tarragona, el cáncer de colon tiene una tasa bruta de 30 casos por 100.000 habitantes año con un incremento anual entre los años 1980 y 1992 del 7% en varones y del 5% en mujeres, mientras que la tasa bruta del cáncer de recto es de 17,5 casos por 100.000 habitantes y año, aumentando en los varones en el período de estudio un 2% mientras en las mujeres descendía un 2,6%8. Datos de Asturias para el período 1977-198117 evidencian unas tasas para el cáncer colorrectal en su conjunto de 15 casos por 100.000 habitantes y año, aunque en un estudio llevado a cabo en el valle del Nalón en el período 1978-1986 la tasa bruta era de 29,7 casos por 100.000 habitantes y año18. La tasa de incidencia bruta más cercana a la nuestra ha sido referida en la provincia de Zamora que ha encontrado unas cifras para el cáncer colorrectal de 68,3 casos por 100.000 habitantes y año19. Al compararlas con las de otros países, nuestras tasas en cáncer colorectal pueden ser consideradas como de muy alta incidencia tanto en varones como en mujeres, estando entre las más altas de todo el mundo13. Que esto se reproduzca con igual intensidad tanto en las tasas brutas como en las ajustadas sugiere la existencia de factores propios de nuestra área de salud que es necesario investigar. Si excluimos, como se hace en otras series, el cáncer de piel distinto del melanoma8, que no tiene prácticamente incidencia sobre la mortalidad, el cáncer colorrectal en varones es el segundo en frecuencia después del de pulmón y en las mujeres también es el segundo tras el de mama, siendo el más frecuente si no se analizan los sexos por separado. Los estudios de incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal en todo el mundo han evidenciado una tendencia ascendente en los países con tasas iniciales bajas, estabilización donde había tasas intermedias y descenso gradual donde las tasas iniciales eran altas20.
El cáncer de estómago también pone de manifiesto una incidencia muy alta pero más cercana a otras publicadas en nuestro país (fig. 3)7, manteniendo el resto de los tumores digestivos unas incidencias similares a las de otros registros. En nuestra serie, la cirrosis alcohólica es la que más hepatocarcinomas desencadena, probablemente porque en nuestra área sigue siendo el tipo de cirrosis más frecuente. Es conveniente destacar que casi la mitad de los pacientes con hepatocarcinomas que asentaron sobre cirrosis de origen viral consumían cantidades significativas de alcohol por lo que es probable que ambos factores se potencien no sólo en cuanto a la rapidez para evolucionar hacia una hepatopatía avanzada sino también en cuanto a las posibilidades de desarrollar un hepatocarcinoma.
En resumen, lo más llamativo del análisis de nuestros datos es la alta incidencia de neoplasias digestivas entre las que destaca de modo muy llamativo la del cáncer colorrectal. La presencia de tasas ajustadas tan altas hace pensar en factores locales junto al envejecimiento de la población como responsables de las mismas. La razón de que esto sea así no tiene una respuesta por el momento. Probablemente factores ambientales, entre los que destaca una dieta rica en grasas saturadas y pobre en fibra, actúen sobre una población con una mayor susceptibilidad genética, envejecida y con muy poca movilidad geográfica. Lo encontrado nos obliga a clínicos y epidemiólogos a poner en marcha una estrategia que busque identificar, por un lado, los factores responsables y, por otro, la población con mayor susceptibilidad hacia ellos. De ese modo podremos llevar a cabo lo único capaz de disminuir la morbimortalidad por cáncer: prevención y diagnóstico precoz. El cáncer colorrectal es un excelente modelo de interacción entre factores genéticos y ambientales. Las altas incidencias encontradas en León suponen un interesante reto para todos aquellos que estén involucrados en investigación neoplásica.
