La dispepsia funcional se define como un conjunto de síntomas, relacionados o no con la ingesta, localizados en el hemiabdomen superior, que se manifiestan en forma de molestia o dolor epigástrico, pesadez posprandial y saciedad precoz, en ausencia de cualquier anomalía orgánica o estructural demostrable. Se desconocen la etiopatogenia y la fisiopatología del proceso, habiéndose implicado trastornos de la motilidad gástrica, hipersensibilidad visceral, factores psicológicos y genéticos, infección por Helicobacter pylori e hipersecreción ácida gástrica. Todavía no se dispone de un tratamiento etiológico, por lo que el tratamiento es empírico y basado en los síntomas. Se revisan las principales opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, haciendo especial hincapié en el empleo de ciertos fitofármacos (STW5), en un intento de integrarlos con la medicina científica oficial. Se propone un algoritmo terapéutico integrativo.
Functional dyspepsia is defined as a group of symptoms, whether related or unrelated to intake, localized in the upper abdomen, that manifest in the form of discomfort or epigastric pain, postprandial fullness and early satiety, in the absence of any demonstrable organic or structural anomaly. The etiopathogenesis and physiopathology of the process are unknown but factors that may be involved include gastric motility disorders, visceral hypersensitivity, psychological and genetic factors, Helicobacter pylori infection, and gastric acid hypersecretion. There is still no etiological treatment and consequently treatment is empirical and based on symptoms. This article reviews the main therapeutic options currently available, with special emphasis on the use of certain phytoceuticals (STW 5), in an attempt to integrate with traditional scientific medicine. This article also proposes an integrative therapeutic algorithm.
La dispepsia funcional (DF) es un trastorno caracterizado por dolor o malestar en abdomen superior con algunas características asociadas, incluidas sensación de saciedad precoz, plenitud en abdomen superior, distensión abdominal, náuseas, vómitos o eructos, en ausencia de cualquier anormalidad estructural demostrable1,2.
Siguiendo los criterios Roma III, se define como la presencia de síntomas que se originan en la región gastroduodenal en ausencia de cualquier enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que pueda explicar los síntomas. En sus guías más recientes se han introducido 2 nuevas subcategorías, a saber: síndrome de distrés posprandial y síndrome de dolor epigástrico3.
Es un proceso sumamente frecuente, que llega a afectar al 20-40% de la población general4 —en concreto al 12-15% en una revisión sistemática sobre el tema5— y supone hasta el 60% de los pacientes remitidos a las consultas de Digestología6.
Se desconocen la etiopatogenia y la fisiopatología del proceso, habiéndose implicado factores como trastornos de la motilidad gástrica, hipersensibilidad visceral, factores psicológicos y genéticos, infección por Helicobacter pylori (HP) e hipersecreción ácida gástrica6, por lo que todavía no existe un tratamiento etiológico. Por el momento, el tratamiento es empírico y basado en los síntomas, particularmente en el síntoma predominante.
La medicina integrativa (MI), según la definición del National Centre for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM; Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alterativa; /http://nccam.nih.gov/), perteneciente al National Institutes of Health (NIH; Institutos Nacionales de la Salud [del Gobierno Americano]; http://nih.gov/), es la que combina tratamientos de la medicina convencional, o científica, y de medicina complementaria y alternativa (MCA) sobre las cuales existe alguna evidencia científica de alta calidad sobre su seguridad y eficacia.
A continuación, se revisan los aspectos más destacados de las diferentes opciones terapéuticas en la DF. Por un lado, bajo el enfoque de la medicina occidental, apoyadas en evidencias científicas, y, por otro, mediante el empleo de alguna otra opción, en particular un extracto herbal, también apuntalada en evidencias científicas, para terminar proponiendo un nuevo algoritmo terapéutico integrativo en el que se aúnan ambos enfoques terapéuticos.
Este planteamiento está en línea —y en consonancia— con el último libro publicado por el autor7, en el que colabora el Dr. Saz, médico naturista y coordinador del «Curso de Posgrado de Medicina Naturista de la Universidad de Zaragoza», y en el cual imparto las clases de Digestología.
Papel de la erradicación de Helicobacter pylori en el manejo de la dispepsia funcionalActualmente, hay suficientes evidencias científicas que soportan la estrategia de «testar y tratar» la infección por HP como una adecuada aproximación inicial en el manejo de la DF no investigada8.
Zhao el al.9, en un meta-análisis de 14 ensayos clínicos controlados randomizados (ECA), encuentran una mejoría de los síntomas dispépticos en el grupo de pacientes erradicados significativamente mayor que en los pacientes del grupo control al final del período de seguimiento (de más de 12 meses), tanto en poblaciones asiáticas, europeas y americanas.
En otro estudio reciente, Lan et al.10 encuentran que el dolor y el ardor epigástricos es más probable que mejoren tras el tratamiento erradicador en comparación con el placebo. Sin embargo, otros síntomas dispépticos, como las náuseas, los eructos, la saciedad precoz y la plenitud posprandial, no mejoraron.
Todo ello es también aplicable a nivel de atención primaria. En el estudio Helicobacter Eradication Relief of Dyspeptic Symptoms (HEROES)11 se pudo comprobar una mejoría sintomática en el 78,1% de los pacientes del grupo tratado con antibióticos, frente al 67,5% en el grupo control (p=0,02).
Finalmente, la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda testar y tratar la infección por HP como estrategia de manejo inicial en casos de dispepsia no complicada en pacientes menores de 55años, si la prevalencia de infección por aquel es superior al 10% —como ocurre en nuestro país—. En caso de que la prevalencia sea baja (inferior al 5%), se recomienda el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP)12.
Los procinéticos en la dispepsia funcionalLos diferentes procinéticos utilizados en el manejo de los pacientes dispépticos, incluyendo domperidona13,14, metoclopramida14 y levosulpirida15-18, no parecen tener una eficacia significativa en el control de los síntomas. Por el contrario, un mayor número de pacientes tienden a experimentar un alivio completo de los síntomas cuando se lleva a cabo la erradicación de HP19.
No se conoce con precisión el mecanismo por el cual mejoran los síntomas dispépticos, ya que el aumento de la motilidad y del vaciamiento gástrico que producen no siempre se acompaña de una mejoría de las molestias y, además, pueden producir mejoría sin cambios evidentes en la motilidad digestiva20.
A pesar de la diferenciación en 2 subtipos de dispepsia (distrés posprandial y dolor epigástrico), el mecanismo fisiopatológico exacto que causa los síntomas en un paciente individual sigue siendo difícil de identificar21, y tampoco está claro cuál es el mejor tratamiento en cada subtipo, si bien parece que en el primero son los procinéticos22, y los inhibidores de la bomba de protones, en el segundo23.
Como es bien sabido, en la actualidad ya no se emplea la cisaprida, debido a los efectos adversos graves cardiacos que ocasionaba24, si bien todavía está disponible para uso compasivo.
Se ha descrito que la levosulpirida podría reducir la sensibilidad del estómago en pacientes con DF que tienen una sensibilidad gástrica aumentada, y que podría utilizarse de forma tanto aguda (4 semanas) como crónica (un año)15,18.
Estudios comparativos aleatorizados, doble ciego, de levosulpirida con otros fármacos antagonistas dopaminérgicos, como domperidona o metoclopramida, han mostrado que la levosulpirida parece tener un efecto superior en la reducción de la intensidad de los síntomas dispépticos y en el tiempo necesario para alcanzar este efecto25.
En base a estos datos, podría ser una buena opción terapéutica, dada la ausencia de otras alternativas que se hayan mostrado eficaces.
Los ansiolíticos y los antidepresivos en el manejo de la dispepsia funcionalEn el manejo de la DF se han empleado tanto los antidepresivos tricíclicos (ADT) como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Así como se están acumulando evidencias de que los ADT a bajas dosis son eficaces en el síndrome de intestino irritable26, hay pocos estudios que valoren este tipo de fármacos en el manejo de la DF.
En un ECA japonés27 se evaluó la amitriptilina en pacientes con DF que no habían respondido al tratamiento procinético. Aquella mejoró los síntomas en el 70% de los pacientes, en comparación con el 20% del placebo. Esta diferencia fue estadísticamente significativa, si bien el escaso número de pacientes (27) incluidos en el estudio resta validez al mismo.
En otro ECA más reciente, Braak et al.28 encontraron que la amitriptilina mejoraba de forma significativa y en especial las náuseas en pacientes con DF.
Para ayudar a determinar si los antidepresivos son verdaderamente eficaces en la DF, actualmente se está llevando a cabo un gran estudio multicéntrico, internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (Functional Dyspepsia Treatment Trial [FDTT]), que incluye a 400 pacientes y en el que se están comparando la eficacia de un ISRS (escitalopram, 10mg), un ADT (amitriptilina, 50mg) y placebo durante 12semanas en pacientes con DF29. Los primeros resultados deberían estar disponibles en 2014.
Hasta la fecha, hay un solo ECA publicado utilizando un ISRS (venlafaxina) en la DF, en el que no se encontraron diferencias significativas con el placebo después de 8semanas de tratamiento (37% en el grupo ISRS y 39% en el de placebo)30.
Hojo et al.31 realizaron un metaanálisis de 90 artículos publicados sobre el tratamiento de la DF con ansiolíticos y antidepresivos, de los que seleccionaron 13, con un total de 1.717 pacientes. En 11 de los 13 estudios, los síntomas dispépticos mejoraron significativamente con estos tratamientos. Previamente, Jackson et al.32, en otro metaanálisis de 12 ensayos clínicos controlados, habían llegado a las mismas conclusiones, afirmando que los agentes tricíclicos son más eficaces que los ISRS en el tratamiento del dolor neuropático asociado a las DF.
Hasta aquí se han expuesto las opciones terapéuticas farmacológicas convencionales que se están empleando de forma más habitual en el manejo de la DF. Pero hay algunas más, menos convencionales, en general poco conocidas y utilizadas en nuestro país, pero no por ello menos eficaces y seguras, además de estar apoyadas en evidencias científicas.
Me estoy refiriendo a algunas terapias herbales, también llamados fitofármacos, poco conocidos e infravalorados en nuestro país pero no así en otros como Alemania y Estados Unidos, donde tienen cierto predicamento, en particular el preparado STW5.
En general, como ha quedado expuesto a lo largo de esta sucinta revisión, la ganancia terapéutica que se puede conseguir en la DF con el empleo de los diferentes fármacos es más bien modesta y pasajera, dado que es un tratamiento sintomático, y no está exenta de efectos adversos.
En este sentido, los fitofármacos tienen la ventaja de que no suelen presentar efectos secundarios y su eficacia es similar a la de muchos de los preparados referidos, por lo que con ellos es más fácil que se cumpla el aforismo hipocrático primun non nocere. Considero que, al menos, merecen una oportunidad, y justo es reconocer sus posibles beneficios.
Dentro de este planteamiento, el preparado herbal más estudiado y utilizado es el STW5, también llamado Iberogast, sobre el que puede encontrarse una abundante literatura. Realizando una búsqueda en la base de datos PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), empleando los descriptores MeSH (Medical Subject Headings) iberogast OR STW 5 AND dyspepsia —en título— ((iberogast[ti] OR STW 5[ti]) AND dyspepsia[ti]), se recuperan 11 estudios clínicos publicados, 7 de ellos en inglés y 4 en alemán), a fecha 30 de septiembre de 2013.
El preparado STW5, recientemente comercializado en nuestro país, es un extracto de varias plantas medicinales, en concreto Iberis amara, angélica (Angelicae radix), cardo mariano (Silybi mariani fructus), celidonia (Chelidonii herba), alcaravea (Carvi fructus), regaliz (Liquiritiae radix), menta (Menthae piperitae folium), melisa (Melissae folium) y manzanilla (flos matricariae) —extraído de MeSH Database.
El ingrediente activo principal, Iberis amara, actúa específicamente en el tono gastrointestinal, modulando la actividad peristáltica. Dependiendo de la situación fisiopatológica de base, el preparado STW5 ejerce un efecto espasmolítico, inhibiendo la contracción del músculo liso gastrointestinal, o tonificante, en el músculo relajado33-35, por lo que parece tener también efectos positivos en el síndrome del intestino irritable33,34, que se asocia frecuentemente con la DF.
A nivel gástrico, este preparado actúa tanto a nivel de la secreción ácida como a nivel de la motilidad antro-píloro-duodenal: esta formulación ha demostrado actividad anti-ulcerogénica asociada con reducción de la secreción ácida, aumento de la secreción de mucina, aumento de la liberación de prostaglandinaE2 y disminución de la liberación de leucotrienos, todo lo cual neutraliza el efecto ulcerogénico de la indometacina, actuando como un agente gastroprotector36.
Por otro lado, se ha confirmado que también afecta a la motilidad gástrica, aumentando la relajación del estómago proximal y la motilidad antral, a la vez que retrasa ligeramente el vaciamiento gástrico de líquidos —sin efectos sobre la motilidad pilórica y duodenal y el vaciamiento de sólidos—, y ambos efectos son miogénicos37. Las acciones combinadas de los componentes individuales del preparado STW5 producen un efecto inhibitorio en el estómago proximal y excitatorio en el estómago distal, lo que puede contribuir al alivio de los síntomas en algunos pacientes con DF38.
Por estos efectos y sus mecanismos de acción, esta formulación fitoterápica tiene propiedades procinéticas con una eficacia equivalente a cisaprida en el tratamiento de pacientes con DF tipo dismotilidad o distrés posprandial39. Ello parece explicarse por la gran afinidad selectiva de sus componentes a unirse a receptores opiáceos, muscarínicos M3 y 5HT440.
En cuanto a los estudios clínicos realizados con el preparado, se han llevado a cabo 4ECA específicamente diseñados con Iberogast®37,39,41,42 —el último en alemán—, 3 metaanálisis43-45 —el último también en alemán— y otras 2 revisiones sistemáticas basadas en la evidencia46,47 —ambas en alemán—, es decir, todos ellos con un nivel de evidencia 1 (clasificación SIGN), que ponen de manifiesto que este preparado herbal reduce significativamente los síntomas de DF en los pacientes en comparación con placebo, y con una eficacia terapéutica equiparable a la de varios procinéticos (metoclopramida y cisaprida).
Otra ventaja de este preparado es que se dirige solo al tracto gastrointestinal y al sistema nervioso entérico, y no al sistema nervioso central. Debido a su acción dual específica, su eficacia clínicamente demostrada y su buena tolerabilidad, el preparado STW5 puede ser una buena opción y elegible en el tratamiento de trastornos gastrointestinales funcionales y síntomas correspondientes47.
Finalmente, en lo que respecta a la seguridad clínica de este fitofármaco, diferentes estudios48 confirman la misma y su buen perfil de tolerabilidad, con una incidencia de efectos adversos de 0,04%, por lo que puede utilizarse también en niños y adolescentes49.
Terapia psicológicaSe ha constatado que la terapia psicológica tiene efectos positivos sobre los síntomas dispépticos. Los datos obtenidos hasta el momento permiten afirmar que la hipnosis, la psicoterapia dinámica interpersonal y la terapia cognitivo-conductual50-52, además de la psicoterapia psicoanalítica53, tienen efectos beneficiosos en la reducción de los síntomas dispépticos, por lo que parecen terapias prometedoras en este proceso.
Tras todo lo dicho y argumentado, podría proponerse un nuevo algoritmo terapéutico en los casos de DF (con endoscopia normal, realizada si fuera preciso) que tuviera también en cuenta este fitofármaco, cuya utilidad ha quedado bien demostrada en los diferentes estudios científicos que se han consignado.
Teniendo en cuenta que en nuestro país la prevalencia de infección por HP es >10%, el algoritmo propuesto sería el que aparece en la figura 1.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
