Los aminosalicilatos constituyen el grupo farmacológico más prescrito en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto para inducir la remisión como para su mantenimiento1. Aunque tienen un excelente perfil de seguridad, se han descrito varios efectos adversos leves, dosis-dependientes, como cefalea, náuseas o dolor abdominal que mejoran disminuyendo la dosis. Sin embargo, en un porcentaje pequeño de casos pueden acontecer efectos adversos potencialmente graves, de carácter idiosincrático, como la pericarditis aguda (PA) que requieren la interrupción del tratamiento. Presentamos 2 casos de pericarditis aguda asociada a tratamiento con mesalazina, en pacientes con colitis ulcerosa (CU).
Caso clínico 1Varón de 37 años diagnosticado CU, tratado con mesalazina tópica y corticoides sistémicos con buena respuesta. En los 2 años siguientes presentó corticodependencia por lo que se inició tratamiento con azatioprina. Meses más tarde, presentó un brote refractario a esteroides y ciclosporina, por lo que se practicó proctocolectomía total con reservorio ileoanal. Tras múltiples problemas perioperatorios, finalmente se realizó ileostomía terminal y desfuncionalización del reservorio. Años más tarde, se decide reevaluar la reconstrucción del tránsito por lo que se practicó una reservorioscopia que constató actividad inflamatoria en el manguito rectal, iniciándose supositorios de mesalazina 1gr/24h. Tras un mes de tratamiento, el paciente consultó por dolor torácico de características pleuríticas, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante. En la analítica no se objetivaba leucocitosis y las troponinas fueron negativas. La radiografía de tórax fue normal. El electrocardiograma mostró una elevación difusa del segmento ST de V2-V5 y el ecocardiograma un mínimo derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico. Se orientó como una PA. Inició tratamiento estándar con aspirina 500mg/6h y se suspendieron los supositorios de mesalazina, con lo que quedó asintomático en menos de 24h. Posteriormente, no ha vuelto a presentar clínica cardíaca, ni se ha reexpuesto al fármaco dejando tratamiento tópico con corticoides para su enfermedad de base.
Caso clínico 2Mujer de 37 años diagnosticada de una CU extensa de debut por lo que inició tratamiento con mesalazina oral 3gr/día e hidrocortisona tópica. Sin embargo, a los 3 días, empeoró clínica y analíticamente y se iniciaron esteroides endovenosos, obteniendo buena respuesta. Dos semanas después del inicio de tratamiento con aminosalicilatos, consultó por dolor torácico que empeoraba con el decúbito, sin fiebre ni otra sintomatología. Se constató leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda, con marcadores de isquemia aguda miocárdica negativos. La radiografía de tórax fue normal. El electrocardiograma mostraba elevación del segmento ST en la cara lateral con una T negativa en DIII y el ecocardiograma evidenciaba mínimo derrame pericárdico. Orientado como PA, se iniciaron analgésicos y se suspendieron los aminosalicilatos, quedando asintomática.
Aunque se ha descrito la afectación cardíaca como una rara manifestación extraintestinal de la EIl, siendo la PA la presentación más típica en un 70% de los casos2,3, en su mayoría están asociadas a toxicidad por aminosalicilatos4. El mecanismo por el cual los aminosalicilatos inducen toxicidad cardíaca es desconocido, por lo que se considera un efecto adverso idiosincrático. Sin embargo, se ha propuesto que la PA sea una manifestación de un lupus inducido por el fármaco ya que se podría asociar a positividad para ANA en algunos casos5,6.
Los primeros casos de PA asociados a aminosalicilatos se describieron a finales de la década de los 80 y desde entonces se han publicado diversos casos asociados tanto a salazopirina5 como a mesalazina6,7,9, o balsalazida10. Cabe mencionar que en su mayoría no se dispone de un estudio etiológico exhaustivo que permita excluir otras causas de PA, ni tan solo si el cuadro formaba parte de un lupus inducido. En los 2 casos aquí presentados, así como en la mayoría de casos descritos, el diagnóstico de toxicidad por aminosalicilatos se sustenta en la relación cronológica entre la toma del fármaco y el inicio de los síntomas (menos de un mes en ambos casos), excluyendo otras causas de pericarditis, y la resolución clínica tras la retirada del fármaco. Habitualmente, el tiempo transcurrido entre inicio del tratamiento con aminosalicilatos y la aparición de la manifestación cardíaca es alrededor de un mes2,3,6,7. De manera excepcional, también se han descrito episodios de afectación cardíaca tras largo tiempo de exposición al fármaco y en los que la retirada del mismo se sigue de mejoría clínica9. Aunque la reexposición al fármaco hubiera sido una prueba concluyente para establecer una relación causal2,6, esta no se llevó a cabo en nuestros pacientes por la potencial gravedad del efecto adverso. De hecho, se han descrito formas graves como taponamiento pericárdico5, pericarditis constrictiva8 o incluso afectación valvular3.
La vía oral es la más comúnmente asociada a las PA secundarias a aminosalicilatos, siendo excepcional tras tratamiento tópico. Uno de nuestros casos presentó los síntomas tras tratamiento tópico a pesar de que muchos años antes había estado expuesto a mesalazina tópica sin presentar sintomatología. Únicamente hemos hallado un caso descrito previamente de PA asociada a mesalazina tópica4, aunque el paciente ya la había presentado tras la exposición al fármaco vía oral.
En conclusión, la PA es un efecto adverso poco frecuente de los aminosalicilatos que debe tenerse en cuenta ante la aparición de dolor torácico en estos pacientes dada la potencial gravedad del cuadro.
Conflicto de interesesE.D. y E.C. han realizado conferencias y/o actuado como consultor para FAES Farma, Ferring Pharmaceuticals, Shire.
