The natural history of liver fibrosis in 47 untreated patients with chronic hepatitis C and no cirrhosis, as well as the factors associated with its progression, were evaluated by examining two consecutive liver biopsies, separated by an average interval of 64.8 ± 62.9 months (12-244). In all the biopsies, the degree of necroinflammation and the stage of fibrosis were determined on a scale from 0+ to 4+.
In 53% of the patients, liver fibrosis did not progress. The interval between biopsies was significantly higher in those who progressed from one stage to another (85 ± 77 months) than in those who did not (41 ± 27 months), p = 0.014. Two factors were independently associated with a greater risk of fibrosis progression: a history of daily alcohol intake >= 80 g (p = 0.02) and having acquired an infection through a known parenteral mechanism such as blood transfusion, major surgery or hemodialysis (p = 0.018). Necroinflammation was significantly diminished in the second biopsy due to a lesser necrosis and inflammation of the lobules. In conclusion: a) liver fibrosis progression is independent of necroinflammation; b) progression is related to the duration of the disease and with the mechanism of transmission, and c) it is aggravated by excessive alcohol consumption.
La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es una importante causa de morbilidad y mortalidad. A pesar de su curso generalmente indolente, tiende a progresar a la cirrosis hepática1, lo que está en clara relación con la progresión de la fibrosis2.
Algunos estudios sugieren que la actividad necroinflamatoria influye en la aparición de la fibrosis3-5. Según Yano et al4, la fibrosis septal con regeneración incompleta y el grado de necroinflamación lobulillar constituyen predictores independientes de evolución a cirrosis, mientras que otras características histológicas típicamente relacionadas con la infección crónica por el VHC, tales como los folículos o agregados linfoides, la esteatosis o la colangitis, no han podido ser relacionadas con tal progresión.
El estudio de la historia natural de la hepatitis crónica C adolece de la falta de estudios histológicos seriados. La introducción del interferón como una opción terapéutica en esta enfermedad6 ha tornado impracticable y poco ética la realización de seguimientos prospectivos en pacientes no tratados7, y pocos estudios con series cortas de pacientes han sido realizados de forma retrospectiva4,8-15.
Tres factores han sido asociados independientemente con un incremento en el índice de progresión de la fibrosis: un consumo diario de alcohol de 50 g o más, la adquisición de la infección después de los 40 años de edad y el sexo masculino7,15.
En este estudio hemos evaluado la historia natural de la fibrosis hepática en una serie de pacientes con hepatitis crónica NANB/C, sin cirrosis y no tratados, así como los factores asociados con esta progresión, mediante el examen de dos biopsias hepáticas consecutivas.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
De un total de 201 pacientes admitidos de manera consecutiva en la Unidad de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona entre marzo de 1971 y diciembre de 1977, documentados histológicamente como hepatitis crónica sin cirrosis e incluidos en un estudio sobre la historia natural de la hepatitis crónica no A no B y C (Forns X et al, datos no publicados), seleccionamos aquellos en los que se había efectuado una segunda biopsia hepática en un intervalo mínimo de un año (47 pacientes). La edad media fue de 45,33 ± 11,24 años (rango, 24-73). El 83% tenían edades comprendidas entre 31 y 60 años (29 varones, con edades entre 25 y 62 años y una edad media de 46 ± 10,4 años, y 18 mujeres con edades entre 27 y 73 años y una edad media de 44,2 ± 12,8 años). Las características basales de los pacientes se presentan en la tabla I.
Por tratarse de pacientes evaluados hace más de 20 años, no se pudo efectuar el diagnóstico de hepatitis C. Sin embargo, es bien aceptado que aproximadamente un 90-95% de los casos diagnosticados de hepatitis no A no B antes de 1990 eran debidos a una infección por este virus16,17, por lo que razonablemente asumimos que los pacientes incluidos en este estudio tenían una hepatitis crónica no A no B y C. En los 17 pacientes seguidos hasta después de 1990 el examen del anti-VHC dio un resultado positivo.
El intervalo medio entre las dos biopsias hepáticas fue de 64,8 ± 62,9 meses (rango, 12-244), con una mediana de tiempo entre biopsias de 43,13 meses (IC del 95%, 33,61-53,4 meses).
Variables estudiadas
Los datos analizados fueron obtenidos mediante el examen retrospectivo de los registros médicos de cada paciente e incluidos en las siguientes variables: demográficas (edad y sexo), consumo previo de alcohol, posible fuente de la infección por VHC (transfusiones sanguíneas, cirugía mayor, consumo de drogas por vía parenteral y desconocida), datos clínicos (motivo de consulta, historia de hepatitis aguda, presencia de síntomas, hepatomegalia y esplenomegalia), hallazgos bioquímicos (bi lirrubina, aspartatotransferasas [AST], alaninotransferasas [ALT] y gammaglutamiltranspeptidasa [GGT]), y datos hematológicos (recuento de leucocitos, plaquetas y tasa de protrombina).
Se revisaron los especímenes de biopsia hepática obtenidos por punción percutánea. Todos tenían 10 o más milímetros de longitud. Una preparación teñida con hematoxilina y eosina y otra con tricrómico de Masson de cada caso fue revisada por el mismo observador.
El índice de actividad histológica (IAH) se estableció de acuerdo con los criterios de gradación y estadificación de las hepatitis virales crónicas propuestos inicialmente por Scheuer PJ18. El análisis histológico de las 94 biopsias fue realizado usando un formulario que incluía 24 «ítems» histológicos valorados de modo semicuantitativo:
1. Necrosis lobulillar (0 = ningún foco de necrosis por lobulillo, 1 = menos de un foco de necrosis, 2 = al menos un foco de necrosis por lobulillo, 3 = intensa actividad necroinflamatoria por lobulillo o la presencia de puentes confluentes de necrosis).
2. Inflamación lobulillar o celularidad sinusoidal (0 = ausencia o poca cantidad de células infiltrando los sinusoides, 1= moderada o abundante cantidad de células sinusoidales).
3. Esteatosis (0 = ausencia o escasas vacuolas de grasa en todo el espécimen, 1 = presencia de una mayor cantidad de vacuolas de grasa, >= 10%).
4. Inflamación portal o portitis (0 = ausente, 1 = presencia de agregados mononucleares en algunos tractos portales, 2 = agregados mononucleares en todos los tractos portales, 3 = grandes y densos agregados mononucleares en todos los tractos portales).
5. Agregados o folículos linfoides portales (0 = ausencia, 1 = presencia de uno o más).
6. Necrosis parcelar o piecemeal necrosis (0 = ausente, 1 = alteración focal del área periportal en algunos tractos portales, 2 = alteración difusa del área periportal en algunos tractos portales o lesiones focales circundando todos los tractos portales, 3 = alteración difusa del área periportal en todos los tractos portales).
7. Puentes de necrosis (0 = ausencia, 1 = presencia).
8. Fibrosis o estadio (0 = ausencia de fibrosis portal, 1 = tractos portales fibróticos y aumentados de tamaño, 2 = presencia de fibrosis periportal o septos fibrosos porta-porta pero con arquitectura hepática intacta, 3 = fibrosis con distorsión de la arquitectura pero sin cirrosis, 4 = probable o definitiva cirrosis).
Procedimientos de laboratorio. Las pruebas bioquímicas y hematológicas fueron realizadas mediante procedimientos estandarizados que operaban en el laboratorio central de nuestra institución en el tiempo en que los pacientes fueron diagnosticados. Sin embargo, se utilizaron diferentes métodos con distintos rangos de normalidad para efectuar el recuento de plaquetas en los inicios de la década de los años setenta. En consecuencia, únicamente se utilizaron para el análisis estadístico los recuentos de plaquetas determinados por microscopia de contraste de fases. El HBsAg fue determinado por electroforesis (Austragen Rapidophor, Inmuno, Viena, Austria) hasta 1976, y por radioinmunoanálisis (Ausria II, Abbott Laboratories, Chicago, Ill) en 1977. Los anticuerpos no órgano-específicos fueron examinados por inmunofluorescencia indirecta en preparados de hígado de rata. El anti-VHC fue determinado por ELISA de primera generación de 1990 a 1991, con una prueba de segunda generación hasta 1993, y luego con un ELISA de tercera generación (Ortho Diagnostic Systems, Ratiran, NJ).
Análisis estadístico
El análisis estadístico incluyó el estudio descriptivo de todas las variables. Los tests de la * 2 y de Fisher se utilizaron para comparar las frecuencias de las variables categóricas, y el test de la t de Student para comparar las medias de las variables cuantitativas.
La diferencia entre la distribución de los parámetros histológicos en la primera y segunda biopsia se ha realizado utilizando la prueba no paramétrica de Wilcoxon para datos apareados.
El análisis univariado de los factores relacionados con la progresión de la fibrosis hepática se realizó utilizando el log rank test, y el análisis multivariado mediante el modelo de regresión stepwise forward de Cox. Las variables significativas fueron obtenidas utilizando el likelihood ratio test.
El software estadístico fue el STATA (StataCorp 1997 STATA STADISTICAL SOFTWARE: Release 5.0 College Station, TX: Stata Corporation).
RESULTADOS
Cambios histológicos (tabla II)
Inflamación portal y periportal. La inflamación portal constituyó un hallazgo constante en todas las biopsias del estudio. De igual manera, se documentó la presencia de piecemeal necrosis en 46 (97,9%) de las biopsias iniciales (BI) y en 47 (100%) de los especímenes correspondientes a la segunda biopsia (SB). La presencia de folículos o agregados linfoides pudo establecerse en 21 (44,7%) y 26 (55,3%) de los especímenes de las biopsias iniciales y segundas biopsias, respectivamente. Ninguna de estas características histológicas fue significativamente diferente entre ambas biopsias.
Necrosis e inflamación lobulillar. Un total de 46 y 47 pacientes mostraron la presencia de necrosis lobulillar en BI y SB, respectivamente, apreciándose una clara disminución en su intensidad en la SB. Los casos leves y moderados de necrosis lobulillar (NL) se incrementaron de 27 a 39 en la segunda biopsia, mientras que los graves se redujeron de 19 a 8 (p ¾ 0,001). De igual manera, la inflamación lobulillar presente en 38 casos (81%) de la BI disminuyó en un 47%, afectando únicamente a 20 casos en la segunda biopsia (p = 0,03). La presencia de puentes de necrosis también disminuyó en la segunda biopsia, con respecto a la primera, de 9 (19,1%) a 1 (2,1%) (p = 0,008).
Esteatosis. Su presencia fue muy similar en ambas biopsias. Un total de 14 (29,8%) y 16 (34%) de los especímenes de las biopsias inicial y segunda, respectivamente, presentaron este hallazgo.
Fibrosis hepática. En 22 casos no se modificó el estadio, mientras que en los 25 restantes (53%) se pudo objetivar su progresión. El período interbiopsia fue mayor en el grupo que progresó (85 ± 77 meses) que en los que no lo hicieron (41 ± 27 meses) (p = 0,014). Para el momento de la SB, cuatro pacientes habían desarrollado cirrosis (8,5%), 3 de ellos con un estadio 2 en la biopsia inicial y uno un estadio 3, lo que ocurrió en un período de 4,4, 15,8, 4,3 y 6,3 años, respectivamente. Todos estos pacientes tenían edades superiores a 40 años en el momento de practicarse la biopsia hepática inicial.
La figura 1 pone en evidencia los estadios basal y final de los casos que experimentaron progresión de la fibrosis, mientras que en la figura 2 se presenta el porcentaje acumulado de casos en los que se detectó un incremento en el estadio de la fibrosis hepática valorado a 5 años (17 casos; 36,2%), a 10 años, otros 2 casos (40,4%), y a 20 años 6 casos (53,2%). En ninguno de los casos se objetivó una disminución de la fibrosis.
En la tabla III se reflejan las características basales de los pacientes en relación con la progresión de la fibrosis. Se detectó una asociación significativa con el antecedente de haber consumido diariamente 80 g o más de alcohol (p = 0,050), con un lapso interbiopsia superior a 7 años (p = 0,031), y con la adquisición parenteral de la infección, a través de un mecanismo conocido (p = 0,005).
La única variable basal relacionada con la progresión del estadio de la fibrosis hepática en el análisis univariado fue el antecedente del consumo de 80 g o más de alcohol (odds ratio 8,17, IC del 95% 0,92-72,82; p = 0,023).
El antecedente de consumo de cantidades de alcohol >= 80 g/día incrementó independientemente el riesgo de progresión de la fibrosis como mínimo en un 58% con respecto al grupo de abstinentes y consumidores moderados (odds ratio ajustada, 18,2 IC del 95%, 1,58-210,2; p = 0,018) (tabla IV). De igual manera, la transmisión parenteral, atribuida a cirugía mayor, transfusiones o hemodiálisis, incrementó como mínimo en un 39% el riesgo de progresión con respecto al grupo en el que no se pudo identificar la fuente de contagio (odds ratio ajustada, 7,14, IC del 95%, 1,39-33,33; p = 0,018).
DISCUSIÓN
El conocimiento de la historia natural de la hepatitis C es importante a la hora de seleccionar aquellos pacientes que debieran ser tratados. El estudio de biopsias consecutivas realizadas en diferentes intervalos de tiempo ofrece la posibilidad de analizar la progresión de las lesiones e investigar qué factores se relacionan con el empeoramiento histológico de la enfemedad.
En general, la mayoría de los autores coinciden en que, si bien los hallazgos en la hepatitis C crónica son característicos, en absoluto son específicos para este virus. La frecuencia de esteatosis (30%), folículos linfoides (45%) e inflamación lobulillar (81%) hallada en este estudio coincide con la publicada en otras series, en las que la incidencia de esteatosis, de folículos linfoides y de inflamación lobulillar se ubica en un rango del 31-52%, 45-78% y 26-90%, respectivamente19-24.
En nuestro estudio, un 47% de las biopsias no evidenciaron variación en el estadio de la fibrosis, con un lapso medio interbiopsia de 3,5 años, mientras que en el resto de las biopsias, en donde pudo objetivarse una progresión del estadio hubo un intervalo medio significativamente superior (7 años; p = 0,014), poniendo en evidencia el curso lento y progresivo en la hepatopatía crónica por el VHC.
No observamos una asociación significativa entre una mayor actividad necroinflamatoria en la biopsia inicial y una mayor progresión de la fibrosis7. La disminución de la intensidad de la necrosis (p >= 0,003), de los puentes de necrosis (p = 0,008) y del grado de actividad necroinflamatoria (p = 0,02) sugiere que la enfermedad progresa independientemente de la actividad necroinflamatoria. Esto contrasta con los hallazgos de Yano et al4, en los que el grado de actividad constituyó un predictor de evolución a cirrosis. Sin embargo, existe coincidencia en que elementos histológicos, como la esteatosis o la presencia de folículos linfoides, carecen de valor pronóstico. En nuestro estudio no detectamos diferencias significativas interbiopsia en la magnitud de la esteatosis o en la presencia de folículos linfoides.
Es bien conocida la asociación entre consumo de alcohol y progresión de la fibrosis. Diversos autores han demostrado la asociación entre un consumo diario de 30 a 80 gramos de alcohol y un curso acelerado de la enfermedad5,25-29. Según los estudios de Corrao y Alemy-Carreu, esto se debe a la capacidad que tiene el alcohol de incrementar la lesión en una hepatopatía crónica por VHC, dependiendo de la dosis y de la susceptibilidad individual30,31. En nuestro estudio no pudimos registrar a los pacientes que, después de conocer el diagnóstico, disminuyeron su consumo o se hicieron abstinentes, lo que pudo incidir en el ritmo de progresión de la fibrosis. Pese a esto, pudimos detectar una asociación independiente entre el consumo acentuado de alcohol (>= 80 g/d) hasta el momento del diagnóstico y un mayor riesgo de progresión (p = 0,020).
De igual manera, pudimos constatar que la adquisición parenteral del VHC, a través de un mecanismo conocido (transfusiones sanguíneas o cirugía mayor), también incrementa el riesgo de progresión (p = 0,018), lo que podría explicar una mayor frecuencia de enfermedad grave asociada a este tipo de transmisión que con otro tipo de exposiciones32, y probablemente esté en relación con un mayor volumen del inóculo33,34.
La principal limitación de nuestro estudio la constituye el tamaño de la muestra (47 pacientes, 94 biopsias), razón por la que tal vez no detectamos la asociación que pudiera existir entre la edad, el sexo o el grado de actividad necroinflamatoria y la progresión de la fibrosis3,4. Sin embargo, pudimos detectar tendencias a un mayor riesgo de progresión en variables como la edad (>= 40 años) para el momento del diagnóstico histológico y el sexo masculino. Además, la inclusión de un grupo de pacientes diagnosticados hace más de 20 años limitó la disponibilidad de pruebas serológicas para el VHC y su correlación con variables como el genotipo viral y los valores de viremia. Pese a esto, hemos podido disponer de un grupo de estudio constituido por pacientes no tratados, con un seguimiento interbiopsia entre 1 y 20 años, en donde el uso de fármacos como el interferón no pudo interferir en los cambios de la histología hepática.
Nuestro estudio nos permite concluir que en los pacientes con hepatitis C: a) la enfermedad tiene una acentuada tendencia a progresar en el tiempo; b) la progresión de la fibrosis hepática es independiente de la actividad necroinflamatoria y depende de la duración de la enfermedad; c) el antecedente de consumir 80 g o más de alcohol antes del diagnóstico de la infección, incrementa el riesgo de progresión de la fibrosis, y d) la transmisión inaparente de la infección por el VHC podría determinar un curso menos acelerado de la enfermedad.
